膿毒癥性凝血病診療專家共識要點20026目錄contents01一、背景與意義02二、核心內(nèi)容總結(jié)03三、治療原則04四、特殊情況處理一、背景與意義感染早期，中性粒細胞、單核細胞釋放DNA和組蛋白形成NETs，與血小板、纖維蛋白原共同攔截病原體。若感染持續(xù)，免疫血栓過度形成，導致血栓炎癥擴散，血管內(nèi)皮損傷加重，引發(fā)凝血因子消耗和多器官衰竭。高凝血癥若未及時控制，可能進展為低凝血癥，甚至發(fā)展為彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。免疫血栓的形成失控過程導致的后果高凝血癥與低凝血癥的演變發(fā)病機制：免疫血栓失控123臨床分型：高凝血癥vs低凝血癥以血栓形成為主，表現(xiàn)為微血管血栓、器官缺血。出血傾向為主，因凝血因子和血小板過度消耗。高凝血癥未控制可能進展為低凝血癥，甚至發(fā)展為彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。高凝血癥特征低凝血癥表現(xiàn)動態(tài)演變風險常規(guī)凝血項目監(jiān)測血栓彈力圖（TEG）應用內(nèi)皮損傷標志物檢測包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原和D-二聚體，以評估患者凝血狀態(tài)。通過評估R時間、K時間和血塊強度來全面了解患者的凝血整體狀態(tài)，輔助診斷高凝或低凝期。檢測血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）和凝血酶-抗凝血酶復合物（TAT），用于識別血管內(nèi)皮損傷及其在SIC中的作用。實驗室評估：動態(tài)監(jiān)測凝血功能010203中國SIC評分更適合中國人群，通過納入血小板計數(shù)、PT延長值和SOFA評分，總分≥4分可診斷SIC。ISTH-DIC評分用于診斷膿毒癥性DIC，總分≥5分可確診，適用于評估更廣泛的凝血功能障礙。中國標準降低血小板計數(shù)閾值，減少假陽性，避免過度抗凝治療，而ISTH-DIC評分則提供更全面的凝血功能評估。中國SIC評分的特點ISTH-DIC評分的適用性兩種評分系統(tǒng)的差異診斷標準：中國SIC評分vsISTH-DIC評分二、核心內(nèi)容總結(jié)010203免疫血栓的形成失控過程的開始失控過程的后果感染早期，中性粒細胞、單核細胞釋放DNA和組蛋白，形成“中性粒細胞胞外誘捕網(wǎng)（NETs）”，與血小板、纖維蛋白原共同攔截病原體，形成免疫血栓。若感染持續(xù)，免疫血栓過度形成，導致血栓炎癥擴散，血管內(nèi)皮損傷加重，最終引發(fā)凝血因子消耗、微循環(huán)障礙和多器官衰竭。失控的免疫血栓過程會導致高凝血癥或低凝血癥，甚至發(fā)展為彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），顯著增加患者死亡率。發(fā)病機制：免疫血栓→失控過程010203高凝血癥的特點低凝血癥的表現(xiàn)動態(tài)演變與并發(fā)癥高凝血癥主要表現(xiàn)為血栓形成，常見于微血管和重要器官如心肌、腦等。低凝血癥以出血傾向為主，由于凝血因子和血小板過度消耗，可導致皮膚瘀斑、消化道出血等癥狀。高凝血癥若未及時控制，可能進展為低凝血癥，甚至發(fā)展為彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。臨床分型：高凝血癥與低凝血癥常規(guī)凝血項目監(jiān)測血栓彈力圖分析內(nèi)皮損傷標志物檢測包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原和D-二聚體，用于全面評估凝血功能狀態(tài)。