皮膚軟組織感染臨床管理指南皮膚軟組織感染（SSTI）是臨床各科最常見的感染性疾病之一，涵蓋從表淺毛囊炎到危及生命的壞死性筋膜炎等多種臨床表型。其發(fā)病率高、病原體復(fù)雜，若管理不當(dāng)可進(jìn)展為膿毒癥、多器官功能障礙甚至死亡。本文結(jié)合最新臨床證據(jù)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從感染分類、診斷評估到分層治療、特殊人群管理，梳理實(shí)用的臨床管理策略，為醫(yī)師提供決策參考。一、感染分類與臨床診斷SSTI的臨床表型差異顯著，需根據(jù)感染深度、全身癥狀及基礎(chǔ)疾病分層診斷，以指導(dǎo)后續(xù)治療強(qiáng)度。（一）感染類型與臨床特征1.表淺感染毛囊炎：毛囊受累，表現(xiàn)為毛囊性丘疹、膿皰，疼痛輕微。癤/癰：毛囊及周圍組織化膿性炎癥，癤為單發(fā)、紅腫熱痛明顯（中心可形成膿栓）；癰為多毛囊融合感染，范圍更廣、疼痛劇烈，易伴發(fā)熱。2.深部軟組織感染蜂窩織炎：皮下/筋膜下疏松結(jié)締組織彌漫性炎癥，邊界不清的紅腫、皮溫升高、壓痛，可伴發(fā)熱。膿腫：局部膿液積聚形成腔隙，觸之有波動感，超聲/CT可輔助定位。壞死性筋膜炎：進(jìn)展迅猛的重癥感染，早期僅表現(xiàn)為紅腫疼痛，隨后出現(xiàn)皮膚瘀斑、水皰、壞死，伴高熱、低血壓等全身中毒癥狀，需緊急手術(shù)干預(yù)。（二）診斷評估流程1.臨床評估詳細(xì)詢問病史（外傷史、基礎(chǔ)疾病、抗菌藥物使用史），重點(diǎn)查體感染部位的范圍、皮溫、壓痛、波動感及全身癥狀（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、意識狀態(tài)等）。需警惕“隱匿性重癥”：老年人、糖尿病患者感染癥狀可能不典型，需結(jié)合炎癥指標(biāo)判斷。2.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高提示細(xì)菌感染；血小板減少、貧血需警惕膿毒癥或特殊病原體（如鏈球菌中毒休克綜合征）。炎癥指標(biāo)：CRP、PCT可反映感染嚴(yán)重程度，指導(dǎo)抗菌藥物療程調(diào)整（如PCT降至0.5ng/ml以下可考慮停藥）。病原學(xué)檢查：膿腫、壞死組織或血液標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，復(fù)雜性SSTI或治療無效者建議盡早送檢（明確是否為MRSA、鏈球菌等）。3.影像學(xué)檢查超聲：快速判斷膿腫有無及范圍，指導(dǎo)切開引流。CT/MRI：對深部感染（如壞死性筋膜炎、肌肉感染）的診斷及范圍評估更具優(yōu)勢，尤其在臨床體征不典型時(shí)明確感染深度。二、分層治療策略根據(jù)感染類型、嚴(yán)重程度及病原體特點(diǎn)，采取“局部處理-抗菌藥物-手術(shù)干預(yù)”的階梯治療方案。（一）一般處理局部護(hù)理：表淺感染可予熱敷（急性期忌熱敷，蜂窩織炎早期可冷敷減輕腫脹）、硫酸鎂濕敷；保持感染部位清潔，避免擠壓（尤其是面部“危險(xiǎn)三角區(qū)”）。支持治療：臥床休息、抬高患肢減輕腫脹；補(bǔ)充水分及營養(yǎng)，高熱者予物理降溫或退熱藥物。（二）抗菌藥物選擇需結(jié)合感染類型、當(dāng)?shù)啬退幾V（如MRSA流行率）及患者基礎(chǔ)疾病，精準(zhǔn)選擇抗菌藥物。1.非復(fù)雜性SSTI表淺感染（癤、癰）：多數(shù)由金葡菌（含MRSA）或鏈球菌引起。輕癥者外用莫匹羅星/夫西地酸乳膏；范圍較大或伴全身癥狀者，口服首選β-內(nèi)酰胺類（頭孢氨芐、阿莫西林-克拉維酸）；若MRSA流行或有感染風(fēng)險(xiǎn)（如近期抗菌藥物使用史），可選利奈唑胺、克林霉素或復(fù)方磺胺甲惡唑。