2025年三基考核試題及答案(病歷書寫規(guī)范)一、單選題（每題2分，共30分）1.日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。一般情況下，病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；病重患者至少（）記錄一次；病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次。A.每天B.每2天C.每3天D.每周答案：A解析：根據(jù)病歷書寫規(guī)范，病重患者需要每天至少記錄一次日常病程記錄，以密切觀察病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。所以選A。2.首次病程記錄的書寫時(shí)間應(yīng)為患者入院后（）。A.8小時(shí)內(nèi)B.12小時(shí)內(nèi)C.24小時(shí)內(nèi)D.48小時(shí)內(nèi)答案：A解析：首次病程記錄要求在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，這有助于及時(shí)對(duì)患者病情進(jìn)行分析和制定初步診療計(jì)劃。所以選A。3.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：入院記錄需要在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，全面記錄患者入院時(shí)的基本情況、現(xiàn)病史、既往史等信息。所以選C。4.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：手術(shù)記錄要在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，詳細(xì)記錄手術(shù)過程、術(shù)中情況等，以便后續(xù)對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)估和對(duì)患者病情進(jìn)行跟蹤。所以選C。5.死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：死亡記錄需在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，記錄患者的死亡時(shí)間、死亡原因等重要信息。所以選C。6.門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在（）完成。A.即時(shí)B.1小時(shí)內(nèi)C.2小時(shí)內(nèi)D.當(dāng)天答案：A解析：門診病歷記錄要求接診醫(yī)師即時(shí)完成，保證記錄的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。所以選A。7.下列關(guān)于病歷書寫的基本要求，錯(cuò)誤的是（）。A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文D.病歷書寫可以隨意涂改答案：D解析：病歷書寫嚴(yán)禁隨意涂改，如需修改，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。所以選D。8.主訴的書寫要求，下列哪項(xiàng)不正確（）。A.指出主要癥狀或體征B.描述癥狀/體征持續(xù)時(shí)間C.文字精練D.可以使用診斷術(shù)語(yǔ)答案：D解析：主訴應(yīng)簡(jiǎn)潔明了地指出主要癥狀或體征以及其持續(xù)時(shí)間，文字要精練，不能使用診斷術(shù)語(yǔ)，以免影響對(duì)病情的客觀判斷。所以選D。9.現(xiàn)病史不包括以下哪項(xiàng)內(nèi)容（）。A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.病情的發(fā)展與演變D.家族遺傳病史答案：D解析：家族遺傳病史屬于個(gè)人史中的家族史內(nèi)容，現(xiàn)病史主要記錄患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展等情況，包括起病情況、主要癥狀特點(diǎn)、病情演變等。所以選D。10.關(guān)于既往史的書寫，下列說法錯(cuò)誤的是（）。A.既往史只需要記錄與本次疾病相關(guān)的病史B.既往史應(yīng)記錄以往的健康狀況和曾經(jīng)患過的疾病C.既往史應(yīng)記錄預(yù)防接種史D.既往史應(yīng)記錄外傷、手術(shù)史答案：A解析：既往史要記錄患者既往的健康狀況、曾經(jīng)患過的疾病、預(yù)防接種史、外傷手術(shù)史等，不僅僅是與本次疾病相關(guān)的病史，全面的既往史有助于綜合判斷患者的健康狀況。所以選A。11.下列哪項(xiàng)不屬于個(gè)人史的內(nèi)容（）。A.社會(huì)經(jīng)歷B.習(xí)慣與嗜好C.冶游史D.月經(jīng)史答案：D解析：月經(jīng)史屬于個(gè)人史中的女性特殊情況，但單獨(dú)歸類于月經(jīng)生育史。個(gè)人史包括社會(huì)經(jīng)歷、習(xí)慣與嗜好、冶游史等。所以選D。12.會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫，申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（）內(nèi)完成。A.12小時(shí)B.24小時(shí)C.48小時(shí)D.72小時(shí)答案：C解析：常規(guī)會(huì)診意見記錄要求會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，以便及時(shí)為患者提供會(huì)診建議。所以選C。13.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：A解析：在搶救急?；颊邥r(shí)，若未能及時(shí)書寫病歷，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并注明，以保證病歷記錄的完整性和準(zhǔn)確性。所以選A。14.下列關(guān)于病歷保管的說法，錯(cuò)誤的是（）。A.門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年B.住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自身情況隨意銷毀病歷D.