一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025布魯氏菌病查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，布魯氏菌?。ê喎Q布病）仍是我國西北、華北及東北牧區(qū)的重點防控傳染病。作為由布魯氏菌引起的人畜共患病，其“易漏診、易慢性化、易累及多系統(tǒng)”的特點，始終是基層醫(yī)療的挑戰(zhàn)。記得去年冬天，我在牧區(qū)義診時遇到一位反復(fù)發(fā)熱3個月的牧民，輾轉(zhuǎn)3家醫(yī)院才確診布病——這類案例讓我深刻意識到，布病的規(guī)范診療與護(hù)理，不僅關(guān)系患者個體康復(fù)，更關(guān)乎牧區(qū)公共衛(wèi)生安全。本次查房以本科室近期收治的1例慢性布病患者為切入點，通過“病例-評估-干預(yù)-教育”的全流程梳理，旨在強(qiáng)化團(tuán)隊對布病護(hù)理要點的掌握，尤其聚焦慢性期多系統(tǒng)受累的觀察與干預(yù)，為同類患者提供更精準(zhǔn)的照護(hù)。02病例介紹病例介紹患者張某，男，48歲，內(nèi)蒙古錫林郭勒盟牧民，主因“間斷發(fā)熱伴腰骶部疼痛6個月，加重1周”于2025年3月15日入院。現(xiàn)病史：6個月前無誘因出現(xiàn)午后低熱（37.5-38.2℃），伴乏力、盜汗，自服“感冒藥”無效；2個月后漸出現(xiàn)腰骶部酸痛，活動后加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“腰椎間盤突出”治療（牽引+止痛藥），癥狀反復(fù)；近1周發(fā)熱升至39℃，伴右膝關(guān)節(jié)腫脹、行走困難，遂轉(zhuǎn)診我院。流行病學(xué)史：常年放牧，近1年曾接觸3只流產(chǎn)病羊（未戴手套處理胎盤）；家中自宰羊只食用，生熟刀具未分開。既往史：體健，無高血壓、糖尿病史；否認(rèn)藥物過敏史。病例介紹體格檢查：T38.9℃，P98次/分，R20次/分，BP120/75mmHg；神清，精神萎靡；腰骶部壓痛（+），右膝關(guān)節(jié)腫脹（皮溫升高，浮髕試驗+）；雙側(cè)睪丸無腫大；心肺腹未見異常。輔助檢查：血常規(guī)：WBC5.2×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞58%（正常40-75），淋巴細(xì)胞35%（正常20-40），Hb110g/L（輕度貧血）；炎癥指標(biāo)：CRP56mg/L（正常＜10），ESR45mm/h（正常0-15）；布病血清學(xué)：虎紅平板試驗（+），試管凝集試驗（SAT）1:320（≥1:160有診斷意義）；病例介紹病原學(xué)：血培養(yǎng)（5天報陽）檢出羊種布魯氏菌；1影像學(xué)：腰椎MRI提示L4-5椎體終板炎，右側(cè)膝關(guān)節(jié)MRI見滑膜增厚、關(guān)節(jié)腔少量積液；2肝腎功能：ALT45U/L（輕度升高），余正常。3診斷：慢性布魯氏菌病（脊柱炎、膝關(guān)節(jié)炎型）。403護(hù)理評估護(hù)理評估面對這位牧民患者，我們從“生物-心理-社會”多維度展開評估，試圖還原他的疾病全貌。健康史與致病因素患者明確的病羊接觸史（處理流產(chǎn)胎盤）、生肉加工習(xí)慣（生熟刀具混用）是關(guān)鍵暴露源；起病隱匿，早期癥狀（低熱、乏力）與感冒重疊，導(dǎo)致首診延誤，這也是牧區(qū)布病常見的“診斷鴻溝”。身體狀況評估發(fā)熱特點：午后高熱（38.9℃），伴畏寒、盜汗，符合布病“波浪熱”（但本例因病程長，熱型不典型）；疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），腰骶部靜息痛3分，活動后7分；右膝關(guān)節(jié)靜息痛2分，活動后6分；疼痛與體位相關(guān)（彎腰、上下樓加重）；活動能力：因關(guān)節(jié)痛，日常生活（如穿衣、如廁）需家人協(xié)助，Barthel指數(shù)評分55分（中度依賴）；營養(yǎng)狀況：近6個月體重下降8kg（BMI19.5），食欲差（每日進(jìn)食約2兩主食），存在潛在營養(yǎng)不良風(fēng)險。