VTE風(fēng)險評估院內(nèi)推廣可行性報告靜脈血栓栓塞癥（VTE）概念

靜脈血栓栓塞性疾?。╒enousThromboembolism,VTE）是指某條靜脈內(nèi)血栓形成，最常見于下肢及盆腔靜脈（即所謂深靜脈血栓形成，DVT），血栓脫落，可以造成肺動脈栓塞(PE)。

VTE始于無癥狀或有癥狀的DVT，可以導(dǎo)致致命性PE；非致命性VTE可引發(fā)血栓形成后綜合征（Post-thromboticSyndrome,PTS）。VTE的發(fā)病機(jī)制及危險因素發(fā)病機(jī)制：高凝狀態(tài)、血流淤滯、內(nèi)皮損傷是導(dǎo)致靜脈血栓形成的三大因素，稱為Virchow三聯(lián)征。

易栓癥（Thrombophilia）是VTE的主要危險因素。易栓癥的病因可以是先天性的或獲得性的。先天性VTE的危險因素抗凝血酶缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)因子異常高同型半胱氨酸血癥抗心磷脂抗體綜合癥纖溶酶原激活物抑制因子過量凝血酶原20210A基因變異XII因子缺乏蛋白C/S缺乏V因子Leiden突變外科手術(shù)妊娠、產(chǎn)褥期創(chuàng)傷/骨折腦卒中中心靜脈插管慢性靜脈疾病克羅恩病惡性腫瘤肥胖各種原因的制動。獲得性VTE的危險因素口服避孕藥腫瘤靜脈內(nèi)化療高齡巨球蛋白血癥真性紅細(xì)胞增多癥吸煙腎病綜合征長途航空或乘車旅行急性心梗血小板異常流行病學(xué)VTE被認(rèn)為是繼冠心病、高血壓后第三位最常見的心血管疾病，年發(fā)病率約1.0‰，ICU患者中VTE發(fā)病率可達(dá)10%-32%。男性發(fā)病率略高于女性，40歲以后發(fā)病率逐年增加。不同人種發(fā)病率：非洲裔>白種人>亞太人群。VTE的10年復(fù)發(fā)率為30%。PE患者死亡率為1%，住院患者中約0.36%死于PE。美國每年有200萬人患DVT，其中80萬人演變成PTS、7%患者變成殘廢，

60萬人患PE，其中致命性PE20萬人、30萬人演變成慢性肺動脈高壓。

兩百萬DVT患者，大約一半是“silent”，部分是以致命性PE為首發(fā)，推測沒有接受正確的血栓預(yù)防的住院病人約20個就有一例發(fā)生致命性PE。

反常性栓子

DVT另一種嚴(yán)重并發(fā)癥是非出血性中風(fēng)或急性動脈栓塞。25%～30%的人房間隔存在“沉默型”卵圓孔未閉。在人體平靜狀態(tài)，該卵圓孔無血流通過，這種狀態(tài)通過食道超聲是可以看到的。當(dāng)心房擴(kuò)大時（如劇烈的一過性活動），沉默型卵圓孔會開放，引發(fā)右心栓子進(jìn)入左心，造成多種類型的動脈栓塞。

這種診斷很難，因?yàn)楫?dāng)右心房壓力降至常態(tài)，“anon-fuctioningpatentforamenovale”重新回到靜默狀態(tài)。還有一部分病人，當(dāng)深靜脈血栓脫落后，原位可以不留下任何超聲可以探及的征象。

這可以說明兩個問題：1、有些PE或反常性栓子找不到來源；2、在A醫(yī)院超聲報告有DVT，到B醫(yī)院超聲報告陰性，我們不能說人家做錯了。

所以，VTE的診斷有直觀的一面，也有主觀的一面。VTE常見表現(xiàn)肢體疼痛、壓痛、腫脹胸痛、呼吸急促一過性或難以解釋低血壓、一過性低氧血癥難以解釋意識水平降低可疑的術(shù)后心梗術(shù)后非出血性中風(fēng)、術(shù)后肺炎難以解釋的猝死、難以解釋的心衰等胸痛、呼吸困難、咯血稱為肺栓塞三聯(lián)征，有典型表現(xiàn)者不足1/3,多表現(xiàn)為1個或2個癥狀，其中勞力性呼吸困難最常見。急性PE分3個類型：大塊型PE

