口腔委托協(xié)議書甲方（委托人）：姓名：性別：身份證號碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（受托人）：名稱：統(tǒng)一社會信用代碼：法定代表人：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方有口腔相關事務需要委托乙方處理，乙方具備處理該事務的專業(yè)能力和資質，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下協(xié)議：一、合同雙方身份1.甲方：作為委托人，明確委托乙方處理口腔相關事務，甲方對自身的口腔狀況及委托事項的真實性、合法性負責。2.乙方：作為受托人，是一家專業(yè)從事口腔相關業(yè)務的機構，具備相應的專業(yè)知識、技能和資質，有義務按照本協(xié)議的約定為甲方提供優(yōu)質、專業(yè)的服務。二、標的物或服務具體描述1.口腔健康檢查乙方將為甲方提供全面的口腔健康檢查，包括但不限于口腔視診、探診、叩診、牙髓活力測試、口腔X光片拍攝（如根尖片、曲面斷層片等），以準確評估甲方口腔的整體健康狀況，包括牙齒、牙齦、牙周組織、口腔黏膜等方面的情況，并出具詳細的檢查報告。2.口腔疾病診斷與治療方案制定針對甲方口腔檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，乙方專業(yè)的口腔醫(yī)生將進行綜合分析，做出準確的疾病診斷，并根據(jù)甲方的具體情況、身體狀況、個人需求等因素，制定個性化的治療方案。治療方案將詳細說明治療的必要性、治療步驟、預期效果、可能存在的風險及應對措施等內容。3.口腔治療服務根據(jù)制定的治療方案，乙方為甲方提供相應的口腔治療服務，具體包括但不限于：牙齒治療：如齲齒充填、根管治療、牙齒拔除、牙齒修復（包括烤瓷牙、全瓷牙、活動假牙、種植牙等修復方式）。牙周治療：包括齦上潔治、齦下刮治、牙周手術等，以改善牙周組織健康狀況，預防和治療牙周疾病?？谇火つげ≈委煟横槍谇粷?、扁平苔蘚、白斑等口腔黏膜疾病進行診斷和治療，提供專業(yè)的藥物治療建議和護理指導。4.口腔保健指導乙方將為甲方提供口腔保健知識培訓和指導，包括正確的刷牙方法（如巴氏刷牙法等）、牙線和牙縫刷的使用、合理的飲食建議（如減少高糖、高脂肪食物攝入，增加富含鈣、維生素等營養(yǎng)物質的食物攝入）、口腔衛(wèi)生習慣養(yǎng)成等方面的內容，幫助甲方提高口腔自我保健意識和能力，維護口腔健康。三、權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權了解乙方為其提供服務的進展情況，包括檢查結果、治療方案制定情況、治療過程中的各項操作等。對乙方提供的服務不滿意時，有權要求乙方做出解釋或改進，如乙方的服務存在嚴重問題影響甲方權益，甲方有權解除本協(xié)議并要求相應賠償。2.義務按照乙方要求，如實提供個人口腔健康狀況、病史、過敏史等相關信息，確保信息的真實性和完整性，并積極配合乙方進行各項檢查和治療。按照本協(xié)議約定的時間和方式支付服務費用。在治療過程中，嚴格遵守乙方醫(yī)生的醫(yī)囑，如按時復診、注意口腔衛(wèi)生、遵循飲食和生活習慣調整建議等，以確保治療效果和口腔健康的恢復。（二）乙方權利義務1.權利有權按照本協(xié)議約定收取服務費用。根據(jù)甲方的口腔狀況和實際需求，自主決定合理的檢查項目、治療方案及治療步驟。2.義務乙方應按照國家相關法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及本協(xié)議約定，為甲方提供專業(yè)、優(yōu)質、安全的口腔服務。乙方的醫(yī)護人員應具備相應的專業(yè)資質和執(zhí)業(yè)證書，在服務過程中嚴格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全，避免因醫(yī)療過錯給甲方造成損害。乙方應妥善保管甲方的個人信息和病歷資料，不得泄露甲方隱私，保障甲方的信息安全。乙方在為甲方制定治療方案時，應充分告知甲方治療的必要性、預期效果、可能存在的風險及應對措施等內容，確保甲方在充分知情的情況下做出治療決策。在治療過程中，如發(fā)現(xiàn)甲方的口腔狀況發(fā)生變化或出現(xiàn)新的問題，乙方應及時與甲方溝通，并根據(jù)實際情況調整治療方案。四、服務費用及支付方式1.服務費用根據(jù)乙方為甲方提供的具體服務項目及內容，雙方協(xié)商確定服務總費用為人民幣元（大寫元整）。該費用涵蓋了口腔健康檢查、疾病診斷、治療方案制定、治療服務及口腔保健指導等所有相關服務費用，但不包括可能因甲方特殊需求或超出常規(guī)治療范圍而產(chǎn)生的額外費用（如特殊材料費用、特殊檢查費用等）。2.支付方式甲方應在本協(xié)議簽訂之日起日內，向乙方支付服務費用的%作為預付款，即人民幣元（大寫元整）；在治療方案確定并經(jīng)甲方簽字確認后日內，支付剩余服務費用，即人民幣元（大寫元整）。乙方應在收到甲方每筆款項后，向甲方開具合法有效的發(fā)票。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付服務費用，每逾期一日，應按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過日的，乙方有權暫停服務，并要求甲方支付已產(chǎn)生的服務費用及違約金。如甲方在乙方暫停服務后日內仍未支付相關費用，乙方有權解除本協(xié)議，并要求甲方支付全部服務費用及按照協(xié)議總金額%計算的違約金，同時甲方應承擔乙方為實現(xiàn)債權而支付的合理費用（如律師費、訴訟費等）。若甲方未如實提供個人信息或未按照乙方醫(yī)囑配合治療，導致治療效果不佳或出現(xiàn)其他不良后果，甲方應自行承擔相應責任，乙方不承擔由此產(chǎn)生的任何賠償責任。若因甲方原因給乙方造成損失的，甲方應賠償乙方因此遭受的全部損失。2.乙方違約責任若乙方未按照本協(xié)議約定的標準和要求為甲方提供服務，或因乙方醫(yī)護人員的過錯導致甲方人身損害或財產(chǎn)損失的，乙方應承擔全部賠償責任，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導致死亡）、精神損害撫慰金等直接和間接損失。同時，乙方應退還甲方已支付的服務費用，并按照協(xié)議總金額%向甲方支付違約金。若乙方泄露甲方隱私，乙方應立即采取措施消除影響，并向甲方賠禮道歉。如因隱私泄露給甲方造成損失的，乙方應賠償甲方全部損失。同時，乙方應按照協(xié)議總金額%向甲方支付違約金。若甲方因此解除本協(xié)議，乙方應退還甲方已支付的剩余服務費用，并承擔甲方為維護自身權益而支付的合理費用（如律師費、訴訟費等）。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本協(xié)議約定的服務全部完成之