3214心理社會評估患者首次住院，對“傳染病”診斷有抵觸（認(rèn)為“只有肺結(jié)核才傳染”），擔(dān)心“治不好”；妻子陪同，但因牧場無人看管焦慮（“羊羔沒人喂，草垛要發(fā)霉”）；經(jīng)濟(jì)壓力大（前期治療已花費2萬，醫(yī)保報銷比例低）。治療相關(guān)評估入院后予多西環(huán)素（0.1gbid）+利福平（0.6gqd）抗病原治療，輔以雙氯芬酸鈉緩釋片（75mgqd）鎮(zhèn)痛。需重點監(jiān)測藥物副作用（多西環(huán)素致胃腸道反應(yīng)、利福平肝毒性）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5項核心護(hù)理診斷，優(yōu)先級按“首優(yōu)-中優(yōu)-次優(yōu)”排列：1體溫過高與布魯氏菌感染致炎癥反應(yīng)有關(guān)（首優(yōu)）：依據(jù)為T38.9℃，伴畏寒、盜汗；2急性疼痛（腰骶部、右膝關(guān)節(jié)）與布魯氏菌性脊柱炎、關(guān)節(jié)炎有關(guān)（首優(yōu)）：依據(jù)為NRS評分活動后7分、6分；3活動無耐力與長期發(fā)熱、疼痛、貧血有關(guān)（中優(yōu)）：依據(jù)為Barthel指數(shù)55分，日常生活需協(xié)助；4焦慮與疾病知識缺乏、經(jīng)濟(jì)壓力及牧場管理擔(dān)憂有關(guān)（中優(yōu)）：依據(jù)為患者反復(fù)詢問“能治好嗎？”“多久能回家？”；5潛在并發(fā)癥：藥物性肝損傷、布魯氏菌性心內(nèi)膜炎/睪丸炎與長期使用利福平、布魯氏菌血行播散有關(guān)（次優(yōu)但需重點監(jiān)測）。605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對每項護(hù)理診斷，我們制定了具體目標(biāo)與個體化措施，強(qiáng)調(diào)“醫(yī)護(hù)-患者-家屬”三方協(xié)作。體溫過高目標(biāo)：3日內(nèi)體溫降至37.5℃以下，7日內(nèi)恢復(fù)正常。措施：動態(tài)監(jiān)測：每4小時測體溫（高熱時每2小時），記錄熱型及伴隨癥狀（如出汗量、有無寒戰(zhàn)）；物理降溫：體溫＞38.5℃時，予溫水擦?。ū荛_腹部、心前區(qū)），冰袋置于腋窩、腹股溝（每次不超過30分鐘，防凍傷）；藥物輔助：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚（避免與利福平聯(lián)用增加肝損風(fēng)險），服藥后30分鐘復(fù)測體溫并觀察出汗情況（及時更換衣物，防受涼）；補(bǔ)液支持：鼓勵每日飲水1500-2000ml（淡鹽水或口服補(bǔ)液鹽），記錄24小時出入量（尿量＜1500ml及時報告醫(yī)生）。急性疼痛目標(biāo)：1周內(nèi)NRS評分降至靜息痛≤2分，活動后≤4分。措施：非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取仰臥位（腰部墊軟枕）、膝關(guān)節(jié)下墊小枕（減輕關(guān)節(jié)壓力）；教其深呼吸放松法（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒，重復(fù)10次/組，3組/日）；藥物管理：雙氯芬酸鈉餐后30分鐘服用（防胃腸道刺激），觀察用藥后1小時疼痛緩解情況（記錄“起效時間”）；若效果不佳，及時聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整方案（避免自行加量）；康復(fù)介入：聯(lián)合康復(fù)科制定“低強(qiáng)度運動計劃”（如直腿抬高訓(xùn)練5次/組，2組/日，逐步增加），避免關(guān)節(jié)僵硬?；顒訜o耐力目標(biāo)：2周內(nèi)Barthel指數(shù)提升至80分（輕度依賴），可獨立完成穿衣、如廁。