一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，42歲，農(nóng)民，于2025年7月12日15時左右在田間勞作時被一只未拴繩的大型田園犬咬傷左小腿及左踝部，傷后立即自行用清水沖洗傷口約5分鐘，隨后由家人送至我院急診科就診?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物及食物過敏史，否認(rèn)外傷及手術(shù)史，預(yù)防接種史不詳。（二）受傷經(jīng)過患者回憶，當(dāng)時正在田間割稻，突然被身后竄出的大型田園犬襲擊，左小腿及左踝部被狗多次撕咬，咬傷后患者感到傷口劇烈疼痛，伴有大量出血，傷口處可見狗的唾液殘留?，F(xiàn)場無其他人目睹受傷過程，該犬隨后逃竄，無法追蹤其健康狀況及疫苗接種情況。（三）病情狀況入院時患者神志清楚，精神略顯緊張，體溫36.8℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg。左小腿下段前側(cè)可見一長約6cm不規(guī)則傷口，深達(dá)肌層，創(chuàng)緣不整齊，有活動性出血；左踝部內(nèi)側(cè)有3處點狀咬傷，其中1處深約0.5cm，伴有皮下淤血，范圍約4cm×3cm。傷口周圍皮膚紅腫，觸痛明顯，可聞及輕微異味?；颊咧髟V傷口疼痛劇烈，VAS評分7分。（四）檢查數(shù)據(jù)血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82%，淋巴細(xì)胞百分比15%，紅細(xì)胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.2g/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。傷口分泌物涂片：可見革蘭氏陽性球菌及少量革蘭氏陰性桿菌?？袢〔《究乖瓩z測：傷口分泌物狂犬病病毒抗原陰性。影像學(xué)檢查：左小腿X線片示左脛骨及腓骨未見骨折征象，左踝關(guān)節(jié)未見脫位。二、護(hù)理問題與診斷（一）組織完整性受損與狗咬傷導(dǎo)致皮膚、皮下組織及肌肉損傷有關(guān)?；颊咦笮⊥燃白篚撞看嬖诙嗵巶?，左小腿下段前側(cè)傷口深達(dá)肌層，創(chuàng)緣不整齊，有活動性出血。（二）疼痛與傷口組織損傷及炎癥反應(yīng)有關(guān)。患者主訴傷口疼痛劇烈，VAS評分7分，且傷口周圍皮膚紅腫、觸痛明顯。（三）有感染的風(fēng)險與傷口被狗唾液污染、傷口較深且創(chuàng)緣不整齊、局部組織損傷嚴(yán)重有關(guān)。傷口分泌物涂片可見革蘭氏陽性球菌及少量革蘭氏陰性桿菌，白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高。（四）焦慮與對傷口愈合情況擔(dān)憂、擔(dān)心感染狂犬病及治療效果不確定有關(guān)?；颊呷朐簳r精神略顯緊張，多次向醫(yī)護(hù)人員詢問病情預(yù)后及狂犬病相關(guān)問題。（五）知識缺乏與缺乏狗咬傷后的傷口護(hù)理、狂犬病預(yù)防及康復(fù)知識有關(guān)?；颊邆髢H簡單用清水沖洗傷口，對后續(xù)的傷口處理、疫苗接種等知識不了解。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）組織完整性受損的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行傷口徹底清創(chuàng)、縫合等處理；定期觀察傷口愈合情況，保持傷口敷料清潔干燥；指導(dǎo)患者避免傷口受壓及過度活動。護(hù)理目標(biāo)：短期目標(biāo)（3天內(nèi)）：傷口出血停止，敷料保持清潔干燥，無明顯滲出。長期目標(biāo)（2周內(nèi)）：傷口肉芽組織正常生長，創(chuàng)緣逐漸愈合，無裂開跡象。（二）疼痛的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物；采取舒適的體位，避免傷口受壓；通過轉(zhuǎn)移患者注意力等方式緩解疼痛。護(hù)理目標(biāo)：短期目標(biāo)（12小時內(nèi)）：患者疼痛VAS評分降至4分以下。長期目標(biāo)（3天內(nèi)）：患者疼痛VAS評分降至2分以下，能夠耐受日常活動。（三）有感染風(fēng)險的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作進(jìn)行傷口護(hù)理；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素；密切觀察傷口有無感染跡象，如紅腫、滲液、發(fā)熱等；監(jiān)測體溫及血常規(guī)變化。護(hù)理目標(biāo)：短期目標(biāo)（7天內(nèi)）：患者體溫正常，傷口無明顯紅腫加重及膿性滲出，白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比恢復(fù)正常。長期目標(biāo)（2周內(nèi)）：傷口順利愈合，無感染發(fā)生。（四）焦慮的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：主動與患者溝通，傾聽其內(nèi)心顧慮，給予心理安慰；向患者講解病情及治療方案，介紹成功案例，增強(qiáng)其治療信心；鼓勵家屬給予患者情感支持。