宮腔鏡取環(huán)協(xié)議書甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者）：姓名：性別：年齡：身份證號碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方需要進(jìn)行宮腔鏡取環(huán)手術(shù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)內(nèi)容及目的1.手術(shù)名稱：宮腔鏡取環(huán)手術(shù)2.手術(shù)目的：通過宮腔鏡技術(shù)，取出乙方宮內(nèi)節(jié)育器，解決因節(jié)育器引起的相關(guān)問題，恢復(fù)生殖系統(tǒng)正常生理功能。二、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥1.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)宮腔鏡手術(shù)屬于侵入性操作，雖為微創(chuàng)手術(shù)，但仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于出血、感染、子宮穿孔、損傷周圍組織器官等。手術(shù)過程中可能因個(gè)體差異出現(xiàn)麻醉意外、過敏反應(yīng)等情況。術(shù)后可能出現(xiàn)陰道少量流血、腹痛、發(fā)熱等不適癥狀，一般會逐漸緩解，但也有持續(xù)或加重的可能。2.并發(fā)癥感染：可導(dǎo)致盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎等，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、白帶異常等，嚴(yán)重時(shí)可能影響生育功能。子宮穿孔：可能引起腹腔內(nèi)出血、臟器損傷等嚴(yán)重后果，需進(jìn)一步手術(shù)治療。節(jié)育器殘留或斷裂：可能導(dǎo)致取環(huán)不完全，需再次手術(shù)取出。其他：如術(shù)后月經(jīng)失調(diào)、宮腔粘連等，對生殖健康產(chǎn)生長期影響。甲方應(yīng)在手術(shù)前向乙方充分說明上述手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，并取得乙方書面確認(rèn)。乙方理解并接受手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取手術(shù)費(fèi)用。在符合醫(yī)療規(guī)范和法律法規(guī)的前提下，根據(jù)乙方具體情況制定手術(shù)方案，并自主決定是否實(shí)施手術(shù)。對乙方的病情、手術(shù)過程及相關(guān)信息有保密義務(wù)，但法律另有規(guī)定或乙方書面同意披露的除外。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，制定并執(zhí)行完善的手術(shù)操作規(guī)程，確保手術(shù)質(zhì)量和安全。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員為乙方實(shí)施手術(shù)。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)向乙方詳細(xì)說明手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，并解答乙方的疑問。手術(shù)前對乙方進(jìn)行全面的身體檢查和評估，包括但不限于婦科檢查、B超檢查、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、傳染病篩查等，以確定乙方是否適合進(jìn)行手術(shù)。如發(fā)現(xiàn)乙方存在手術(shù)禁忌情況，應(yīng)及時(shí)告知乙方并建議其采取相應(yīng)措施。為乙方提供必要的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，告知乙方術(shù)后注意事項(xiàng)，包括休息、飲食、衛(wèi)生、用藥等方面的要求。按照國家有關(guān)規(guī)定妥善保管乙方的病歷資料，包括手術(shù)記錄、檢查報(bào)告、護(hù)理記錄等，不得篡改、偽造或隱匿。如手術(shù)過程中出現(xiàn)緊急情況，應(yīng)采取積極有效的措施進(jìn)行救治，并及時(shí)告知乙方家屬相關(guān)情況。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利–有權(quán)了解手術(shù)相關(guān)信息，包括手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥、費(fèi)用等，要求甲方提供詳細(xì)的解釋和說明。–有權(quán)自主決定是否接受手術(shù)及選擇手術(shù)醫(yī)生。–在手術(shù)過程中，有權(quán)要求醫(yī)護(hù)人員遵守醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德，保障自身安全和隱私。–對甲方提供的醫(yī)療服務(wù)不滿意時(shí)，有權(quán)提出意見和建議。2.義務(wù)–如實(shí)向甲方告知自己的健康狀況、病史、過敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)。如因乙方隱瞞重要信息導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。–按照甲方要求進(jìn)行術(shù)前檢查和準(zhǔn)備，包括但不限于按時(shí)服藥、禁食禁水、清潔身體等。–簽署手術(shù)知情同意書及其他相關(guān)文件，表明已充分了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)事項(xiàng)，并自愿接受手術(shù)。–按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費(fèi)用。–術(shù)后按照甲方的護(hù)理指導(dǎo)進(jìn)行休息、飲食、衛(wèi)生等方面的調(diào)整，并按時(shí)復(fù)診。如出現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)告知甲方并前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。四、手術(shù)費(fèi)用及支付方式1.手術(shù)費(fèi)用：本次宮腔鏡取環(huán)手術(shù)費(fèi)用共計(jì)人民幣元（大寫元整）。此費(fèi)用包含手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、材料費(fèi)等與手術(shù)相關(guān)的所有費(fèi)用，但不包括可能因手術(shù)并發(fā)癥或其他意外情況導(dǎo)致的額外醫(yī)療費(fèi)用。2.支付方式：乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議時(shí)支付手術(shù)費(fèi)用的%作為預(yù)付款，即人民幣元（大寫元整）；剩余款項(xiàng)在手術(shù)成功完成后日內(nèi)一次性付清。甲方應(yīng)向乙方提供正規(guī)發(fā)票。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)導(dǎo)致手術(shù)失敗或出現(xiàn)醫(yī)療事故，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等。同時(shí)，甲方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的行政責(zé)任和刑事責(zé)任。若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方的病情、手術(shù)過程及相關(guān)信息，給乙方造成損害的，應(yīng)賠償乙方因此遭受的數(shù)據(jù)損失、精神損害撫慰金等全部損失。若甲方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)或手術(shù)質(zhì)量不符合要求，乙方有權(quán)要求甲方采取補(bǔ)救措施或退還部分或全部手術(shù)費(fèi)用，并可要求甲方賠償乙方因此遭受的其他損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向甲方支付違約金。逾期超過日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的手術(shù)費(fèi)用及相應(yīng)違約金，同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的其他損失。若乙方未如實(shí)告知甲方健康狀況、病史、過敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。若乙方違反術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，不按時(shí)復(fù)診或出現(xiàn)異常情況未及時(shí)告知甲方，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。六、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至手術(shù)完成及相關(guān)事項(xiàng)處理完畢之日止