中醫(yī)肩周炎診療臨床方案肩周炎（肩關(guān)節(jié)周圍炎）是臨床常見的肩部疼痛及功能障礙性疾病，好發(fā)于中老年人群，以肩關(guān)節(jié)周圍疼痛、活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)，屬中醫(yī)“肩痹”“肩凝癥”范疇。中醫(yī)在肩周炎的辨證論治、外治干預(yù)及整體調(diào)護(hù)方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，通過整合辨證分型、內(nèi)治外治、康復(fù)調(diào)護(hù)的綜合方案，可有效改善癥狀、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。本文結(jié)合臨床實(shí)踐，梳理中醫(yī)肩周炎診療的規(guī)范化方案，為臨床應(yīng)用提供參考。一、病因病機(jī)分析中醫(yī)認(rèn)為肩周炎的發(fā)生與外感邪氣、勞損內(nèi)傷、臟腑虧虛密切相關(guān)。外感因素：久居濕地、冒雨涉水或肩部露臥受涼，風(fēng)寒濕邪侵襲肩部筋脈，致氣血痹阻；勞損內(nèi)傷：長(zhǎng)期伏案、肩部過度活動(dòng)或急性損傷后失治，氣血運(yùn)行不暢，瘀血阻滯筋脈；臟腑虧虛：中老年人群肝腎漸虧、氣血不足，筋脈失于濡養(yǎng)，加之風(fēng)寒濕邪乘虛而入，發(fā)為肩痹?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肩周炎與肩關(guān)節(jié)周圍軟組織（肌腱、滑囊、關(guān)節(jié)囊）的慢性無(wú)菌性炎癥、粘連有關(guān)，多因肩關(guān)節(jié)制動(dòng)過久、外傷修復(fù)不良、內(nèi)分泌紊亂等誘發(fā)，病理表現(xiàn)為軟組織充血、水腫、纖維化，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。二、診斷要點(diǎn)（一）中醫(yī)辨證要點(diǎn)1.癥狀：肩部疼痛（隱痛、刺痛或竄痛），晝輕夜重，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（上舉、外展、后伸困難），可伴肩部怕冷、肌肉萎縮。2.舌脈：風(fēng)寒濕阻者舌淡苔白膩，脈弦緊；氣滯血瘀者舌暗或有瘀斑，脈弦澀；氣血虧虛者舌淡苔薄，脈細(xì)弱；肝腎不足者舌淡紅少苔，脈沉細(xì)。3.體征：肩關(guān)節(jié)周圍壓痛（如肩髃、肩髎、肩貞等穴），肌肉緊張或萎縮，關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）下降，“扛肩”現(xiàn)象（被動(dòng)活動(dòng)時(shí)肩部上聳）。（二）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.年齡40~60歲，緩慢起病，漸進(jìn)性加重。2.肩部疼痛，夜間痛甚，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。3.肩關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)均受限，以外旋、外展、后伸障礙明顯。4.X線或MRI檢查排除肩關(guān)節(jié)骨折、脫位、肩袖損傷、頸椎病等器質(zhì)性病變（必要時(shí)結(jié)合超聲、肌骨超聲輔助診斷）。三、辨證分型與內(nèi)治方案（一）風(fēng)寒濕阻型證候特點(diǎn)：肩部冷痛重著，遇寒加重，得溫痛減，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，畏風(fēng)惡寒，舌淡苔白膩，脈弦緊。治法：祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)。