亞大塊型PE低風(fēng)險的PE大塊型PE的定義：伴有以下癥狀的為大塊型PE持續(xù)低血壓：收縮壓小于90mmHg持續(xù)至少15分鐘或要用升壓藥維持（除外心律失常、低血容量、膿毒血癥或左心衰）無脈持續(xù)性嚴(yán)重的心動過緩（心率小于40次/分并有休克體征與癥狀）亞大塊型PE的定義不伴有低血壓（收縮壓大于90mmHg）但有右心功能障礙或心肌壞死征象的。右心功能障礙的診斷依據(jù)：下列至少有一項(xiàng)1.超聲心動圖示右心增大（與左心容積比大于0.9）或右心收縮功能受損2.CT上顯示右心與左心容積比大于0.93.BNP大于90pg/mL4.血漿前腦利鈉肽大于500pg/mL5.心電圖上顯示：新的完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯；前間隔ST抬高或壓低；或前間隔T波倒置心肌壞死的診斷依據(jù)：下列任一項(xiàng)1.肌鈣蛋白I（TnI）升高（大于0.4ng/mL）2.肌鈣蛋白T（TnT）升高（大于0.1ng/mL）低風(fēng)險的PE：缺乏診斷為大塊型或亞大塊型PE臨床證據(jù)的急性PE。急性PE的初始抗凝治療推薦急性PE的抗凝治療原則與DVT一樣，目前推薦如下：1.對于沒有抗凝禁忌證的客觀可確診PE病人，推薦皮下注射LMWH、監(jiān)測條件下靜脈輸注UFH或皮下注射UFH、固定劑量不監(jiān)測皮下注射UFH、或者皮下注射fondaparinux(磺達(dá)肝素）（IA）2.臨床上高度可疑且無抗凝禁忌證的病人，在行診斷性檢查同時即可予行抗凝治療。（IC）急性肺動脈栓塞的溶栓治療推薦1.大塊型急性PE病人，出血并發(fā)癥小的可行溶栓治療。（IIa）2.亞大塊型急性PE病人，出血風(fēng)險小的，臨床上有預(yù)后不良征象的，如新的血液動力學(xué)不穩(wěn)表現(xiàn)、呼吸功能損害加重、嚴(yán)重的右心室功能衰竭、心肌壞死的，可行溶栓治療。（IIb）3.低風(fēng)險的PE不推薦行溶栓治療（IIIB），亞大塊型急性PE伴有較輕的呼吸功能不良、心肌壞死或沒有臨床病情加重征象的，不推薦行溶栓治療（IIIB）溶栓治療適應(yīng)證：有循環(huán)或呼吸功能不全的證據(jù)血壓下降或休克指數(shù)大于1

低氧血癥(脈氧于吸空氣下小于95%)中重度右心室損害絕對溶栓禁忌：顱內(nèi)出血顱內(nèi)血管疾病顱內(nèi)惡性腫瘤

3個月內(nèi)的缺血性腦中風(fēng)可疑的主動脈夾層有活動性出血或有出血體質(zhì)的最近行過脊髓或顱腦手術(shù)的最近有過閉合性顱腦損傷等相對禁忌：大于75歲現(xiàn)正進(jìn)行抗凝治療的懷孕心肺復(fù)蘇后

2-4周內(nèi)的內(nèi)臟出血嚴(yán)重的不可控制的高血壓（收縮壓大于180或舒張壓大于110mmHg）缺血性中風(fēng)大于3個月后

3周內(nèi)行過大手術(shù)經(jīng)導(dǎo)管介入治療當(dāng)有溶栓禁忌、溶栓失敗的或不能行急診取栓術(shù)的，可選擇經(jīng)導(dǎo)管介入治療作為一種替代療法。三種方法：吸栓導(dǎo)管碎栓溶血血栓切除術(shù)rheolytic

