癲癇發(fā)作期護(hù)理查房演講人癲癇發(fā)作期護(hù)理查房01前言02癲癇是神經(jīng)內(nèi)科最常見的慢性腦部疾病之一，以腦神經(jīng)元異常放電引起的反復(fù)癇性發(fā)作為特征。數(shù)據(jù)顯示，我國癲癇患病率約為7‰，估算患者總數(shù)超千萬。發(fā)作期作為癲癇病程中最緊急、風(fēng)險(xiǎn)最高的階段，常伴隨意識喪失、肢體抽搐、呼吸抑制等癥狀，若護(hù)理不當(dāng)，可能導(dǎo)致舌咬傷、窒息、跌倒骨折甚至猝死等嚴(yán)重后果。護(hù)理查房作為臨床護(hù)理工作的核心環(huán)節(jié)，是通過多學(xué)科協(xié)作、病例討論、經(jīng)驗(yàn)分享提升護(hù)理質(zhì)量的重要手段。針對癲癇發(fā)作期的護(hù)理查房，不僅能系統(tǒng)梳理患者的病情演變規(guī)律，更能從“預(yù)防-處理-康復(fù)”全鏈條優(yōu)化護(hù)理方案，為患者提供更安全、更精準(zhǔn)的照護(hù)。今天，我們以本科室近期收治的一例癲癇持續(xù)狀態(tài)患者為切入點(diǎn)，展開本次護(hù)理查房，希望通過深度剖析，為臨床癲癇發(fā)作期護(hù)理提供可復(fù)制的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。前言病例介紹03患者張某，男，38歲，因”突發(fā)意識喪失伴四肢抽搐2小時(shí)”急診入院。家屬代訴：患者既往有癲癇病史5年，近3個(gè)月因工作壓力大自行減?？拱d癇藥物（具體藥物不詳）。入院前2小時(shí)，患者在家中無明顯誘因突然跌倒，呼之不應(yīng)，雙眼上翻，口吐白沫，四肢強(qiáng)直陣攣，持續(xù)約5分鐘后稍緩解，但間隔10分鐘再次發(fā)作，癥狀較前加重，出現(xiàn)口唇發(fā)紺，急診120送醫(yī)。入院時(shí)查體：體溫37.8℃，心率125次/分，呼吸28次/分，血壓150/95mmHg；意識模糊，躁動不安，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍；口腔可見血性分泌物，四肢肌張力增高，病理征陽性。急診查血常規(guī)示白細(xì)胞12.3×10?/L，C反應(yīng)蛋白升高；頭顱CT未見明顯出血及占位；腦電圖提示全導(dǎo)彌漫性棘慢波發(fā)放。入院診斷：癲癇持續(xù)狀態(tài)（全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)）、癥狀性癲癇（病因待查）。病例介紹目前治療：立即予地西泮10mg靜脈推注終止發(fā)作，并予苯巴比妥鈉肌肉注射維持；甘露醇125ml靜脈滴注減輕腦水腫；奧美拉唑保護(hù)胃黏膜；完善血藥濃度監(jiān)測、頭顱MRI等檢查明確病因?；颊呒覍俜从常夯颊咂綍r(shí)性格內(nèi)向，因長期服藥、工作受限產(chǎn)生自卑心理，近期因崗位調(diào)整壓力大，自行停藥未告知家人。目前家屬情緒焦慮，反復(fù)詢問”會不會留后遺癥？““以后還能正常工作嗎？”病例介紹護(hù)理評估04健康史評估通過與患者家屬詳細(xì)溝通，梳理出以下關(guān)鍵信息：1.癲癇類型：既往發(fā)作以全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作為主，每年發(fā)作2-3次，規(guī)律服用抗癲癇藥物（具體藥物劑量不詳）時(shí)可控制。2.誘因分析：近期存在多重誘因——①自行減停藥物（核心誘因）；②連續(xù)2周熬夜加班（睡眠剝奪）；③發(fā)作前1天飲酒約200ml（酒精可能降低抗癲癇藥物療效）。3.