方藥：蠲痹湯加減。藥用羌活、獨(dú)活、桂枝、秦艽、海風(fēng)藤、桑枝、當(dāng)歸、川芎、乳香、木香。若寒盛加制川烏、細(xì)辛；濕重加薏苡仁、蒼術(shù)。（二）氣滯血瘀型證候特點(diǎn)：肩部刺痛，痛處固定，夜間痛劇，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，局部壓痛明顯，舌暗或有瘀斑，脈弦澀。治法：活血化瘀，舒筋通絡(luò)。方藥：身痛逐瘀湯加減。藥用秦艽、川芎、桃仁、紅花、沒藥、羌活、五靈脂、香附、牛膝、地龍。若疼痛劇烈加乳香、延胡索；兼有熱象加忍冬藤、赤芍。（三）氣血虧虛型證候特點(diǎn)：肩部隱痛，綿綿不休，勞累后加重，神疲乏力，面色少華，關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)力，舌淡苔薄，脈細(xì)弱。治法：益氣養(yǎng)血，濡養(yǎng)筋脈。方藥：黃芪桂枝五物湯加減。藥用黃芪、桂枝、白芍、生姜、大棗、當(dāng)歸、雞血藤、桑枝、木瓜。若脾虛納差加白術(shù)、茯苓；血虛甚者加熟地黃、阿膠。（四）肝腎不足型證候特點(diǎn)：肩部酸痛，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，肌肉萎縮，舌淡紅少苔，脈沉細(xì)。治法：補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨。方藥：獨(dú)活寄生湯加減。藥用獨(dú)活、桑寄生、杜仲、牛膝、細(xì)辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防風(fēng)、川芎、人參、甘草、當(dāng)歸、芍藥、干地黃。若陰虛火旺加知母、黃柏；陽(yáng)虛明顯加巴戟天、淫羊藿。四、外治技術(shù)應(yīng)用（一）針灸治療1.毫針針刺：主穴選肩髃、肩髎、肩貞、臂臑、陽(yáng)陵泉、條口透承山。配穴：風(fēng)寒濕阻加風(fēng)門、大椎；氣滯血瘀加合谷、太沖；氣血虧虛加氣海、足三里；肝腎不足加肝俞、腎俞。針法：平補(bǔ)平瀉，得氣后留針30分鐘，每日1次，10次為一療程。2.艾灸治療：選肩周阿是穴、肩髃、肩貞，采用懸灸或隔姜灸，每次20~30分鐘，以局部皮膚潮紅為度，適用于寒濕型、虛證型患者。（二）推拿治療1.放松手法：以滾法、揉法、拿捏法放松肩部及上臂肌肉，重點(diǎn)施于岡上肌、三角肌、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱，約5分鐘。2.被動(dòng)活動(dòng)：在無(wú)痛范圍內(nèi)做肩關(guān)節(jié)前屈、外展、后伸、內(nèi)旋、外旋的被動(dòng)牽拉，逐步擴(kuò)大活動(dòng)度（忌暴力扳動(dòng)，防止損傷）。3.點(diǎn)穴通絡(luò)：點(diǎn)按肩髃、肩髎、肩貞、天宗、曲池等穴，每穴1~2分鐘，以酸脹為度。（三）中藥外治1.中藥熏洗：藥用伸筋草、透骨草、乳香、沒藥、木瓜、防風(fēng)、桂枝、艾葉，煎水熏洗肩部，溫度以40~50℃為宜，每次20~30分鐘，每日1~2次，可促進(jìn)局部血液循環(huán)、松解粘連。2.中藥貼敷：選用活血止痛膏、消痛貼膏等外用貼劑，或自制中藥膏（如乳香、沒藥、生川烏、生草烏研末，加凡士林調(diào)敷），貼于痛點(diǎn)，每24~48小時(shí)更換一次。（四）其他外治法1.拔罐療法：在肩周疼痛部位行留罐或走罐，適用于寒濕型、血瘀型患者，每周2~3次。2.小針刀治療：在肩周痛點(diǎn)（如肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、岡上肌附著點(diǎn)）行針刀松解，剝離粘連組織，每周1次，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及操作規(guī)范。