thrombectomy經(jīng)導(dǎo)管栓子去除與碎栓的推薦：1.大塊型PE有溶栓禁忌的，在當(dāng)?shù)赜薪?jīng)驗(yàn)的專家指導(dǎo)下，可選擇經(jīng)導(dǎo)管栓子切除與碎栓或外科手術(shù)切除栓子（IIａ）2.在溶栓后病情仍不穩(wěn)定的大塊型PE病人，可選擇經(jīng)導(dǎo)管栓子切除與碎栓或外科手術(shù)切除栓子（IIａ）3.大塊型PE病人不能接受溶栓治療或在溶栓后病情仍不穩(wěn)定的，可轉(zhuǎn)至可行經(jīng)導(dǎo)管栓子切除與碎栓或外科手術(shù)切除栓子的機(jī)構(gòu)（IIａ）4.亞大塊型急性PE病人，臨床上有預(yù)后不良征象的，如新的血液動力學(xué)不穩(wěn)表現(xiàn)、呼吸功能損害加重、嚴(yán)重的右心室功能衰竭、心肌壞死的，可選擇經(jīng)導(dǎo)管栓子切除與碎栓或外科手術(shù)切除栓子（IIａ）5.低風(fēng)險的PE或亞大塊型急性PE伴有較輕的呼吸功能不良、心肌壞死或沒有臨床病情加重征象的，不推薦行經(jīng)導(dǎo)管栓子切除與碎栓或外科手術(shù)切除栓子（IIａ）急性PE下腔靜脈濾器植入的推薦1.成人病人確診PE或近端型DVT并有抗凝禁忌或活動性出血的可行下腔靜脈濾器植入（IC）2.對于下腔靜脈濾器植入病人，一旦沒有抗凝禁忌或活動性出血停止，應(yīng)盡快恢復(fù)抗凝治療（IB）3.行可回收濾器植入病人，應(yīng)定期評估濾器回收可能（IC）4.抗凝治療期間再發(fā)急性PE的，應(yīng)行下腔靜脈濾器植入（IIa）5.對于有長期抗凝禁忌等有行永久性濾器植入指征的PE或DVT病人，可行永久性濾器植入（IIa）6.對于有短期抗凝禁忌等有行濾器植入指征的PE或DVT病人，可行可回收濾器植入（IIa）7.急性PE心肺功能儲備很差的，包括大塊型PE病人可行濾器植入術(shù)（IIb）8.在急性PE的治療過程中，下腔靜脈濾器不作為抗凝與全身性溶栓治療的輔助方法（III）VTE預(yù)防VTE是一種可以預(yù)防的致死或致殘性疾病。

很多醫(yī)生認(rèn)為：手術(shù)后并發(fā)癥可能與自己有關(guān)，而VTE發(fā)生那是上帝的問題。美國的醫(yī)管局不這么認(rèn)為。對于沒有接受合理VTE預(yù)防的患者，院內(nèi)發(fā)生VTE所引發(fā)的費(fèi)用及責(zé)任醫(yī)方負(fù)全責(zé)。自奧巴馬醫(yī)療改革方案出臺后，醫(yī)方對VTE預(yù)防原則是通過出血風(fēng)險評估后，無出血風(fēng)險的病人都進(jìn)行VTE預(yù)防。Caprini血栓風(fēng)險評估分值量化以下每項(xiàng)風(fēng)險因子記1分年齡為41～59歲擇期小手術(shù)大手術(shù)史（<1月）靜脈曲張或淺靜脈炎下肢腫脹肥胖（BMI>25）急性心肌梗塞（<1月）充血性心力衰竭（<1月）膿毒癥（<1月）嚴(yán)重肺病（包括1個月內(nèi)肺炎）炎癥性腸病史肺功能異常（COPD）需臥床休息的內(nèi)科病人下肢石膏固定或支具中心靜脈置管輸血（<1月）口服避孕藥或激素替代治療妊娠期或產(chǎn)褥期無法解釋的死胎、習(xí)慣性流產(chǎn)（≥3次）早產(chǎn)或出生缺陷糖尿病其他危險因素Caprini血栓風(fēng)險評估分值量化年齡為60～74歲關(guān)節(jié)鏡外科既往惡性腫瘤大手術(shù)（>45分鐘）腹腔鏡手術(shù)（>45分鐘）絕對臥床（>72小時）病理性肥胖（BMI>40）以下每項(xiàng)風(fēng)險因子記2分Caprini血栓風(fēng)險評估分值量化以下每項(xiàng)風(fēng)險因子記3分年齡>75歲大手術(shù)（2～3小時）VTE過去史（SVT、DVT/PE）VTE家族史(DVT/PE)血清同型半胱氨酸升高BMI>50(靜脈淤滯綜合征)惡性腫瘤或化療（當(dāng)前）