措施：能量管理：指導(dǎo)“分段活動”（如洗漱分3次完成，中間坐臥休息）；將常用物品（水杯、遙控器）置于床旁易取處；營養(yǎng)支持：與營養(yǎng)師協(xié)作制定高蛋白飲食（每日60-80g，如瘦肉、雞蛋、酸奶），少食多餐（5-6餐/日）；監(jiān)測體重（每周1次）及血紅蛋白（每2周復(fù)查）；漸進(jìn)式鍛煉：體溫正常后，從床邊坐立（5分鐘/次，2次/日）逐步過渡到室內(nèi)行走（10米/次，3次/日），以不感疲勞為度。焦慮目標(biāo)：1周內(nèi)焦慮自評量表（SAS）評分從58分（中度焦慮）降至50分以下（輕度）。措施：認(rèn)知干預(yù)：用通俗語言講解布病“可治性”（規(guī)范治療2-3個療程，治愈率＞90%），展示同類患者康復(fù)案例（經(jīng)患者同意）；家庭支持：與患者妻子溝通，建議“每日視頻查看牧場”（委托鄰居臨時照看），減輕其“被遺棄感”；社會資源鏈接：聯(lián)系當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門，協(xié)助辦理“特殊病種”報銷（提高比例至70%）；聯(lián)系畜牧站，指導(dǎo)其家庭“病羊無害化處理”（減少后續(xù)感染風(fēng)險）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理布病的“狡猾”在于其可累及全身多系統(tǒng)，慢性期更易出現(xiàn)隱性并發(fā)癥，需“眼觀六路，耳聽八方”。藥物性肝損傷（最常見）觀察要點：每日詢問有無納差、惡心、尿黃；每3日復(fù)查ALT（目標(biāo)控制在＜80U/L）；護(hù)理措施：指導(dǎo)餐后服用利福平（減輕胃腸道刺激），避免同時食用西柚（影響藥物代謝）；若ALT＞2倍正常值，遵醫(yī)囑加用護(hù)肝片（水飛薊賓），并告知患者“這是保護(hù)性用藥，不必緊張”。布魯氏菌性脊柱炎進(jìn)展觀察要點：監(jiān)測腰痛是否加重（如夜間痛醒）、有無下肢麻木/無力（警惕神經(jīng)壓迫）；復(fù)查腰椎MRI（治療后4周）對比炎癥吸收情況；護(hù)理措施：指導(dǎo)佩戴腰圍（站立時使用，臥床時取下），避免突然扭腰；翻身時協(xié)助“軸式翻身”（保持脊柱平直）。心內(nèi)膜炎/睪丸炎（少見但兇險）觀察要點：每日聽診心臟（有無新出現(xiàn)雜音），監(jiān)測C反應(yīng)蛋白（持續(xù)升高需警惕）；詢問有無睪丸腫脹、疼痛（男性患者重點）；護(hù)理措施：若懷疑心內(nèi)膜炎，配合醫(yī)生完成血培養(yǎng)（高熱時2小時內(nèi)抽3套）及心臟超聲；若出現(xiàn)睪丸炎，予陰囊托帶抬高（減輕腫脹），局部冷敷（每次15分鐘）。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)榛颊咧贫恕叭壗逃媱潯保ㄗo(hù)士-醫(yī)生-家屬），確保知識“聽得懂、記得住、做得到”。疾病知識通俗講解：“布病是羊身上的細(xì)菌傳給人的，就像‘羊感冒’傳染給人，但我們用兩種藥聯(lián)合打‘細(xì)菌仗’，堅持吃夠6周，基本能消滅它們?！睆?qiáng)調(diào)慢性化風(fēng)險：“如果中途停藥，細(xì)菌可能‘藏’在關(guān)節(jié)里，以后反復(fù)疼，所以一定要按時吃藥！”預(yù)防措施個人防護(hù)：“處理羊的時候戴橡膠手套、口罩，千萬別用手直接碰流產(chǎn)的胎盤；殺羊后用肥皂洗手2分鐘，生肉和熟肉用不同的刀和砧板?！毙笕汗芾恚骸奥?lián)系獸醫(yī)給羊打疫苗，發(fā)現(xiàn)病羊及時隔離，死羊要深埋（2米以下），別舍不得?！庇盟幹笇?dǎo)重點強(qiáng)調(diào)：“多西環(huán)素要飯后吃，別和牛奶一起喝（影響吸收）；利福平會把尿染成紅色，這是正常的，別害怕?！备弊饔帽O(jiān)測：“如果出現(xiàn)惡心、不想吃飯，或者尿變黃，立刻給我打電話（留護(hù)士站電話）。”復(fù)診計劃明確時間：“治療后2周復(fù)查肝功能、血常規(guī)，4周復(fù)查腰椎MRI和布病抗體（SAT）；3個月后來門診，我們評估是否需要第二療程。”08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時，看著患者體溫已降至36.8℃，腰骶部疼痛評分降到2分（能自己下床走幾步），我想起他入院時那句“大夫，我還能回牧場嗎？”——現(xiàn)在他眼里又有了光。