診療經(jīng)過：既往未系統(tǒng)進(jìn)行過腦電圖長程監(jiān)測，未明確癲癇病灶定位，病因?qū)W檢查僅做過頭顱CT（未見異常），可能存在隱匿性腦結(jié)構(gòu)異?；蜻z傳性因素。1.發(fā)作期表現(xiàn)：本次發(fā)作呈現(xiàn)”單次發(fā)作＞5分鐘→短暫緩解→再次發(fā)作”的典型癲癇持續(xù)狀態(tài)特征，伴隨呼吸頻率增快、口唇發(fā)紺（提示缺氧），口腔血性分泌物（考慮舌咬傷）。2.發(fā)作后狀態(tài)：目前意識未完全恢復(fù)（嗜睡→模糊），生命體征仍不穩(wěn)定（心率、血壓偏高），雙側(cè)巴氏征陽性（提示腦功能損傷），需警惕腦水腫進(jìn)展。3.潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：躁動不安可能導(dǎo)致墜床；口腔分泌物增多可能引發(fā)誤吸；高熱（37.8℃）可能加重腦代謝負(fù)擔(dān)。身體狀況評估心理社會評估1.患者層面：病前因癲癇影響職業(yè)發(fā)展（原崗位要求高空作業(yè)，被調(diào)至后勤），產(chǎn)生”自己是家庭負(fù)擔(dān)”的負(fù)性認(rèn)知，減藥行為本質(zhì)是對疾病的逃避心理。2.家屬層面：配偶為全職主婦，育有10歲女兒，經(jīng)濟(jì)壓力主要依賴患者收入；家屬對癲癇認(rèn)知停留在”抽風(fēng)”“治不好”階段，缺乏發(fā)作期急救知識，存在”按住患者不讓動”的錯(cuò)誤急救行為（可能導(dǎo)致骨折）。3.社會支持：患者未加入癲癇患者互助組織，社區(qū)未提供慢性病管理隨訪服務(wù)，社會支持系統(tǒng)薄弱。護(hù)理診斷05010203依據(jù)：患者發(fā)作時(shí)曾跌倒，口腔可見血性分泌物（舌咬傷）；目前意識模糊、躁動，存在墜床風(fēng)險(xiǎn)。（一）有受傷的危險(xiǎn)：與癲癇發(fā)作時(shí)意識喪失、抽搐導(dǎo)致跌倒、舌咬傷、墜床有關(guān)依據(jù)：發(fā)作時(shí)口吐白沫，入院時(shí)口腔有血性分泌物；呼吸頻率28次/分（正常12-20次/分），聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯濕啰音。（二）清理呼吸道無效：與發(fā)作時(shí)喉肌痙攣、口腔分泌物增多、意識障礙導(dǎo)致咳嗽反射減弱有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于上述評估，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，整理出以下6項(xiàng)主要護(hù)理診斷：護(hù)理診斷依據(jù)：癲癇持續(xù)狀態(tài)可導(dǎo)致腦缺氧、代謝性酸中毒，誘發(fā)腦水腫；持續(xù)抽搐致呼吸肌痙攣可能引發(fā)呼吸衰竭；大量出汗、嘔吐可能導(dǎo)致電解質(zhì)失衡（需監(jiān)測血鈉、血鉀）。（四）知識缺乏（特定的）：缺乏癲癇規(guī)范治療、誘因規(guī)避及發(fā)作期急救知識依據(jù)：患者自行減停藥物；家屬存在”按壓肢體”的錯(cuò)誤急救行為；對藥物副作用、血藥濃度監(jiān)測意義不了解。潛在并發(fā)癥：腦水腫、呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：家屬反復(fù)詢問預(yù)后，患者清醒時(shí)曾說”活著拖累家人”；睡眠質(zhì)量差（夜間易驚醒）。依據(jù)：入院體溫37.8℃（正常36-37℃），無感染證據(jù)（胸部X線未見異常）。