顱腦損傷康復(fù)臨床評估與復(fù)習(xí)題一、引言：評估是康復(fù)的“導(dǎo)航儀”在神經(jīng)康復(fù)的臨床場景中，從車禍后陷入昏迷的青年，到術(shù)后逐步蘇醒的腦腫瘤患者，顱腦損傷（TBI）的康復(fù)之路始終以精準(zhǔn)的臨床評估為起點。小到急性期的意識狀態(tài)判斷，大到恢復(fù)期的“能否獨(dú)立穿衣”“能否重返工作”，系統(tǒng)的評估體系既是拆解功能障礙的手術(shù)刀，也是繪制康復(fù)藍(lán)圖的標(biāo)尺。本文將圍繞TBI康復(fù)評估的核心邏輯展開，結(jié)合臨床實用工具與針對性復(fù)習(xí)題，助力從業(yè)者在理論與實踐的交織中深化認(rèn)知。二、臨床評估的核心維度：從“生存”到“生活”的拆解（一）意識與覺醒狀態(tài)：生命體征外的“隱形指標(biāo)”意識障礙是TBI最直觀的早期信號，評估需突破“睜眼-言語-運(yùn)動”的表層觀察：急性期：動態(tài)監(jiān)測瞳孔對光反射、角膜反射等腦干反射，結(jié)合痛覺刺激后的肢體模式（如去皮質(zhì)強(qiáng)直提示中腦受損，去腦強(qiáng)直提示橋腦-延髓受累）；亞急性期：關(guān)注“最小意識狀態(tài)（MCS）”的細(xì)節(jié)——患者是否能跟隨指令眨眼、用手指數(shù)，這些“微小但有意義的反應(yīng)”是預(yù)后改善的關(guān)鍵信號。（二）認(rèn)知功能：“看不見的障礙”如何量化？TBI后認(rèn)知障礙發(fā)生率超60%，評估需從多維度拆解：注意力：用“數(shù)字廣度測試”（如復(fù)述5位數(shù)字）評估持續(xù)注意，“劃消試驗”（在文字中標(biāo)記特定符號）評估選擇注意；記憶力：區(qū)分“順行性遺忘”（記不住新事）與“逆行性遺忘”（忘掉過去），Rivermead行為記憶測試（RBMT）更貼近生活場景（如回憶醫(yī)囑、辨認(rèn)物品）；執(zhí)行功能：威斯康星卡片分類測驗（WCST）觀察患者“換規(guī)則”的能力（如從按顏色分類切換到按形狀），“交替畫圓和叉”則直觀反映計劃與切換能力；失語/失認(rèn)失用：波士頓診斷性失語癥檢查（BDAE）區(qū)分“聽不懂”（Wernicke失語）與“說不出”（Broca失語）；失認(rèn)癥（如認(rèn)不出鑰匙）、失用癥（如不會用牙刷）需通過“物品命名+動作模仿”鑒別。（三）運(yùn)動功能：從“能動”到“能用”的跨越TBI后運(yùn)動障礙常伴隨“異常模式”，評估需跳出“肌力=功能”的誤區(qū)：肌力與肌張力：徒手肌力檢查（MMT）評估肢體力量，但需警惕“聯(lián)合反應(yīng)”（健側(cè)用力時患側(cè)同步收縮）干擾結(jié)果；改良Ashworth量表（MAS）量化肌張力，若患者上肢痙攣（MAS≥2級），需優(yōu)先抑制異常模式；平衡與協(xié)調(diào)：Berg平衡量表（BBS）的14項任務(wù)（如“閉目站立10秒”）中，＜40分提示跌倒高風(fēng)險；指鼻試驗、跟膝脛試驗篩查共濟(jì)失調(diào)（如小腦損傷患者動作“晃、慢、不準(zhǔn)”）；步行能力：10米步行試驗（10MWT）測步速，6分鐘步行試驗（6MWT）看耐力，步態(tài)分析（如步幅不對稱、膝過伸）則揭示“為什么走不好”。（四）言語與吞咽：“吃與說”的生存質(zhì)量言語障礙：區(qū)分“失語癥”（語言中樞受損，如聽不懂指令）與“構(gòu)音障礙”（肌肉控制差，如說話含糊）。Frenchay構(gòu)音障礙評估法從“呼吸、發(fā)聲、共鳴”等7個環(huán)節(jié)拆解問題；吞咽障礙：洼田飲水試驗（喝30ml溫水）快速篩查風(fēng)險，但需結(jié)合VFSS（視頻透視）或FEES（內(nèi)鏡）明確誤吸位置（如咽期滯留易嗆咳）。