工傷傷亡解協(xié)議書(shū)甲方（用人單位）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（傷亡職工家屬）：姓名：身份證號(hào)：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方親屬[傷亡職工姓名]在為甲方工作期間因工傷事故不幸身亡，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就工傷傷亡賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、事故詳情及傷亡情況[傷亡職工姓名]于[入職時(shí)間]與甲方簽訂勞動(dòng)合同，在甲方[工作崗位]工作。[具體事故發(fā)生時(shí)間]，在[事故發(fā)生地點(diǎn)]，[傷亡職工姓名]因[事故發(fā)生原因]導(dǎo)致嚴(yán)重工傷，經(jīng)搶救無(wú)效于[死亡時(shí)間]不幸離世。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與傷亡職工工傷及賠償相關(guān)的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的證明材料。在協(xié)議履行過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)乙方提供虛假材料或存在欺詐行為，有權(quán)依法追究乙方責(zé)任并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)損失。2.義務(wù)按照國(guó)家法律法規(guī)及本協(xié)議約定，向乙方支付工傷傷亡賠償款項(xiàng)。協(xié)助乙方辦理與工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并提供必要的文件和證明。妥善保存與工傷事故相關(guān)的各類文件、記錄等資料，以備后續(xù)可能的查詢或?qū)彶椤＃ǘ┮曳綑?quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付工傷傷亡賠償款項(xiàng)。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理與工傷相關(guān)的各項(xiàng)手續(xù)。在甲方未按照協(xié)議約定履行義務(wù)時(shí)，有權(quán)通過(guò)合法途徑維護(hù)自身權(quán)益。2.義務(wù)向甲方提供與傷亡職工工傷及賠償相關(guān)的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的證明材料，包括但不限于傷亡職工身份證明、勞動(dòng)合同、工傷認(rèn)定決定書(shū)、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論、醫(yī)療費(fèi)用清單、死亡證明等。積極配合甲方辦理與工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，按照要求提供相關(guān)信息和資料。在收到甲方支付的賠償款項(xiàng)后，向甲方出具收款憑證，并承諾不再就本次工傷傷亡事故向甲方主張任何其他賠償或補(bǔ)償（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）。三、賠償項(xiàng)目及金額（一）喪葬補(bǔ)助金根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十九條規(guī)定，喪葬補(bǔ)助金為6個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。經(jīng)雙方協(xié)商，甲方同意按照[具體金額]向乙方支付喪葬補(bǔ)助金。（二）供養(yǎng)親屬撫恤金1.[供養(yǎng)親屬1姓名]：[供養(yǎng)親屬1與傷亡職工關(guān)系]，[供養(yǎng)親屬1年齡]，經(jīng)雙方協(xié)商，甲方同意按照每月[具體金額]的標(biāo)準(zhǔn)，自[開(kāi)始支付時(shí)間]起，按月向[供養(yǎng)親屬1姓名]支付供養(yǎng)親屬撫恤金，直至[供養(yǎng)親屬1喪失供養(yǎng)條件時(shí)間]。2.[供養(yǎng)親屬2姓名]：[供養(yǎng)親屬2與傷亡職工關(guān)系]，[供養(yǎng)親屬2年齡]，經(jīng)雙方協(xié)商，甲方同意按照每月[具體金額]的標(biāo)準(zhǔn)，自[開(kāi)始支付時(shí)間]起，按月向[供養(yǎng)親屬2姓名]支付供養(yǎng)親屬撫恤金，直至[供養(yǎng)親屬2喪失供養(yǎng)條件時(shí)間]。（如有其他供養(yǎng)親屬，依次按照上述格式詳細(xì)列出）（三）一次性工亡補(bǔ)助金依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十九條規(guī)定及相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，一次性工亡補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為上一年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。經(jīng)雙方協(xié)商，甲方同意向乙方支付一次性工亡補(bǔ)助金共計(jì)[具體金額]。（四）其他費(fèi)用1.醫(yī)療費(fèi)用：乙方為救治傷亡職工所支付的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)[具體金額]，甲方已核實(shí)并認(rèn)可該費(fèi)用明細(xì)，同意按照本協(xié)議約定支付給乙方。2.喪葬事宜支出：乙方因辦理傷亡職工喪葬事宜所產(chǎn)生的交通、住宿、餐飲等費(fèi)用共計(jì)[具體金額]（需提供相應(yīng)票據(jù)作為證明），甲方同意承擔(dān)該部分費(fèi)用。綜上所述，甲方應(yīng)向乙方支付的工傷傷亡賠償款項(xiàng)總計(jì)為人民幣[大寫(xiě)金額]元整（小寫(xiě)：￥[具體金額]元）。四、支付方式及時(shí)間（一）支付方式甲方以銀行轉(zhuǎn)賬方式將賠償款項(xiàng)支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：賬戶名稱：賬號(hào)：（二）支付時(shí)間1.本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，甲方向乙方支付喪葬補(bǔ)助金人民幣[具體金額]元整。2.自本協(xié)議簽訂后的次月起，甲方按照本協(xié)議約定的供養(yǎng)親屬撫恤金標(biāo)準(zhǔn)，于每月[具體支付日期]前將當(dāng)月?lián)嵝艚鹬Ц吨烈曳街付ㄙ~戶。3.在甲方向乙方支付喪葬補(bǔ)助金后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，甲方向乙方支付一次性工亡補(bǔ)助金及其他費(fèi)用共計(jì)人民幣[具體金額]元整。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)甲方應(yīng)按照協(xié)議總金額的[X%]向乙方支付賠償金。2.如甲方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償金額以乙方實(shí)際損失為準(zhǔn)。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方提供虛假證明材料或存在欺詐行為，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部賠償款項(xiàng)，并按照協(xié)議總金額的[X%]向甲方支付賠償金。同時(shí)，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并依法追究乙方的法律責(zé)任。2.如乙方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償金額以甲方實(shí)際損失為準(zhǔn)。六、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同