大型醫(yī)院巡查職工標(biāo)準(zhǔn)操作及崗位職責(zé)清單醫(yī)院巡查是保障醫(yī)療質(zhì)量安全、規(guī)范管理流程、維護(hù)患者權(quán)益的核心手段。為明確巡查人員職責(zé)邊界、規(guī)范操作流程，結(jié)合國家醫(yī)療監(jiān)管要求與大型醫(yī)院管理實踐，特制定本清單，供巡查團(tuán)隊參考執(zhí)行。一、巡查管理崗（組長）作為巡查工作的核心統(tǒng)籌者，需兼顧全局規(guī)劃與細(xì)節(jié)把控，確保巡查工作高效、合規(guī)推進(jìn)：崗位職責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃：結(jié)合國家衛(wèi)健委、地方衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管重點（如DRG付費監(jiān)管、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實等），聯(lián)合醫(yī)院職能部門制定巡查方案，明確“重點科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、風(fēng)險點”的覆蓋范圍，細(xì)化周/日巡查任務(wù)。團(tuán)隊管理：組織巡查人員開展政策培訓(xùn)、案例研討，明確各崗位分工（如醫(yī)療質(zhì)量、院感防控、后勤安全等模塊）；過程中跟蹤工作進(jìn)度，協(xié)調(diào)跨部門資源，化解巡查中的爭議性問題（如科室對問題定性的異議）。溝通協(xié)調(diào)：建立與醫(yī)院管理層、臨床科室、職能部門的三級溝通機(jī)制：向管理層匯報巡查進(jìn)展及重大隱患，向臨床科室反饋問題并聽取整改難點，聯(lián)合職能部門（如醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部）制定整改支持方案。質(zhì)量把控：審核巡查報告的邏輯性、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，對整改方案的“針對性、可操作性、時效性”進(jìn)行評估；跟蹤整改進(jìn)度，通過“現(xiàn)場復(fù)核+資料驗證”確保問題閉環(huán)管理。標(biāo)準(zhǔn)操作流程1.前期籌備政策研讀：收集最新醫(yī)療監(jiān)管政策（如《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》）、醫(yī)院年度質(zhì)量安全目標(biāo)，梳理“醫(yī)保基金使用、手術(shù)分級管理、抗菌藥物合理使用”等重點巡查方向。團(tuán)隊賦能：組織巡查人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)院感染管理辦法》等法規(guī)，通過“模擬巡查+案例分析”（如“如何識別病歷中的過度檢查”）提升實操能力；明確巡查工具（如檢查表、訪談提綱）的填寫規(guī)范（如問題描述需包含“時間、地點、涉及人員、違規(guī)事實”）。2.現(xiàn)場巡查每日晨會：明確當(dāng)日巡查任務(wù)（如“上午抽查心血管內(nèi)科病歷，下午訪談骨科患者”），強(qiáng)調(diào)“問題導(dǎo)向、證據(jù)支撐”原則；按“臨床科室→醫(yī)技科室→職能部門”順序推進(jìn)，避免重復(fù)干擾。巡查實施：采用“四步法”（看：查看臺賬/操作；問：詢問工作人員；查：核查制度執(zhí)行；訪：訪談患者/家屬），實時記錄問題（使用統(tǒng)一模板，含“問題描述、涉及科室、整改建議、佐證材料（照片/錄音摘要）”）；對爭議問題（如“某手術(shù)記錄是否符合時限要求”），現(xiàn)場調(diào)取《病歷書寫規(guī)范》或咨詢專家?guī)斐蓡T。3.反饋整改每日復(fù)盤：17:00前組織組內(nèi)會議，匯總當(dāng)日問題并按“醫(yī)療質(zhì)量、院感防控、后勤安全”分類；對“可能引發(fā)醫(yī)療糾紛、違反醫(yī)保規(guī)定”的重大問題，立即通過OA系統(tǒng)上報分管領(lǐng)導(dǎo)。