五、康復(fù)與調(diào)護(hù)（一）功能鍛煉1.爬墻法：面對(duì)墻壁站立，手指沿墻緩慢向上爬行，至最大限度后停留10~15秒，緩慢放下，重復(fù)10~15次，每日2~3組。2.劃圈法：彎腰垂臂，以肩部為中心，做順時(shí)針、逆時(shí)針畫圈運(yùn)動(dòng)，幅度由小到大，每次10~15圈，每日2~3組。3.拉輪法：雙手握滑輪繩索兩端，通過滑輪拉動(dòng)患側(cè)上肢上舉、外展，利用健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)活動(dòng)，每次10~15次，每日2~3組。（二）生活調(diào)攝1.保暖避寒：避免肩部受涼，夏季忌空調(diào)直吹，冬季注意肩部保暖，可佩戴護(hù)肩。2.避免勞損：減少長(zhǎng)期伏案、提重物等肩部勞損動(dòng)作，工作間歇適當(dāng)活動(dòng)肩部。3.情志調(diào)暢：避免焦慮、抑郁等不良情緒，保持心情舒暢，利于氣血運(yùn)行。（三）飲食調(diào)理風(fēng)寒濕阻型：宜食溫?zé)嵝允澄铮缟?、羊肉、韭菜，忌生冷油膩。氣滯血瘀型：宜食活血化瘀食物，如山楂、桃仁、黑木耳，忌辛辣刺激。氣血虧虛型：宜食補(bǔ)氣血食物，如紅棗、桂圓、山藥、蓮子，忌生冷寒涼。肝腎不足型：宜食補(bǔ)益肝腎食物，如枸杞、核桃、黑芝麻，忌過食辛辣。六、典型病例分析患者張某，女，52歲，主訴“右肩疼痛伴活動(dòng)受限3月”。現(xiàn)癥：右肩刺痛，夜間痛醒，外展、后伸困難，局部壓痛明顯，舌暗有瘀斑，脈弦澀。診斷為肩周炎（氣滯血瘀型）。治療方案：1.內(nèi)治：身痛逐瘀湯加減（桃仁、紅花、川芎、秦艽、羌活、沒藥、五靈脂、香附、牛膝、地龍、乳香、延胡索），每日1劑，水煎服，連服14劑。2.外治：毫針針刺肩髃、肩髎、肩貞、合谷、太沖，留針30分鐘，每日1次；推拿放松肩周肌肉后，行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)；中藥熏洗（伸筋草、透骨草、乳香、沒藥、木瓜、防風(fēng)、桂枝），每日2次。3.康復(fù)：指導(dǎo)爬墻法、劃圈法鍛煉，每日3組。療效：治療2周后，肩部疼痛減輕，夜間可安睡；4周后，關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善，外展可達(dá)90°，后伸可觸及背部；6周后，癥狀基本消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。七、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（一）中醫(yī)癥狀積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，對(duì)肩部疼痛（程度、頻率）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、伴隨癥狀（怕冷、乏力等）進(jìn)行評(píng)分，治療后積分減少≥95%為臨床痊愈，70%~94%為顯效，30%~69%為有效，<30%為無(wú)效。（二）西醫(yī)功能評(píng)價(jià)1.VAS評(píng)分：疼痛視覺模擬評(píng)分，治療后評(píng)分較前降低≥70%為顯效。2.ROM測(cè)量：肩關(guān)節(jié)外展、前屈、后伸、外旋角度，治療后恢復(fù)至正常范圍（外展≥90°，前屈≥180°，后伸≥45°，外旋≥45°）或較前改善≥50%為有效。八、討論與展望中醫(yī)診療肩周炎強(qiáng)調(diào)“辨證論治、內(nèi)外合治、筋骨并重”，通過內(nèi)調(diào)臟腑氣血、外解局部筋結(jié)，結(jié)合康復(fù)鍛煉，可有效改善癥狀、延緩病情進(jìn)展。臨床實(shí)踐中，需注意以下幾點(diǎn)：①辨證需精準(zhǔn)，區(qū)