股骨干骨折髓內釘固定術后個案護理一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張某，男性，45歲，已婚，漢族，建筑工人，因“車禍致右大腿疼痛、活動受限3小時”于2025年3月10日14:00急診入院?；颊呒韧w健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，無手術、輸血史，無藥物及食物過敏史。個人史：吸煙20年，每日約10支，偶爾飲酒，無不良嗜好。家族史：父母健在，無遺傳性疾病史。（二）主訴與現病史患者3小時前騎摩托車與小型貨車發(fā)生碰撞，當即感右大腿劇烈疼痛，呈持續(xù)性銳痛，伴活動受限，無法站立及行走，無頭痛、頭暈，無胸悶、氣促，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐。由急救車送至我院急診，急診行右股骨X線片示：右側股骨干中段粉碎性骨折，移位明顯。為進一步治療，急診以“右股骨干骨折”收入我科。入院時患者神志清楚，精神狀態(tài)尚可，痛苦面容，查體合作。生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg。（三）?？茩z查右側大腿明顯腫脹，較左側增粗約3cm，中段壓痛（+）、叩擊痛（+），可觸及骨擦感及異?；顒?，右下肢短縮約2cm，髖關節(jié)及膝關節(jié)主動活動受限，被動活動時疼痛加劇。右足背動脈搏動可觸及，搏動有力，足背皮膚溫度正常，感覺正常，趾端活動良好，毛細血管充盈時間約2秒。（四）輔助檢查1.影像學檢查：2025年3月10日急診右股骨正側位X線片（片號：XR250310056）示：右側股骨干中段可見多發(fā)骨折線，骨折端粉碎，移位明顯，骨折斷端周圍軟組織腫脹。骨盆X線片未見明顯骨折征象。胸部X線片示：雙肺紋理清晰，未見明顯實變影，心影大小形態(tài)正常。2.實驗室檢查：2025年3月10日血常規(guī)：白細胞計數10.2×10?/L，中性粒細胞比例75.3%，紅細胞計數4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.02，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L。肝腎功能：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。電解質：血鉀3.5mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L。血糖5.3mmol/L。（五）手術情況患者入院后完善相關術前檢查，排除手術禁忌證，于2025年3月12日09:00在全身麻醉下行“右側股骨干骨折閉合復位髓內釘內固定術”。手術過程順利，術中出血約300ml，未輸血，術中生命體征平穩(wěn)。術畢于13:00安返病房，帶回右下肢氣壓止血帶，傷口敷料清潔干燥，引流管一根，引流通暢，引出血性液體約50ml。術后遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護、吸氧（2L/min），靜脈輸注頭孢呋辛鈉1.5gq12h預防感染，帕瑞昔布鈉40mgivq12h鎮(zhèn)痛，復方氨基酸250mlivqd營養(yǎng)支持等治療。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：與骨折及手術創(chuàng)傷有關患者術后返回病房即訴右大腿傷口處疼痛，疼痛評分（NRS）為7分，活動時疼痛加劇，影響休息及睡眠。疼痛是術后患者最常見的不適之一，骨折及手術創(chuàng)傷會導致局部組織損傷、炎癥反應，釋放疼痛介質，刺激神經末梢引起疼痛。（二）軀體活動障礙：與骨折固定、疼痛、肢體短縮有關患者術后右下肢需保持外展中立位，制動休息，無法自主翻身、坐起及下床活動，髖關節(jié)及膝關節(jié)活動受限。骨折后肢體的穩(wěn)定性下降，手術固定后需要一定時間恢復，疼痛也會限制患者的活動意愿，導致軀體活動障礙。（三）有感染的風險：與手術創(chuàng)傷、侵入性操作、引流管留置有關手術過程中皮膚完整性被破壞，增加了細菌侵入的機會；術后留置引流管，為細菌滋生和逆行感染提供了途徑；患者術后機體抵抗力相對下降，也增加了感染的風險。若發(fā)生感染，可能導致傷口愈合延遲、骨髓炎等嚴重并發(fā)癥。（四）有深靜脈血栓形成的風險：與下肢制動、血液高凝狀態(tài)、靜脈回流緩慢有關患者術后右下肢長時間制動，肌肉收縮減少，導致靜脈血流緩慢；手術創(chuàng)傷引起機體應激反應，使血液處于高凝狀態(tài)；骨折后血管壁可能受到損傷，這些因素均增加了深靜脈血栓形成的風險。