（六）體溫過高：與癲癇持續(xù)狀態(tài)導(dǎo)致代謝率增高、肌肉強(qiáng)直收縮產(chǎn)熱增加有關(guān)焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)與措施06有受傷的危險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間不發(fā)生跌倒、舌咬傷、墜床等意外傷害。措施：1.環(huán)境安全：將患者安置于單人病房，移除床旁桌角、暖水瓶等硬物；加用雙側(cè)可調(diào)節(jié)床檔（高度超過患者膝關(guān)節(jié)），床尾系約束帶（松緊以容納2指為宜）；地面鋪設(shè)防滑地墊。2.發(fā)作時(shí)保護(hù)：①立即取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，防止分泌物誤吸；②用裹有紗布的壓舌板（或?qū)Ｓ醚缐|）置于上下臼齒間（避免強(qiáng)行撬開口唇，防止牙齒脫落）；③不可強(qiáng)行按壓肢體（可輕扶關(guān)節(jié)，減少抽搐幅度），避免骨折或脫臼；④記錄發(fā)作起始時(shí)間、部位、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀（如瞳孔變化、大小便失禁）。3.發(fā)作后觀察：待抽搐停止、肌肉松弛后，檢查有無舌咬傷、皮膚擦傷；躁動者遵醫(yī)囑予小劑量地西泮鎮(zhèn)靜（避免過量抑制呼吸）；告知家屬24小時(shí)留陪，禁止單獨(dú)如廁。清理呼吸道無效目標(biāo)：保持呼吸道通暢，動脈血氧飽和度（SpO?）維持在95%以上。措施：1.體位管理：持續(xù)側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，下頜稍向前托（開放氣道）。2.分泌物處理：備吸引器于床旁，若口腔分泌物多，及時(shí)用吸痰管輕柔吸引（負(fù)壓≤200mmHg，每次吸引時(shí)間＜15秒）；觀察痰液顏色、量，若為血性需警惕上消化道出血（癲癇持續(xù)狀態(tài)易并發(fā)應(yīng)激性潰瘍）。3.氧療支持：予鼻導(dǎo)管吸氧2-4L/min，監(jiān)測SpO?，若＜95%或出現(xiàn)呼吸節(jié)律異常（如呼吸暫停、嘆息樣呼吸），立即報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)準(zhǔn)備氣管插管。目標(biāo)：早期識別并發(fā)癥，發(fā)生率≤5%。措施：1.腦水腫觀察：每小時(shí)監(jiān)測意識（GCS評分）、瞳孔（大小、對光反射）、生命體征；若出現(xiàn)頭痛加劇、嘔吐（噴射性）、意識障礙加重（GCS評分下降）、雙側(cè)瞳孔不等大（一側(cè)＞5mm），提示腦水腫加重，立即遵醫(yī)囑加快甘露醇滴速（30分鐘內(nèi)滴完）。2.呼吸衰竭觀察：每2小時(shí)聽診雙肺呼吸音，監(jiān)測動脈血?dú)夥治觯ㄖ攸c(diǎn)關(guān)注PaO?、PaCO?）；若呼吸頻率＜8次/分或＞35次/分、PaO?＜60mmHg、PaCO?＞50mmHg，提示呼吸衰竭，配合醫(yī)生行機(jī)械通氣。3.電解質(zhì)監(jiān)測：每日復(fù)查血電解質(zhì)（尤其血鉀、血鈉），觀察有無乏力、腹脹（低鉀）、意識淡漠（低鈉）；鼓勵(lì)清醒患者少量多次飲用淡鹽水（每次50ml），靜脈補(bǔ)鉀需見尿補(bǔ)鉀（尿量＞400ml/d）。潛在并發(fā)癥：腦水腫、呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂知識缺乏（特定的）目標(biāo)：患者及家屬1周內(nèi)掌握規(guī)范用藥、誘因規(guī)避及發(fā)作期急救知識。