（五）心理與社會：“康復(fù)不止于身體”TBI后抑郁、焦慮發(fā)生率超50%，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、焦慮量表（HAMA）可量化情緒；社會功能評估關(guān)注“能否買菜、上班”，生活功能獨(dú)立測量（FIM）的“社會認(rèn)知”維度（如“理解他人情緒”）與社會功能缺陷篩選量表（SDSS）（如“是否回避社交”）互補(bǔ)。三、常用評估工具：從“量表”到“臨床決策”（一）格拉斯哥昏迷量表（GCS）：急性期的“生死線”適用場景：顱腦損傷后24小時內(nèi)意識狀態(tài)分級；注意事項：眼外傷患者“睜眼反應(yīng)”需標(biāo)“*”；氣管插管者“言語反應(yīng)”記1分（需備注）；臨床意義：總分≤8分提示重度昏迷，需警惕腦疝風(fēng)險。（二）功能獨(dú)立性測量（FIM）：康復(fù)療效的“刻度尺”核心維度：自理、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行走、交流、社會認(rèn)知（6大項，18小項）；評分邏輯：1分（完全依賴）~7分（完全獨(dú)立），出院時FIM≥80分提示可回歸家庭。（三）蒙特利爾認(rèn)知評估（MoCA）：捕捉“輕度認(rèn)知障礙”優(yōu)勢：對TBI后“看似正常卻忘事”的患者更敏感（如圖形臨摹易漏畫細(xì)節(jié)）；修正項：教育程度＜12年者總分減1分（避免文化偏差）。（四）Berg平衡量表（BBS）：跌倒風(fēng)險的“預(yù)警器”關(guān)鍵任務(wù)：“從坐位站起”（測下肢力量）、“閉目站立”（測本體覺）；風(fēng)險閾值：＜40分需佩戴助行器，＜20分建議輪椅代步。四、復(fù)習(xí)題：從“知識”到“能力”的轉(zhuǎn)化（一）選擇題（單選）1.患者顱腦損傷后，疼痛刺激時肢體“回縮躲避”，GCS運(yùn)動反應(yīng)評分應(yīng)為：A.2分B.3分C.4分D.5分解析：GCS運(yùn)動評分標(biāo)準(zhǔn)：無反應(yīng)（1）、伸直（2）、屈曲（3）、躲避（4）、定位（5）、遵囑（6）?！岸惚堋睂?yīng)4分，選C。2.洼田飲水試驗Ⅱ級的表現(xiàn)是：A.一飲而盡，無嗆咳B.分兩次飲完，無嗆咳C.一飲而盡，有嗆咳D.分兩次飲完，有嗆咳解析：洼田分級：Ⅰ級（一飲而盡）、Ⅱ級（分兩次，無嗆咳）、Ⅲ級（一飲而盡，嗆咳）。選B。（二）簡答題1.簡述TBI后認(rèn)知評估的核心維度及對應(yīng)工具。解析：核心維度包括注意力（數(shù)字廣度、劃消試驗）、記憶力（RBMT）、執(zhí)行功能（WCST、交替任務(wù)）、失語/失認(rèn)失用（BDAE、物品命名/動作模仿）。工具需結(jié)合場景：RBMT測生活記憶，WCST反映抽象思維。2.為何TBI運(yùn)動評估需關(guān)注“異常模式”？解析：TBI后中樞性癱瘓常伴隨“聯(lián)合反應(yīng)”（健側(cè)用力→患側(cè)收縮）、“共同運(yùn)動”（屈肘→屈腕/指），這些模式會掩蓋真實肌力，且提示“腦控制障礙”（而非單純肌肉無力）。評估時需區(qū)分“能抬胳膊”（異常模式）與“能舉杯喝水”（分離運(yùn)動），指導(dǎo)康復(fù)策略（如抑制異常、促進(jìn)分離）。五、總結(jié)：評估是“動態(tài)的藝術(shù)”TBI康復(fù)評估需遵循“急性期救命、亞急性期拆障、恢復(fù)期賦能”的邏輯：急性期：GCS、瞳孔反射是“生死線”；亞急性期：F