FactorVLeiden陽性凝血酶原20210A陽性狼瘡抗凝物陽性抗心磷脂抗體陽性肝素引起的血小板減少其他易栓癥類型（先天或后天）Caprini血栓風(fēng)險評估分值量化擇期下肢關(guān)節(jié)成形術(shù)骨盆或下肢骨折（<1月）中風(fēng)（<1月）多發(fā)性創(chuàng)傷（<1月）急性脊髓損傷（癱瘓）（<1月）大手術(shù)（>3小時）以下每項(xiàng)風(fēng)險因子記5分VTE風(fēng)險與推薦方案Caprini評分VTE風(fēng)險VTE發(fā)生率出血風(fēng)險預(yù)防推薦0極低危＜0.5%/下床活動（1B）或物理預(yù)防(2C)1-2低?！?.5%/物理預(yù)防（2C）3-4中?！?.0%低抗凝預(yù)防（2B）或物理預(yù)防（2C）高

物理預(yù)防(2C)≥5高?！?.0低抗凝預(yù)防(1B)聯(lián)合物理預(yù)防(2C)高

物理預(yù)防(2C)VTE預(yù)防措施禁忌癥抗凝藥物應(yīng)用的禁忌癥：現(xiàn)存活動性岀血肝素誘導(dǎo)的血小板減少（HIT）血小板<10萬/mm3口服抗凝藥或血小板抑制劑腎小球?yàn)V過濾（＜30ml/min/1.73m2）急性中風(fēng)無法控制的高血壓（≥230/120mmHg）無法控制的先天性凝血紊亂（如血友病、VonWillebrand?。┢渌鸙TE預(yù)防措施禁忌癥

存在上述任何一項(xiàng)，禁用或慎用抗凝藥，改用物理方法或征求醫(yī)師方案（如HIT推薦使用抗X因子的藥物）；藥物涂層支架是否停用抗血小板藥物應(yīng)征求患方意見；腎功能不全選用肝素；血管疾病的藥物使用應(yīng)遵循專科醫(yī)師的意見。VTE預(yù)防措施禁忌癥間歇?dú)鈮侯A(yù)防的禁忌癥：嚴(yán)重的外周動脈?。ㄖ窩LI狀態(tài)）充血性心力衰竭急性深（淺）靜脈血栓形成其他?？埔蟠嬖谏鲜鋈魏我豁?xiàng)，為間歇?dú)鈮侯A(yù)防的禁忌癥，改用其他預(yù)防方案。建議使用防范VTE方案低分子肝素肝素華法林選擇性X因子抑制劑（口服、靜滴）間歇?dú)鈮侯A(yù)防彈力襪彈力繃帶VTE風(fēng)險干預(yù)結(jié)果13922個VTE風(fēng)險評估分值≥4分的病人，其中：11416（82%）的病人接受DVT預(yù)防措施。2560（18%）的病人未接受DVT預(yù)防措施。KucherN,etalNEnglJMed.2005；352：969-977隨機(jī)對照試驗(yàn)KucherN,etalNEnglJMed.2005；352：969-977

未接受預(yù)防措施的VTE風(fēng)險評估分值≥4分的總病例數(shù)為2506干預(yù)組共1255例對照組共1251例主要觀察終點(diǎn)臨床診斷為DVT或PE并經(jīng)影像學(xué)確認(rèn)（超聲、肺掃描、胸部CT）的病例均進(jìn)行90天隨訪。

KucherN,etalNEnglJMed.2005；352：969-977隨訪結(jié)果KucherN,etalNEnglJMed.2005；352：969-977結(jié)論：1.DVT/PE高?；颊吒菀妆话l(fā)現(xiàn)2.DVT的預(yù)防率從14.5%增加到33.5%3.DVT/PE的發(fā)生率減少了41%，但不增加出血風(fēng)險KucherN,etalNEnglJMed.2005；352：969-977From