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定妥善保管答案：C解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格按照規(guī)定妥善保管病歷，不能隨意銷毀。門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。所以選C。15.下列哪種情況不需要進(jìn)行疑難病例討論（）。A.入院三天內(nèi)未明確診斷的病例B.治療效果不佳的病例C.病情普通，診斷明確且治療順利的病例D.病情復(fù)雜的病例答案：C解析：疑難病例討論主要針對(duì)入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情復(fù)雜等情況的病例，病情普通、診斷明確且治療順利的病例通常不需要進(jìn)行疑難病例討論。所以選C。二、多選題（每題3分，共30分）1.病歷書寫的基本要求包括（）。A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整、規(guī)范答案：ABCDE解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，這是保證病歷質(zhì)量的基本要求，有助于為醫(yī)療診斷、治療和研究提供可靠依據(jù)。所以選ABCDE。2.以下屬于病歷的有（）。A.門診病歷B.住院病歷C.檢驗(yàn)報(bào)告D.醫(yī)學(xué)影像檢查資料E.護(hù)理記錄答案：ABCDE解析：病歷包括門診病歷、住院病歷，同時(shí)檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、護(hù)理記錄等也都屬于病歷的組成部分，它們共同反映患者的病情和診療過程。所以選ABCDE。3.入院記錄的內(nèi)容包括（）。A.一般情況B.主訴C.現(xiàn)病史D.既往史E.個(gè)人史、家族史答案：ABCDE解析：入院記錄涵蓋患者的一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等內(nèi)容，全面記錄患者入院時(shí)的基本信息和健康狀況。所以選ABCDE。4.手術(shù)同意書的內(nèi)容包括（）。A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名答案：ABCDE解析：手術(shù)同意書要包含術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等信息，同時(shí)需要患者簽署意見并簽名，以及經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名，以明確告知患者手術(shù)相關(guān)情況并獲得其知情同意。所以選ABCDE。5.下列關(guān)于病程記錄的說法，正確的有（）。A.病程記錄是對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄B.病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等C.日常病程記錄可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫D.病程記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀E.病程記錄應(yīng)反映病情的動(dòng)態(tài)變化答案：ABDE解析：病程記錄是對(duì)患者病情和診療過程的連續(xù)性記錄，包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等。它應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀，反映病情的動(dòng)態(tài)變化。日常病程記錄一般由經(jīng)治醫(yī)師書寫，實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病程記錄需上級(jí)醫(yī)師審核簽名。所以選ABDE。6.下列哪些情況需要進(jìn)行死亡病例討論（）。A.住院死亡病例B.門診死亡病例C.診斷不清的死亡病例D.意外死亡病例E.醫(yī)療糾紛死亡病例答案：ABCDE解析：住院死亡病例、門診死亡病例、診斷不清的死亡病例、意外死亡病例和醫(yī)療糾紛死亡病例等都需要進(jìn)行死亡病例討論，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。所以選ABCDE。7.病歷中需要患者或其近親屬簽字的有（）。A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.輸血治療同意書D.特殊檢查、特殊治療同意書E.病危（重）通知書答案：ABCDE解析：手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書、特殊檢查和特殊治療同意書以及病危（重）通知書等都涉及患者的重大醫(yī)療決策和風(fēng)險(xiǎn)告知，需要患者或其近親屬簽字確認(rèn)。所以選ABCDE。8.現(xiàn)病史的內(nèi)容包括（）。A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.病因與誘因D.病情的發(fā)展與演變E.伴隨癥狀答案：ABCDE解析：現(xiàn)病史主要記錄患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，包括起病情況與患病時(shí)間、主要癥狀特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展演變以及伴隨癥狀等內(nèi)容。所以選ABCDE。9.下列關(guān)于病歷修改的說法，正確的有（）。A.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上B.保留原記錄清楚、可辨C.注明修改時(shí)間，修改人簽名D.不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡E.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任答案：ABCDE解析：病歷修改時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚可辨，注明修改時(shí)間和修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，同時(shí)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任，以保證病歷的規(guī)范性和準(zhǔn)確性。