報告與跟蹤：巡查結(jié)束后3個工作日內(nèi)，形成《巡查總報告》（含問題清單、風(fēng)險等級、整改責(zé)任分工）；要求責(zé)任科室在5個工作日內(nèi)提交整改方案，每周跟蹤整改進(jìn)度（如“檢驗科生物安全柜維護(hù)進(jìn)度”），整改完成后3個工作日內(nèi)現(xiàn)場復(fù)核，確保問題“發(fā)現(xiàn)-整改-驗證”全閉環(huán)。二、醫(yī)療質(zhì)量巡查崗聚焦臨床診療行為、病歷質(zhì)量、醫(yī)患溝通等核心環(huán)節(jié)，守護(hù)醫(yī)療質(zhì)量安全底線：崗位職責(zé)診療規(guī)范檢查：抽查臨床科室（如外科、內(nèi)科）的診療行為，驗證“首診負(fù)責(zé)、三級查房、手術(shù)分級管理”等核心制度落實情況；關(guān)注高風(fēng)險操作（如介入手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)）的流程合規(guī)性。病歷質(zhì)量管控：按《病歷書寫基本規(guī)范》抽查運(yùn)行病歷與歸檔病歷，重點檢查“診斷依據(jù)、治療方案合理性、知情同意簽署、時限性（如搶救記錄6小時內(nèi)完成）”等內(nèi)容。醫(yī)患溝通監(jiān)督：通過訪談患者/家屬（如“是否了解手術(shù)風(fēng)險？醫(yī)生是否說明替代方案？”）、查看溝通記錄，評估醫(yī)患溝通的“充分性、規(guī)范性”；關(guān)注投訴集中科室的溝通漏洞?？剖屹|(zhì)控督導(dǎo)：查閱科室質(zhì)控臺賬（如“死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄”），評估科室自我監(jiān)管的“有效性、持續(xù)性”，對“質(zhì)控流于形式”的科室提出改進(jìn)建議。標(biāo)準(zhǔn)操作流程1.巡查前準(zhǔn)備科室調(diào)研：提前1天梳理目標(biāo)科室的“診療范圍、重點病種（如心梗、腦卒中）、近3月不良事件”，明確巡查重點（如“心內(nèi)科PCI手術(shù)的適應(yīng)癥把控”）。工具準(zhǔn)備：攜帶《病歷檢查表》（含20項核心檢查項）、《醫(yī)患溝通訪談提綱》（含5類關(guān)鍵問題）、錄音筆（經(jīng)患者同意后使用）。2.現(xiàn)場巡查病歷抽查：隨機(jī)抽取3-5份運(yùn)行病歷（含急診、手術(shù)病歷），重點檢查“鑒別診斷是否充分、超說明書用藥是否備案、輸血指征是否符合”；對歸檔病歷，關(guān)注“首頁填寫準(zhǔn)確性、死亡病例討論質(zhì)量”。診療觀察：跟蹤1-2臺高風(fēng)險操作（如手術(shù)室的骨科手術(shù)），記錄“術(shù)前討論完整性、術(shù)中操作規(guī)范性、術(shù)后監(jiān)護(hù)及時性”；對門診，觀察“首診醫(yī)師是否詢問過敏史、是否超范圍執(zhí)業(yè)”。醫(yī)患訪談：在病房隨機(jī)選取5名患者（含新入院、術(shù)后患者），詢問“醫(yī)生是否解釋治療方案？護(hù)士是否指導(dǎo)用藥注意事項？”；對投訴患者，單獨訪談（需2名巡查人員在場），還原溝通場景。3.反饋整改問題匯總：當(dāng)日整理病歷缺陷（如“手術(shù)記錄未記錄術(shù)中出血量”）、診療違規(guī)（如“三級查房記錄為補(bǔ)寫”）、溝通不足（如“未告知患者替代治療方案”）等問題，標(biāo)注風(fēng)險等級（如“高風(fēng)險：可能引發(fā)糾紛；中風(fēng)險：違反核心制度；低風(fēng)險：流程瑕疵”）。整改跟蹤：向科室反饋時，結(jié)合《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》說明問題依據(jù)；要求科室3個工作日內(nèi)提交整改措施（如“針對病歷缺陷，開展全員病歷書寫培訓(xùn)”），并在1周后復(fù)查整改效果。