措施：1.用藥指導(dǎo)：①用”藥物日歷卡”標(biāo)注服藥時(shí)間（如”早7點(diǎn)、晚7點(diǎn)”），強(qiáng)調(diào)”漏服1次需盡快補(bǔ)服，不可下次加倍”；②解釋血藥濃度監(jiān)測意義（藥物劑量需個(gè)體化調(diào)整），告知”出現(xiàn)皮疹、牙齦增生需立即就診”（提示藥物副作用）；③強(qiáng)調(diào)”減藥/停藥需經(jīng)醫(yī)生評估，至少規(guī)律服藥2-3年無發(fā)作，逐漸減量（3-6個(gè)月）“。2.誘因規(guī)避：制作”癲癇誘因清單”（睡眠不足、飲酒、情緒激動、閃光刺激等），指導(dǎo)患者記錄”發(fā)作日記”（記錄發(fā)作時(shí)間、前1日活動、飲食等），幫助識別個(gè)人特異性誘因。3.急救培訓(xùn)：用模擬人演示發(fā)作期正確操作——“移開周圍危險(xiǎn)物→側(cè)臥位→放置牙墊→記錄時(shí)間→5分鐘未緩解打120”，糾正”按壓肢體”“往嘴里塞筷子”等錯(cuò)誤行為。目標(biāo)：患者及家屬焦慮評分（GAD-7）1周內(nèi)下降≥3分。措施：1.情感支持：每日與患者溝通10-15分鐘，傾聽其對疾病的擔(dān)憂（如”怕女兒嫌棄我”），用”我理解您現(xiàn)在很擔(dān)心”等共情語句回應(yīng)；對家屬說”您已經(jīng)做得很好了，現(xiàn)在我們一起幫助他”，緩解其自責(zé)情緒。2.預(yù)后教育：用通俗易懂的語言解釋”癲癇持續(xù)狀態(tài)若及時(shí)控制，多數(shù)患者可恢復(fù)至發(fā)作前狀態(tài)”，結(jié)合本科室成功案例（如”去年有位類似患者，規(guī)范治療后已正常工作”）增強(qiáng)信心。3.社會支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，評估家庭經(jīng)濟(jì)需求（如申請慢性病補(bǔ)助）；推薦”癲癇關(guān)愛之家”公眾號，鼓勵(lì)加入線上病友群（需審核群內(nèi)信息真實(shí)性，避免誤導(dǎo)）。焦慮體溫過高目標(biāo)：3日內(nèi)體溫降至37.3℃以下。措施：1.物理降溫：用溫水擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管處（避開胸前區(qū)、腹部）；頭部置冰袋（包裹毛巾防凍傷），每30分鐘更換位置；體溫＞38.5℃時(shí)予冰鹽水200ml保留灌腸（注意保暖）。2.補(bǔ)液支持：遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充生理鹽水1000ml/d（維持水電解質(zhì)平衡），鼓勵(lì)清醒患者少量多次飲水（每次100ml，每小時(shí)1次）。3.病因排查：動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、降鈣素原，排除感染（如吸入性肺炎）；若體溫持續(xù)不退，報(bào)告醫(yī)生調(diào)整治療方案。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理癲癇發(fā)作期是并發(fā)癥的”高危窗口”，需重點(diǎn)關(guān)注以下4類并發(fā)癥，做到”早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”：觀察要點(diǎn)：意識障礙進(jìn)行性加重（如從嗜睡到淺昏迷）、頭痛（患者清醒時(shí)會抱頭呻吟）、嘔吐（與進(jìn)食無關(guān)的噴射性嘔吐）、血壓升高（收縮壓＞160mmHg）、心率減慢（＜60次/分）、雙側(cè)瞳孔不等大（一側(cè)散大＞5mm）。