通過血栓彈力圖（TEG）檢測R時間、K時間和血塊強度，提供凝血過程的動態(tài)信息，輔助判斷高凝或低凝狀態(tài)。監(jiān)測血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）和凝血酶-抗凝血酶復合物（TAT），作為血管內(nèi)皮損傷及凝血系統(tǒng)激活的標志。實驗室評估：關(guān)鍵指標與分期特征中國SIC評分更適合中國人群，通過納入血小板計數(shù)、PT延長值和SOFA評分來評估。ISTH-DIC評分用于診斷膿毒癥性DIC，總分≥5分可確診，主要基于凝血功能指標。中國標準降低血小板計數(shù)閾值，減少假陽性，避免過度抗凝治療，而ISTH-DIC評分則更全面地覆蓋了凝血功能障礙的診斷。中國SIC評分的特點ISTH-DIC評分的應用兩種評分的差異與優(yōu)勢診斷標準：中國SIC評分與ISTH-DIC評分三、治療原則01”02”03”及時清除感染源合理使用抗生素監(jiān)測并補充維生素K或凝血因子抗感染：清除感染源與合理使用抗生素通過手術(shù)或引流等方式，迅速移除膿腫、壞死組織等感染源，減少病原體對機體的持續(xù)刺激。根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，選擇敏感的抗生素進行治療，避免濫用藥物導致的菌群失調(diào)和耐藥性問題。對于部分可能加重凝血紊亂的抗生素，需密切監(jiān)測患者凝血功能，必要時給予維生素K或凝血因子補充治療。010203肝素類藥物的選擇高出血風險患者的抗凝藥物選擇抗凝治療的啟動時機根據(jù)患者具體情況選擇普通肝素或低分子肝素，腎功能正常者優(yōu)先使用低分子肝素。對于存在高出血風險的患者，推薦使用短效抗凝藥物如甲磺酸萘莫司他，以減少出血并發(fā)癥。確診膿毒癥性凝血病后應盡早開始抗凝治療，但必須排除活動性出血情況，確保治療安全有效?？鼓委煟焊嗡仡愃幬镞x擇與時機抗炎治療：可選藥物與爭議小劑量糖皮質(zhì)激素可用于抑制過度炎癥反應，但需密切監(jiān)測副作用。免疫球蛋白可幫助調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，減少炎癥因子的產(chǎn)生，適用于特定患者群體。目前對于維生素C和鳥司他丁在抗炎治療中的作用存在爭議，缺乏足夠的臨床證據(jù)支持其常規(guī)應用。糖皮質(zhì)激素的短期使用免疫球蛋白的應用維生素C和鳥司他丁的療效爭議避免過度復蘇限制性補液策略目標導向的液體管理過度液體輸入可能導致血液稀釋，加劇凝血紊亂。初始復蘇后采用限制性補液，以監(jiān)測和維持凝血功能穩(wěn)定。根據(jù)患者具體情況調(diào)整液體輸入量，防止稀釋性凝血病。預防稀釋性凝血?。阂后w管理與目標導向四、特殊情況處理對于高出血風險或活動性出血患者，血小板輸注是必要的替代治療手段。血小板輸注的適應癥新鮮冰凍血漿可以提供凝血因子，幫助改善凝血功能，適用于SIC患者的替代治療。新鮮冰凍血漿的補充作用在嚴重凝血障礙情況下，通過輸注纖維蛋白原來快速恢復凝血能力，防止進一步出血。纖維蛋白原的補充策略替代治療：輸注血小板等血漿置換主要適用于膿毒癥性DIC患者，這類患者通常伴有嚴重的凝血功能障礙和多器官功能衰竭。血漿置換的適用對象通過血漿置換，可以清除體內(nèi)的炎性介質(zhì)和過量的凝血因子，從而減輕炎癥反應和改善凝血功能。血漿置換的治療機制進行血漿置換時需密切監(jiān)測患者的凝血狀態(tài)和生命體征，確保治療的安全性和有效性。血漿置換的操作注意事項血漿置換：適用于膿毒癥性DIC患者僅在特定情況下，即高心血管血栓風險患者中使用抗血小板藥物。當血小板計數(shù)低于20×10?/L時，應考慮停止使用抗血小板藥物。使用抗血小板藥物期間需密切監(jiān)測凝血功能，特別是血小板計數(shù)。使用限制停藥標準監(jiān)測與評估抗血小板藥物：高心血