深靜脈血栓一旦形成，可能引發(fā)肺栓塞等危及生命的并發(fā)癥。（五）營養(yǎng)失調：低于機體需要量的風險，與手術創(chuàng)傷、食欲下降有關手術創(chuàng)傷會增加機體的能量消耗和蛋白質需求，而患者術后可能因疼痛、不適等原因導致食欲下降，進食量減少，容易出現營養(yǎng)攝入不足，影響傷口愈合和機體恢復。（六）焦慮：與擔心手術效果、疾病預后、住院費用有關患者為建筑工人，擔心術后無法恢復正常工作能力，影響家庭經濟收入；對骨折愈合情況及術后功能恢復存在疑慮，表現為情緒緊張、失眠、反復向醫(yī)護人員詢問病情，存在焦慮情緒。三、護理計劃與目標（一）針對急性疼痛的護理計劃與目標1.護理目標：術后24小時內患者疼痛評分降至4分以下，48小時內降至3分以下，患者休息及睡眠得到改善。2.護理計劃：采用數字評分法（NRS）每2小時評估患者疼痛程度；給予舒適的體位，避免壓迫傷口；遵醫(yī)囑準確使用鎮(zhèn)痛藥物，并觀察藥物療效及不良反應；采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如聽音樂、分散注意力等緩解疼痛。（二）針對軀體活動障礙的護理計劃與目標1.護理目標：術后1周內患者可在床上自主翻身、坐起；術后2周可在助行器輔助下下床站立；術后1個月可在助行器輔助下行走；術后3個月髖關節(jié)及膝關節(jié)活動度恢復至正常范圍的80%。2.護理計劃：指導患者保持正確的體位，避免骨折移位；協助患者進行床上翻身、坐起訓練；根據患者恢復情況，逐步指導患者進行下肢功能鍛煉，包括肌肉等長收縮、關節(jié)被動及主動活動訓練；提供必要的輔助器具，如助行器、氣墊床等。（三）針對有感染風險的護理計劃與目標1.護理目標：患者術后體溫維持在正常范圍，傷口敷料清潔干燥，無紅腫、滲液，血常規(guī)及炎癥指標正常，未發(fā)生感染。2.護理計劃：嚴格執(zhí)行無菌操作，定期更換傷口敷料，觀察傷口情況；保持引流管通暢，妥善固定引流管，觀察引流液的顏色、性質和量，按時拔管；遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察藥物不良反應；監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)及C反應蛋白等炎癥指標；指導患者注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔。（四）針對有深靜脈血栓形成風險的護理計劃與目標1.護理目標：患者術后未出現下肢腫脹、疼痛加劇，下肢靜脈超聲檢查未見深靜脈血栓形成。2.護理計劃：評估患者深靜脈血栓形成的風險因素；指導患者進行下肢肌肉等長收縮訓練，如踝泵運動；使用間歇充氣加壓裝置促進下肢靜脈回流；遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，觀察藥物療效及出血不良反應；觀察患者下肢皮膚溫度、顏色、腫脹情況及足背動脈搏動，定期測量下肢周徑。（五）針對營養(yǎng)失調風險的護理計劃與目標1.護理目標：患者術后食欲逐漸恢復，進食量增加，體重維持穩(wěn)定或略有增長，血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標在正常范圍。2.護理計劃：評估患者的營養(yǎng)狀況和飲食需求；為患者制定合理的飲食計劃，增加蛋白質、維生素和礦物質的攝入；鼓勵患者少食多餐，選擇易消化的食物；監(jiān)測患者的體重及營養(yǎng)指標變化，根據情況調整飲食計劃。（六）針對焦慮的護理計劃與目標1.護理目標：患者焦慮情緒得到緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，情緒穩(wěn)定，睡眠質量改善。2.護理計劃：與患者建立良好的護患關系，耐心傾聽患者的訴求；向患者詳細講解手術過程、術后恢復情況及注意事項，消除患者的疑慮；鼓勵患者家屬給予情感支持；指導患者采用放松訓練，如深呼吸、冥想等緩解焦慮情緒。四、護理過程與干預措施（一）急性疼痛的護理干預術后返回病房后，立即給予患者舒適的臥位，右下肢墊軟枕抬高約15°-30°，促進靜脈回流，減輕腫脹，同時避免壓迫傷口。采用NRS評分法每2小時評估患者疼痛程度，并記錄在疼痛護理單上。術后6小時內，患者疼痛評分維持在6-7分，遵醫(yī)囑予帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射，用藥后30分鐘再次評估疼痛評分降至4分。術后12小時，患者疼痛評分升至5分，再次遵醫(yī)囑予帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射，30分鐘后疼痛評分降至3分。