護(hù)理：立即抬高床頭15-30（促進(jìn)靜脈回流）；保持環(huán)境安靜（減少刺激）；遵醫(yī)囑快速靜滴甘露醇（20%甘露醇125ml，30分鐘內(nèi)滴完）；限制每日入量（＜2000ml），避免加重腦水腫。腦水腫觀察要點(diǎn)：呼吸頻率＜8次/分（抑制期）或＞35次/分（代償期）、呼吸節(jié)律不齊（如潮式呼吸、間停呼吸）、SpO?持續(xù)＜90%、口唇/甲床發(fā)紺加重、血?dú)夥治鍪綪aO?＜60mmHg或PaCO?＞50mmHg。護(hù)理：立即加大氧流量至6-8L/min（面罩吸氧）；配合醫(yī)生行氣管插管（備齊喉鏡、氣管導(dǎo)管、簡易呼吸器）；機(jī)械通氣患者需監(jiān)測氣道壓力（正常15-20cmH?O），及時(shí)吸痰保持氣道通暢。呼吸衰竭觀察要點(diǎn)：發(fā)作后口腔有血性分泌物、唾液中帶血；患者出現(xiàn)吸氣性呼吸困難（三凹征：胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）、喉鳴音（提示喉頭水腫）。護(hù)理：輕度舌咬傷用生理鹽水棉球清潔口腔，涂抹碘甘油；出血較多時(shí)用無菌紗布壓迫止血（5-10分鐘）；窒息者立即取頭低腳高位，用手指清除口腔異物（如脫落的義齒），必要時(shí)行環(huán)甲膜穿刺（備穿刺包）。舌咬傷與窒息觀察要點(diǎn)：患者訴全身乏力（從下肢開始）、腹脹（腸鳴音減弱）、心電圖示T波低平或倒置、血鉀＜3.5mmol/L。護(hù)理：鼓勵(lì)進(jìn)食含鉀食物（香蕉、橙子、菠菜）；靜脈補(bǔ)鉀需稀釋（濃度＜0.3%），滴速＜60滴/分（避免心臟毒性）；禁止靜脈推注氯化鉀；補(bǔ)鉀后2小時(shí)復(fù)查血鉀，直至正常。電解質(zhì)紊亂（以低鉀血癥為例）健康教育08健康教育是癲癇管理的”最后一公里”，需貫穿住院全程，重點(diǎn)關(guān)注以下內(nèi)容：健康教育用”比喻法”解釋癲癇——“大腦就像一臺電腦，癲癇發(fā)作是腦電信號‘短路’，規(guī)范治療能減少‘短路’次數(shù)”。強(qiáng)調(diào)癲癇是可控制的慢性?。?0%患者通過藥物可控制發(fā)作），消除”癲癇=弱智”“治不好”的誤區(qū)。疾病知識教育制作”用藥提醒卡”，注明藥物名稱（如”丙戊酸鈉”）、劑量（“0.5gbid”）、常見副作用（“惡心、脫發(fā)”）及應(yīng)對方法（“飯后服用減輕惡心”）。強(qiáng)調(diào)”藥物需終身攜帶（外出時(shí)）““漏服處理（＜2小時(shí)補(bǔ)服，＞2小時(shí)按原時(shí)間服用）”。用藥指導(dǎo)誘因規(guī)避指導(dǎo)結(jié)合患者具體情況制定”個(gè)人誘因清單”：①睡眠管理：保證每日7-8小時(shí)睡眠，避免熬夜（設(shè)置手機(jī)鬧鐘提醒23點(diǎn)前入睡）；②飲食管理：忌飲酒、咖啡、濃茶，避免過飽（胃擴(kuò)張可能誘發(fā)發(fā)作）；③情緒管理：學(xué)習(xí)放松技巧（如深呼吸、正念冥想），工作壓力大時(shí)及時(shí)與家人/醫(yī)生溝通。通過情景模擬（家屬扮演患者，護(hù)士指導(dǎo)操作）強(qiáng)化記憶：①第一步：移開周圍硬物（如椅子、熱水杯）；②第二步：將患者緩慢放倒（避免頭部撞擊），取側(cè)臥位；③第三步：用軟物（如折疊的毛巾）墊在頭下，不可強(qiáng)行按壓肢體；④第四步：記錄發(fā)作開始時(shí)間，若＞5分鐘未緩解，立即撥打120；⑤第五步：發(fā)作后不要立即喂水喂