護(hù)理目標(biāo)：短期目標(biāo)（1天內(nèi)）：患者焦慮情緒有所緩解，能夠配合治療及護(hù)理。長期目標(biāo)（3天內(nèi)）：患者情緒穩(wěn)定，對治療和康復(fù)有信心。（五）知識缺乏的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：向患者及家屬講解狗咬傷后傷口護(hù)理的要點，如保持傷口清潔、避免沾水等；介紹狂犬病的預(yù)防知識，包括疫苗接種的時間、方法及注意事項；指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，促進(jìn)傷口愈合及肢體功能恢復(fù)。護(hù)理目標(biāo)：短期目標(biāo)（1天內(nèi)）：患者及家屬能夠復(fù)述傷口護(hù)理的基本要點。長期目標(biāo)（出院前）：患者及家屬能夠掌握狂犬病預(yù)防知識及康復(fù)鍛煉方法。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）組織完整性受損的護(hù)理干預(yù)傷口處理：入院后立即協(xié)助醫(yī)生對傷口進(jìn)行徹底清創(chuàng)，先用肥皂水反復(fù)沖洗傷口30分鐘，再用生理鹽水沖洗，然后用碘伏消毒傷口周圍皮膚。對于左小腿下段前側(cè)較深的傷口，醫(yī)生進(jìn)行了清創(chuàng)縫合，左踝部點狀咬傷予以暴露處理，用無菌紗布覆蓋。術(shù)后每日觀察傷口敷料情況，如有滲血、滲液及時更換敷料，保持傷口清潔干燥。體位護(hù)理：指導(dǎo)患者臥床休息時將左下肢抬高15°-30°，以促進(jìn)靜脈回流，減輕傷口腫脹，避免傷口受壓。協(xié)助患者翻身時，動作輕柔，防止傷口裂開?；顒又笇?dǎo)：告知患者在傷口愈合期間，避免左下肢過度活動及負(fù)重，防止傷口牽拉導(dǎo)致愈合不良。在傷口拆線后，逐漸增加活動量，但避免劇烈運(yùn)動。（二）疼痛的護(hù)理干預(yù)疼痛評估：入院后每4小時評估患者疼痛程度，記錄VAS評分。根據(jù)疼痛評分及時調(diào)整護(hù)理措施。藥物止痛：患者入院時VAS評分7分，遵醫(yī)囑給予肌內(nèi)注射鹽酸布桂嗪注射液100mg，用藥30分鐘后再次評估疼痛，VAS評分降至4分。之后根據(jù)患者疼痛情況，必要時每6-8小時重復(fù)用藥。非藥物止痛：與患者聊天，詢問其家庭、工作等情況，轉(zhuǎn)移其對疼痛的注意力；播放患者喜歡的音樂，營造輕松的氛圍。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次。（三）預(yù)防感染的護(hù)理干預(yù)無菌操作：在進(jìn)行傷口換藥等操作時，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，戴口罩、帽子、無菌手套，避免交叉感染。換藥前用消毒液消毒治療臺面，換藥器械嚴(yán)格滅菌。抗生素應(yīng)用：遵醫(yī)囑給予靜脈滴注頭孢曲松鈉2g，每日1次，連續(xù)應(yīng)用7天。用藥期間觀察患者有無藥物不良反應(yīng)，如皮疹、惡心、嘔吐等。病情觀察：密切觀察患者體溫變化，每4小時測量一次體溫。觀察傷口有無紅腫、滲液、異味等感染跡象，每日檢查傷口周圍皮膚溫度、顏色及腫脹程度。定期復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比變化。健康教育：告知患者保持傷口敷料清潔干燥，避免沾水，不要自行揭開敷料。指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免用手觸摸傷口。（四）焦慮的護(hù)理干預(yù)心理溝通：主動與患者交流，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因。向患者解釋狗咬傷后的治療流程及預(yù)后情況，告知其目前的治療措施是有效的，減輕其對病情的擔(dān)憂。信息支持：向患者介紹狂犬病的預(yù)防知識，說明及時接種狂犬病疫苗和注射狂犬病被動免疫制劑可以有效預(yù)防狂犬病的發(fā)生。邀請同病房恢復(fù)較好的患者分享經(jīng)驗，增強(qiáng)其治療信心。家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵其多陪伴患者，給予患者情感支持和安慰，幫助患者緩解焦慮情緒。（五）知識缺乏的護(hù)理干預(yù)傷口護(hù)理指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解傷口護(hù)理的要點，包括如何觀察傷口情況、更換敷料的方法及注意事項。告知患者如發(fā)現(xiàn)傷口敷料滲濕、污染或傷口有異常分泌物時，應(yīng)及時告知醫(yī)護(hù)人員處理。指導(dǎo)患者在傷口愈合期間，飲食清淡，避免辛辣刺激性食物，多吃富含蛋白質(zhì)和維生素的食物，促進(jìn)傷口愈合?？袢☆A(yù)防知識宣教：向患者及家屬介紹狂犬病疫苗的接種程序，患者需在受傷當(dāng)天、第3天、第7天、第14天、第28天各注射一劑狂犬病疫苗。