局限性蜂窩織炎：無膿腫時(shí)治療同表淺感染；伴膿腫需切開引流，抗菌藥物參考上述方案。2.復(fù)雜性SSTI廣泛蜂窩織炎、膿腫（需手術(shù)）或伴全身癥狀：初始經(jīng)驗(yàn)性治療需覆蓋MRSA及革蘭陰性菌（如糖尿病足感染可能合并腸桿菌科細(xì)菌）。靜脈用藥可選萬古霉素（或去甲萬古霉素）聯(lián)合哌拉西林-他唑巴坦，或利奈唑胺聯(lián)合頭孢哌酮-舒巴坦；待病原學(xué)結(jié)果回報(bào)后，根據(jù)藥敏調(diào)整為窄譜藥物。壞死性筋膜炎：需急診手術(shù)清創(chuàng)，抗菌藥物應(yīng)覆蓋厭氧菌、鏈球菌及MRSA，推薦大劑量青霉素（抗鏈球菌）+甲硝唑（抗厭氧菌）+萬古霉素（抗MRSA），并加用克林霉素（抑制毒素合成）。3.療程表淺感染通常7~10天；復(fù)雜性感染或伴菌血癥者，需待癥狀體征消失、炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常后，再鞏固治療3~5天，總療程一般14~21天（特殊情況如骨髓炎需延長）。（三）手術(shù)干預(yù)切開引流：膿腫有波動感或超聲證實(shí)有膿液時(shí)，盡早切開、徹底排膿，術(shù)后定期換藥。清創(chuàng)術(shù)：壞死性筋膜炎、氣性壞疽等進(jìn)展迅速的感染，需急診行廣泛清創(chuàng)（清除壞死組織，必要時(shí)多次清創(chuàng)）；糖尿病足感染伴壞死組織或骨髓炎時(shí)，需外科評估后行清創(chuàng)或截趾術(shù)。三、特殊人群管理不同人群的SSTI特點(diǎn)及管理重點(diǎn)差異顯著，需個(gè)體化調(diào)整治療方案。（一）兒童兒童SSTI以膿皰瘡、蜂窩織炎多見，病原體多為金葡菌或鏈球菌。治療注意：外用藥物優(yōu)先選擇刺激性小的制劑（如莫匹羅星）；口服抗菌藥物根據(jù)體重調(diào)整劑量，避免喹諾酮類（影響骨骼發(fā)育）；新生兒/嬰幼兒感染進(jìn)展快，需密切監(jiān)測生命體征，必要時(shí)住院治療。（二）老年人老年人常合并糖尿病、血管疾病，感染易遷延或加重：評估感染嚴(yán)重程度時(shí)，需關(guān)注意識狀態(tài)、血壓等，警惕隱匿性膿毒癥；抗菌藥物選擇需考慮肝腎功能，避免腎毒性藥物（如萬古霉素需監(jiān)測血藥濃度）；基礎(chǔ)疾病管理（如控制血糖、改善下肢循環(huán)）與抗感染治療同等重要。（三）免疫抑制人群（如糖尿病、HIV感染、長期使用激素/免疫抑制劑者）：病原體更復(fù)雜，可能合并真菌（如念珠菌）、非典型細(xì)菌感染；盡早行病原學(xué)檢查，經(jīng)驗(yàn)性治療需覆蓋更多病原體（如加用氟康唑抗真菌）；感染控制后，需評估免疫抑制劑的使用，必要時(shí)調(diào)整劑量以平衡感染與基礎(chǔ)疾病控制。四、預(yù)防與隨訪（一）預(yù)防措施傷口管理：外傷后及時(shí)清潔、消毒傷口，必要時(shí)包扎；糖尿病患者每日檢查足部，保持皮膚濕潤（預(yù)防皸裂）?；A(chǔ)疾病控制：糖尿病患者嚴(yán)格控糖，HIV患者規(guī)律抗病毒治療，免疫抑制者在醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整免疫抑制劑劑量。個(gè)人衛(wèi)生：勤洗手，保持皮膚清潔；高危人群（如反復(fù)皮膚感染）可定期用莫匹羅星鼻腔涂抹（減少金葡菌定植）。（二）隨訪要點(diǎn)治療后2~3天復(fù)診，觀察紅腫范圍、疼痛程度、體溫變化，評估治療效果；復(fù)雜性感染或合并菌血癥者，復(fù)查血常規(guī)、CRP等炎癥指標(biāo)，直至恢復(fù)正常；手術(shù)患者定期換藥，觀察傷口愈合情況，指導(dǎo)功能鍛煉（如肢體感染