三、院感防控巡查崗筑牢醫(yī)院感染防線，降低交叉感染風(fēng)險，保障醫(yī)患安全：崗位職責(zé)院感管理體系檢查：查閱醫(yī)院感染管理部門的“制度文件、監(jiān)測報告（如ICU手衛(wèi)生依從率）、培訓(xùn)記錄”，評估院感管理的“系統(tǒng)性、持續(xù)性”。消毒隔離監(jiān)督：檢查重點科室（如手術(shù)室、新生兒科、血透室）的消毒流程（如“內(nèi)鏡清洗消毒步驟”）、隔離措施（如“多重耐藥菌患者的單間隔離”）執(zhí)行情況。醫(yī)療廢物管理：抽查醫(yī)療廢物暫存點、臨床科室的“分類收集、包裝標(biāo)識、轉(zhuǎn)運(yùn)流程”，驗證是否符合《醫(yī)療廢物管理條例》要求。職業(yè)防護(hù)督導(dǎo)：觀察醫(yī)務(wù)人員（如檢驗科、感染科）的防護(hù)行為（如“針刺傷后處理流程”），檢查防護(hù)用品（如N95口罩、防護(hù)服）的儲備與使用規(guī)范。標(biāo)準(zhǔn)操作流程1.巡查前準(zhǔn)備風(fēng)險識別：結(jié)合季節(jié)特點（如流感季關(guān)注呼吸科院感）、醫(yī)院近期感染事件（如“某科室發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染”），確定巡查重點區(qū)域（如ICU、口腔科）。工具準(zhǔn)備：攜帶ATP熒光檢測儀（檢測物體表面清潔度）、紫外線強(qiáng)度計（檢測消毒燈有效性）、《院感檢查表》（含“手衛(wèi)生、消毒滅菌、醫(yī)療廢物”等模塊）。2.現(xiàn)場巡查環(huán)境監(jiān)測：在手術(shù)室、供應(yīng)室隨機(jī)選取5個物體表面（如手術(shù)臺、治療車）進(jìn)行ATP檢測，記錄RLU值（需≤50為合格）；檢查紫外線消毒燈的“使用時長、強(qiáng)度監(jiān)測記錄”，現(xiàn)場測試強(qiáng)度（需≥70μW/cm2）。流程核查：跟蹤1例多重耐藥菌患者的診療過程，檢查“床旁隔離標(biāo)識、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行、器械專用情況”；查看內(nèi)鏡中心的“清洗-消毒-滅菌”全流程記錄，現(xiàn)場觀察1臺內(nèi)鏡清洗操作。廢物管理：檢查臨床科室的醫(yī)療廢物桶“分類標(biāo)識（感染性、損傷性等）、封口方式、暫存時間”；跟蹤醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)車的“稱重記錄、交接單”，驗證是否與實際產(chǎn)生量匹配。3.反饋整改問題通報：當(dāng)日匯總“手衛(wèi)生依從率低（如某科室僅60%）、消毒燈強(qiáng)度不達(dá)標(biāo)、醫(yī)療廢物混放”等問題，附檢測數(shù)據(jù)（如“手術(shù)室治療車RLU值為85”）。整改督導(dǎo)：要求責(zé)任科室2個工作日內(nèi)制定整改計劃（如“對消毒燈不合格的科室，更換設(shè)備并重新培訓(xùn)”）；對高風(fēng)險問題（如“血透室透析液污染”），立即啟動應(yīng)急整改，24小時內(nèi)復(fù)查。四、后勤安全巡查崗保障醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施、消防安全、環(huán)境管理等后勤支撐體系穩(wěn)定運(yùn)行：崗位職責(zé)設(shè)施安全檢查：巡查電梯、壓力容器（如高壓滅菌鍋）、醫(yī)用氣體系統(tǒng)（如氧氣管道）的“運(yùn)行狀態(tài)、維護(hù)記錄、應(yīng)急預(yù)案”。消防安全監(jiān)督：檢查消防通道、疏散標(biāo)識、滅火器/消火栓的“合規(guī)性、有效性”；抽查消防控制室的“值班記錄、設(shè)備巡檢記錄”。環(huán)境管理督導(dǎo)：評估院區(qū)環(huán)境衛(wèi)生（如“醫(yī)療廢物暫存點異味控制”）、污水處理站的“水質(zhì)監(jiān)測、排放標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行”情況。