告知患者注射疫苗后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如局部紅腫、疼痛、發(fā)熱等，一般無需特殊處理，可自行緩解，如癥狀嚴(yán)重應(yīng)及時就醫(yī)。同時，說明注射狂犬病被動免疫制劑的作用及注意事項?？祻?fù)鍛煉指導(dǎo)：指導(dǎo)患者在傷口愈合過程中進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，如左踝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等活動，防止關(guān)節(jié)僵硬。告知患者鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，避免過度勞累，以不引起傷口疼痛為宜。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）組織完整性受損的效果評價短期效果：入院3天后，患者左小腿及左踝部傷口出血停止，敷料保持清潔干燥，無明顯滲出。傷口周圍皮膚紅腫較前減輕，觸痛緩解。長期效果：入院2周后，左小腿傷口拆線，創(chuàng)緣對合良好，無裂開跡象，肉芽組織生長良好。左踝部點狀咬傷已結(jié)痂，無感染跡象。（二）疼痛的效果評價短期效果：入院12小時后，患者疼痛VAS評分降至3分，能夠耐受傷口的不適。長期效果：入院3天后，患者疼痛VAS評分降至1分，日?；顒訒r無明顯疼痛。（三）感染預(yù)防的效果評價短期效果：入院7天內(nèi)，患者體溫一直維持在36.5℃-37.0℃之間，無發(fā)熱。傷口周圍皮膚紅腫明顯消退，無膿性滲出及異味。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，均恢復(fù)正常。長期效果：入院2周內(nèi)，傷口順利愈合，無感染發(fā)生。（四）焦慮的效果評價短期效果：入院1天后，患者焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合治療及護(hù)理操作，主動向醫(yī)護(hù)人員詢問病情相關(guān)問題。長期效果：入院3天后，患者情緒穩(wěn)定，對治療和康復(fù)充滿信心，能夠與同病房患者正常交流。（五）知識掌握的效果評價短期效果：入院1天后，患者及家屬能夠準(zhǔn)確復(fù)述傷口護(hù)理的基本要點，如保持傷口清潔干燥、避免沾水等。長期效果：出院前，通過提問及演示的方式評估，患者及家屬能夠熟練掌握狂犬病疫苗接種的時間、方法及注意事項，能夠正確進(jìn)行左踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉。（六）數(shù)據(jù)分析總結(jié)通過對患者各項指標(biāo)的監(jiān)測及護(hù)理效果的評估，各項護(hù)理目標(biāo)均順利達(dá)成?；颊邆谟狭己?，無感染發(fā)生，疼痛得到有效控制，焦慮情緒明顯緩解，且掌握了相關(guān)的護(hù)理及康復(fù)知識。從數(shù)據(jù)變化來看，白細(xì)胞計數(shù)從入院時的12.5×10?/L降至7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比從82%降至65%，均恢復(fù)正常范圍，說明感染得到了有效預(yù)防。疼痛VAS評分從7分逐漸降至1分，表明疼痛護(hù)理干預(yù)有效。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的優(yōu)點傷口處理及時規(guī)范：入院后立即協(xié)助醫(yī)生對傷口進(jìn)行徹底清創(chuàng)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，為傷口的順利愈合奠定了良好基礎(chǔ)。疼痛護(hù)理措施有效：通過藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。心理護(hù)理到位：及時與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予針對性的心理支持，緩解了患者的焦慮情緒，促進(jìn)了患者的積極配合治療。健康教育全面：向患者及家屬詳細(xì)講解了傷口護(hù)理、狂犬病預(yù)防及康復(fù)鍛煉等知識，提高了患者及家屬的自我護(hù)理能力。（二）護(hù)理過程中存在的不足疼痛評估的頻率可以進(jìn)一步優(yōu)化：在患者疼痛程度變化較大時，未能及時增加疼痛評估的次數(shù)，可能影響止痛措施的及時調(diào)整?？祻?fù)鍛煉指導(dǎo)的個性化不足：在指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉時，沒有根據(jù)患者的具體情況制定更加個性化的鍛煉方案，可能影響鍛煉效果。與患者家屬的溝通不夠深入：在與患者家屬溝通時，主要關(guān)注了對患者的情感支持，而對家屬的心理狀態(tài)關(guān)注較少，沒有及時給予家屬相應(yīng)的心理疏導(dǎo)。（三）改進(jìn)措施優(yōu)化疼痛評估頻率：根據(jù)患者疼痛程度的變化，靈活調(diào)整疼痛評估的次數(shù)，當(dāng)患者疼痛VAS評分≥4分時，增加評估次數(shù)至每2小時一次，以便及時發(fā)現(xiàn)疼痛變化，調(diào)整止痛措施。制定個性化