基層醫(yī)院慢性病管理流程手冊(cè)基層醫(yī)院作為慢性病管理的“健康守門人”，肩負(fù)著高血壓、糖尿病、慢阻肺等慢性疾病長(zhǎng)期管理的核心職責(zé)。高效規(guī)范的管理流程不僅能延緩病情進(jìn)展、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，更能提升居民健康素養(yǎng)與生活質(zhì)量。本手冊(cè)結(jié)合基層醫(yī)療實(shí)踐特點(diǎn)，梳理慢性病管理全流程要點(diǎn)，為臨床工作者提供可操作的實(shí)踐框架。一、慢性病管理核心流程（一）人群篩查與初步評(píng)估基層醫(yī)院需依托家庭醫(yī)生簽約、健康體檢、門診接診等場(chǎng)景，建立慢性病高危人群與患者的篩查機(jī)制：篩查對(duì)象：≥35歲首診患者（優(yōu)先篩查高血壓、糖尿病）、有慢性病家族史/不良生活方式者（如吸煙、酗酒）、體檢異常指標(biāo)人群（如血脂異常、空腹血糖偏高）。篩查工具：采用標(biāo)準(zhǔn)化問卷（如《心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表》《糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問卷》）結(jié)合快速檢測(cè)（指尖血糖、血壓測(cè)量），10分鐘內(nèi)完成初步評(píng)估。結(jié)果判定：參照《中國(guó)高血壓防治指南》《中國(guó)2型糖尿病防治指南》等標(biāo)準(zhǔn)，明確“確診患者”“高危人群”“普通人群”分類，填寫《慢性病篩查登記表》。（二）健康檔案動(dòng)態(tài)管理為每位慢性病患者建立“一人一檔”，檔案內(nèi)容包含基礎(chǔ)信息、診療記錄、隨訪計(jì)劃、健康指導(dǎo)等，實(shí)現(xiàn)“電子+紙質(zhì)”雙軌管理：建檔流程：信息采集：門診/隨訪時(shí)同步收集患者病史、用藥史、過敏史，完善家族史、生活方式（吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、飲食）等信息。檔案更新：每次隨訪、診療后48小時(shí)內(nèi)更新檔案，重點(diǎn)標(biāo)注血壓/血糖等核心指標(biāo)變化、用藥調(diào)整、并發(fā)癥進(jìn)展。檔案應(yīng)用：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可通過電子檔案快速調(diào)取患者信息，為隨訪、轉(zhuǎn)診提供依據(jù)；患者可通過健康A(chǔ)PP查看檔案摘要，增強(qiáng)自我管理意識(shí)。（三）分層隨訪與個(gè)性化干預(yù)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度、依從性等因素，實(shí)施“分層隨訪”，確保資源精準(zhǔn)投放：隨訪分層標(biāo)準(zhǔn)：穩(wěn)定控制組（如血壓<140/90mmHg且無并發(fā)癥）：每季度隨訪1次，以健康指導(dǎo)為主。波動(dòng)控制組（如血壓____/90-99mmHg或合并輕度并發(fā)癥）：每2個(gè)月隨訪1次，強(qiáng)化生活方式干預(yù)+用藥督導(dǎo)。高危失控組（如血壓≥160/100mmHg或合并嚴(yán)重并發(fā)癥）：每月隨訪1次，聯(lián)合?？漆t(yī)生制定干預(yù)方案。隨訪內(nèi)容：指標(biāo)監(jiān)測(cè)：現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量血壓、血糖，評(píng)估心率、體重等；指導(dǎo)患者家庭自測(cè)并記錄（提供標(biāo)準(zhǔn)化《家庭監(jiān)測(cè)記錄表》）。用藥評(píng)估：核對(duì)服藥依從性（如“您本周有幾天忘記服藥？”），評(píng)估藥物不良反應(yīng)，必要時(shí)調(diào)整方案（需與上級(jí)醫(yī)院會(huì)診后執(zhí)行）。健康指導(dǎo)：結(jié)合患者生活習(xí)慣，制定“個(gè)體化健康處方”（如低鹽飲食食譜、15分鐘居家運(yùn)動(dòng)方案），發(fā)放圖文手冊(cè)或短視頻教程。（四）多維度干預(yù)措施慢性病管理需“醫(yī)防融合”，整合醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)手段，提升患者健康結(jié)局：生活方式干預(yù)：飲食：針對(duì)高血壓患者，設(shè)計(jì)“控鹽三步法”（使用限鹽勺、記錄每日用鹽量、替換高鹽調(diào)味品）；糖尿病患者提供“食物交換份”工具，指導(dǎo)合理搭配主食、蛋白、蔬果。運(yùn)動(dòng)：根據(jù)患者心肺功能，推薦“碎片化運(yùn)動(dòng)”（如每天3次、每次10分鐘的快走），發(fā)放《運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)告知書》（如餐后1小時(shí)運(yùn)動(dòng)、避免空腹運(yùn)動(dòng)）。