所以選ABCDE。10.以下屬于醫(yī)療文書的有（）。A.醫(yī)囑單B.體溫單C.護(hù)理記錄單D.會(huì)診單E.轉(zhuǎn)科記錄答案：ABCDE解析：醫(yī)囑單、體溫單、護(hù)理記錄單、會(huì)診單、轉(zhuǎn)科記錄等都屬于醫(yī)療文書，它們?cè)卺t(yī)療過程中發(fā)揮著不同的作用，共同構(gòu)成了完整的醫(yī)療記錄體系。所以選ABCDE。三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷可以使用鉛筆書寫。（）答案：錯(cuò)誤解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆，不能使用鉛筆，因?yàn)殂U筆字跡容易模糊和涂改，不利于病歷的保存和查閱。2.上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。（）答案：正確解析：上級(jí)醫(yī)師查房記錄主要就是記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析以及下一步診療意見等內(nèi)容，有助于提高醫(yī)療質(zhì)量和規(guī)范診療行為。3.會(huì)診記錄可以不另頁(yè)書寫。（）答案：錯(cuò)誤解析：會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫，這樣可以使會(huì)診意見更加清晰、規(guī)范，便于查閱和管理。4.出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。（）答案：正確解析：出院記錄需要在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，記錄患者住院期間的診療情況、出院時(shí)的狀況以及出院后的注意事項(xiàng)等。5.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成。（）答案：正確解析：死亡病例討論記錄要求在患者死亡后一周內(nèi)完成，通過討論總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高醫(yī)療水平。6.門診病歷可以隨意涂改。（）答案：錯(cuò)誤解析：無論是門診病歷還是住院病歷，都嚴(yán)禁隨意涂改，如需修改應(yīng)按照規(guī)范進(jìn)行。7.患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制自己的病歷資料。（）答案：正確解析：根據(jù)相關(guān)規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。8.病歷書寫中，藥物名稱可以使用商品名。（）答案：錯(cuò)誤解析：病歷書寫中，藥物名稱應(yīng)當(dāng)使用通用名，避免使用商品名，以保證用藥的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。9.手術(shù)記錄由第一助手書寫，特殊情況下可由手術(shù)者書寫。（）答案：錯(cuò)誤解析：手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。10.護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。（）答案：正確解析：護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，反映患者的護(hù)理情況和病情變化，為醫(yī)療護(hù)理提供重要依據(jù)。四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）1.簡(jiǎn)述現(xiàn)病史的內(nèi)容?，F(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療等方面的詳細(xì)情況，是病歷中最重要的部分之一，其內(nèi)容包括：（1）起病情況與患病的時(shí)間：記錄起病的緩急、發(fā)病的具體時(shí)間或大致時(shí)間段，這對(duì)于判斷疾病的性質(zhì)和發(fā)展過程有重要意義。例如，突然起病可能提示急性疾病，而緩慢起病可能與慢性疾病相關(guān)。（2）主要癥狀的特點(diǎn)：詳細(xì)描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解或加重因素等。比如，疼痛癥狀，要說明疼痛的具體部位是上腹部還是下腹部，是脹痛、刺痛還是絞痛，疼痛程度是輕微、中度還是重度，持續(xù)時(shí)間是幾分鐘、幾小時(shí)還是幾天，以及在什么情況下疼痛會(huì)緩解（如服用藥物、休息等）或加重（如進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)等）。（3）病因與誘因：盡可能了解疾病發(fā)生的可能原因和誘發(fā)因素。病因可以是感染、外傷、中毒等，誘因可能是勞累、情緒激動(dòng)、飲食不當(dāng)?shù)?。例如，?duì)于肺炎患者，病因可能是細(xì)菌、病毒感染，誘因可能是著涼、過度勞累等。（4）病情的發(fā)展與演變：記錄病情是如何發(fā)展變化的，是逐漸加重、緩解還是出現(xiàn)了新的癥狀。如感冒患者，最初可能只是鼻塞、流涕，之后可能出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，病情逐漸加重。（5）伴隨癥狀：詢問并記錄伴隨主要癥狀出現(xiàn)的其他癥狀，這些伴隨癥狀對(duì)于疾病的診斷和鑒別診斷具有重要價(jià)值。例如，膽囊炎患者除了右上腹疼痛外，可能還伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。（6）診療經(jīng)過：記錄患者在本次就診前已經(jīng)接受過的診斷和治療情況，包括做過的檢查項(xiàng)目及結(jié)果、使用過的藥物名稱、劑量、療效等。這有助于醫(yī)生了解患者之前的治療情況，避免重復(fù)檢查和用藥，制定更合理的治療方案。（7）病程中的一般情況：記錄患者患病后的精神狀態(tài)、食欲、睡眠、大小便等一般情況，這些信息可以反映患者的整體健康狀況和病情的嚴(yán)重程度。2.簡(jiǎn)述手術(shù)同意書的重要性及內(nèi)容。手術(shù)同意書是醫(yī)療活動(dòng)中的重要文件