物資管理核查：檢查急救物資（如除顫儀、急救藥品）、耗材（如口罩、防護(hù)服）的“儲備量、效期管理、出入庫記錄”。標(biāo)準(zhǔn)操作流程1.巡查前準(zhǔn)備風(fēng)險研判：結(jié)合近期天氣（如臺風(fēng)季關(guān)注門窗加固）、醫(yī)院基建項目（如新建大樓消防驗收），確定巡查重點（如“老舊病區(qū)的電路安全”）。工具準(zhǔn)備：攜帶測電儀（檢測電路負(fù)載）、壓力表（檢測壓力容器）、《后勤安全檢查表》（含“設(shè)施、消防、環(huán)境、物資”4大模塊）。2.現(xiàn)場巡查設(shè)施巡檢：檢查電梯的“年檢報告、困人應(yīng)急演練記錄”；測試壓力容器的“安全閥有效性、壓力監(jiān)測記錄”；查看醫(yī)用氣體管道的“泄漏檢測報告、報警裝置靈敏度”。消防檢查：核查消防通道“是否堵塞、疏散標(biāo)識是否清晰”；隨機(jī)抽查3個滅火器，檢查“壓力值、有效期、放置位置”；調(diào)取消防控制室的“近1月設(shè)備故障記錄”，驗證故障處理及時性。環(huán)境與物資：檢查污水處理站的“余氯檢測記錄、排放口水質(zhì)采樣報告”；抽查急診科的“急救藥品效期（如腎上腺素是否在有效期內(nèi)）、除顫儀充電狀態(tài)”。3.反饋整改問題記錄：當(dāng)日匯總“電梯年檢超期、消防通道堆放雜物、急救藥品過期”等問題，標(biāo)注風(fēng)險等級（如“高風(fēng)險：電梯無年檢；中風(fēng)險：消防通道堵塞；低風(fēng)險：物資臺賬不清晰”）。整改跟蹤：要求后勤部門1個工作日內(nèi)制定整改措施（如“立即聯(lián)系電梯公司年檢，3日內(nèi)完成”）；對高風(fēng)險問題（如“壓力容器安全閥失效”），暫停設(shè)備使用并跟蹤整改，直至第三方檢測合格。五、數(shù)據(jù)統(tǒng)計與報告崗為巡查工作提供數(shù)據(jù)支撐與分析，確保問題追溯與經(jīng)驗沉淀：崗位職責(zé)數(shù)據(jù)收集整合：匯總各巡查崗的問題數(shù)據(jù)（如“病歷缺陷數(shù)、院感發(fā)生率、消防隱患數(shù)”），建立“問題-科室-責(zé)任人-整改狀態(tài)”的動態(tài)臺賬。分析報告撰寫：運(yùn)用統(tǒng)計工具（如Excel數(shù)據(jù)透視表、SPSS）分析問題分布（如“哪個科室病歷缺陷最多”）、趨勢（如“近3次巡查院感問題是否下降”），撰寫《巡查數(shù)據(jù)分析報告》，提出針對性改進(jìn)建議（如“針對外科病歷缺陷，建議開展專項培訓(xùn)”）。檔案管理維護(hù)：整理巡查過程中的“原始記錄、報告、整改材料”，按“年度-科室-問題類型”分類歸檔，確保資料可追溯、可審計。信息安全保障：對含患者隱私、醫(yī)院機(jī)密的數(shù)據(jù)（如病歷內(nèi)容、財務(wù)信息），嚴(yán)格執(zhí)行加密存儲、權(quán)限管理，防止數(shù)據(jù)泄露。標(biāo)準(zhǔn)操作流程1.數(shù)據(jù)收集每日16:00前，收集各巡查崗的《問題記錄表》，錄入“醫(yī)院巡查數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)”（含問題描述、涉及科室、整改期限、責(zé)任人）；對紙質(zhì)記錄（如訪談錄音摘要），掃描后加密存儲。2.數(shù)據(jù)分析每周五，提取本周數(shù)據(jù)，從“問題類型（如醫(yī)療質(zhì)量/院感/后勤）、科室分布、整改完成率”三個維度分析：如“發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問題20項，其中外科占60%，主要為病歷缺陷”。每月末，對比近3月數(shù)據(jù)，識別趨勢性問題（如“院感問題從每月15項降至8項，得益于手衛(wèi)生培訓(xùn)”），形成《月度巡查數(shù)據(jù)分析報告》，提交管理層。3.檔案與安全管理檔案整理：每月將巡查資料（報告、整改方案、復(fù)核記錄）按“年度-科室”分類，存儲于專用服務(wù)器，設(shè)置訪問