心理支持：基層醫(yī)生需識(shí)別患者焦慮/抑郁情緒（如通過PHQ-9量表快速篩查），聯(lián)合社區(qū)心理工作者開展團(tuán)體心理輔導(dǎo)或個(gè)案疏導(dǎo)。并發(fā)癥防控：每半年為患者進(jìn)行并發(fā)癥篩查（如糖尿病患者查眼底、尿微量白蛋白；高血壓患者查心電圖、腎功能），建立《并發(fā)癥篩查臺(tái)賬》，及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。（五）雙向轉(zhuǎn)診與協(xié)同管理建立“基層首診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的轉(zhuǎn)診機(jī)制，提升慢性病管理效率：上轉(zhuǎn)指征：診斷不明確（如難治性高血壓、特殊類型糖尿病）。病情急變（如高血壓危象、糖尿病酮癥酸中毒）。并發(fā)癥進(jìn)展（如糖尿病足、腦卒中先兆）。下轉(zhuǎn)指征：病情穩(wěn)定（如血壓/血糖持續(xù)達(dá)標(biāo)≥3個(gè)月）?？祻?fù)期患者（如腦卒中后肢體功能康復(fù)）。轉(zhuǎn)診流程：上轉(zhuǎn)：基層醫(yī)生填寫《慢性病轉(zhuǎn)診單》（注明病史、診療經(jīng)過、當(dāng)前指標(biāo)），通過醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)預(yù)約上級(jí)醫(yī)院專家號(hào)，24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)診銜接。下轉(zhuǎn)：上級(jí)醫(yī)院出具《慢性病管理交接單》，明確后續(xù)治療方案、隨訪要求，基層醫(yī)生48小時(shí)內(nèi)聯(lián)系患者，啟動(dòng)延續(xù)管理。二、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）管理效果評(píng)估每月抽取10%的慢性病檔案，從“指標(biāo)控制率”（如血壓達(dá)標(biāo)率、血糖達(dá)標(biāo)率）、“隨訪完成率”、“患者滿意度”三個(gè)維度評(píng)估管理質(zhì)量，形成《月度質(zhì)量分析報(bào)告》，針對(duì)性優(yōu)化流程。（二）數(shù)據(jù)安全與利用電子健康檔案需設(shè)置權(quán)限管理（僅家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可修改核心信息），定期備份數(shù)據(jù)；通過大數(shù)據(jù)分析，識(shí)別區(qū)域慢性病發(fā)病趨勢(shì)（如某社區(qū)高血壓患者吸煙率偏高），為公共衛(wèi)生決策提供依據(jù)。（三）人員能力提升每季度開展“慢性病管理工作坊”，內(nèi)容包括：臨床技能：如動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)解讀、胰島素注射技巧。溝通技巧：如如何與依從性差的患者有效溝通（案例模擬：“王阿姨，我看您最近血壓又高了，是不是降壓藥沒按時(shí)吃呀？我們一起找找原因，好嗎？”）。政策解讀：如國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中慢性病管理的考核要求。（四）患者反饋機(jī)制在門診大廳設(shè)置“慢性病管理意見箱”，或通過微信小程序收集患者建議（如“您希望增加哪種健康講座？”），每月召開“醫(yī)患溝通會(huì)”，回應(yīng)共性問題，優(yōu)化服務(wù)流程。三、實(shí)踐案例：高血壓患者李大爺?shù)墓芾砺窂嚼畲鬆敚?5歲，社區(qū)首診時(shí)血壓165/95mmHg，確診高血壓2級(jí)，無并發(fā)癥。1.篩查建檔：家庭醫(yī)生為其建立電子檔案，記錄吸煙史（20年，每日10支）、家族史（父親高血壓），制定“戒煙+降壓”雙目標(biāo)。2.分層隨訪：納入“波動(dòng)控制組”，前3個(gè)月每月隨訪，后每2個(gè)月隨訪。3.干預(yù)措施：用藥：初始方案氨氯地平5mgqd，隨訪發(fā)現(xiàn)服藥依從性差（“忘記吃”），改為長(zhǎng)效制劑+手機(jī)服藥提醒。生活方式：指導(dǎo)使用限鹽勺（每日<5g），推薦“飯后散步15分鐘”，發(fā)放戒煙手冊(cè)（結(jié)合社區(qū)戒煙小組活動(dòng)）。4.轉(zhuǎn)診協(xié)同：3個(gè)月后血壓降至145/90mmHg，仍有波動(dòng)，聯(lián)合醫(yī)聯(lián)體上級(jí)醫(yī)院調(diào)整方案（加用纈沙坦），1個(gè)月后血壓達(dá)標(biāo)，轉(zhuǎn)回基層延續(xù)管理。5.效果評(píng)估：6個(gè)月后血壓穩(wěn)定在138/88mmHg，戒煙成功，