除藥物鎮(zhèn)痛外，指導患者進行深呼吸放松訓練，每次10-15分鐘，每日3次；為患者提供耳機，讓其聽舒緩的音樂分散注意力。術后24小時，患者疼痛評分穩(wěn)定在3-4分，夜間睡眠良好，未因疼痛醒來。術后48小時，疼痛評分降至2-3分，遵醫(yī)囑改為口服塞來昔布膠囊200mgbid鎮(zhèn)痛。在護理過程中，密切觀察藥物不良反應，患者未出現惡心、嘔吐、胃腸道不適等情況。（二）軀體活動障礙的護理干預術后第1天，指導患者保持右下肢外展中立位，避免內收、內旋，防止骨折移位。協助患者進行床上翻身，每2小時一次，翻身時采用軸線翻身法，一手托住患者右大腿，另一手托住臀部，緩慢翻身，避免拖、拉、推等動作。指導患者進行右下肢肌肉等長收縮訓練，包括股四頭肌收縮、腘繩肌收縮和腓腸肌收縮，每次收縮保持5-10秒，放松2-3秒，每組20次，每日3組。同時指導患者進行踝泵運動，踝關節(jié)背伸、跖屈各保持5秒，每組30次，每日4組。術后第3天，患者疼痛有所緩解，指導其在醫(yī)護人員協助下坐起，先搖高床頭30°，觀察患者有無頭暈、乏力等不適，無不適則逐漸搖高床頭至90°，坐起時間從5分鐘逐漸延長至30分鐘，每日3次。術后第5天，開始協助患者進行右膝關節(jié)被動活動訓練，使用CPM機進行膝關節(jié)屈伸訓練，初始角度為0°-30°，每次30分鐘，每日2次，根據患者耐受情況，每日增加5°-10°。術后第7天，患者可自主床上翻身、坐起，膝關節(jié)被動活動度可達0°-60°。指導患者在助行器輔助下下床站立，先在床邊站立5分鐘，無不適則逐漸延長站立時間至15分鐘，每日2次。術后第10天，患者可在助行器輔助下行走，初始行走距離為10米，逐漸增加至50米，每日2次。術后2周，患者膝關節(jié)主動活動度可達0°-90°，可在助行器輔助下行走100米左右。術后1個月，患者可棄拐行走，髖關節(jié)及膝關節(jié)活動度恢復良好。（三）感染預防的護理干預術后嚴格執(zhí)行無菌操作，每日更換傷口敷料，觀察傷口有無紅腫、滲液、發(fā)熱等感染跡象。傷口敷料保持清潔干燥，術后第1天傷口引流液為血性液體，量約80ml；術后第2天引流液量減少至30ml，顏色變淡；術后第3天引流液量約10ml，遵醫(yī)囑拔除引流管，拔管后按壓傷口5分鐘，觀察無滲血滲液。遵醫(yī)囑予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注q12h，共使用5天，用藥前嚴格執(zhí)行皮試，用藥過程中觀察患者有無皮疹、瘙癢等過敏反應。每日監(jiān)測患者體溫4次，術后前3天患者體溫波動在36.8℃-37.2℃，術后第4天體溫恢復至36.5℃，之后一直維持在正常范圍。術后第3天復查血常規(guī)：白細胞計數7.8×10?/L，中性粒細胞比例65.2%，均恢復正常。指導患者保持個人衛(wèi)生，勤洗手，定期擦浴，更換干凈衣物，保持床單位清潔整潔。（四）深靜脈血栓預防的護理干預術后評估患者深靜脈血栓形成風險評分為4分（中高危），遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣4000IU皮下注射qd，共使用10天。指導患者進行踝泵運動、股四頭肌等長收縮訓練，每日定時協助患者翻身，促進下肢血液循環(huán)。術后第1天開始使用間歇充氣加壓裝置，每日2次，每次30分鐘，使用過程中觀察患者下肢皮膚情況，有無不適。每日觀察患者右下肢皮膚溫度、顏色、腫脹情況，測量雙下肢膝上10cm、膝下10cm周徑，并記錄。術后第1天右膝上10cm周徑為52cm，左膝上10cm周徑為49cm；右膝下10cm周徑為38cm，左膝下10cm周徑為36cm。術后第3天右膝上10cm周徑降至50cm，膝下10cm周徑降至37cm。術后第7天雙下肢周徑基本對稱，右膝上10cm周徑49.5cm，左膝上10cm周徑49cm；右膝下10cm周徑36.5cm，左膝下10cm周徑36cm。術后2周行下肢靜脈超聲檢查，未見深靜脈血栓形成。（五）營養(yǎng)支持的護理干預術后評估患者營養(yǎng)狀況良好，但食欲較差。與患者及家屬溝通后，制定個性化飲食計劃。術后第1天，患者胃腸功能恢復，給予流質飲食，如米湯、稀粥等；術后第2天改為半流質飲食，如面條、蒸蛋等；術后第3天過渡到普通飲食。飲食以高蛋白、高維生素、高鈣、易消化為主，如瘦肉、魚類、雞蛋、牛奶、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。鼓勵患者少食多餐，每日5-6餐，避免辛辣、油膩、刺激性食物。術后第3天患者食欲逐漸改善，進食量增加。每周監(jiān)測患者體重，術后第1周體重較入院時下降0.5kg，術后第2周體重恢復至入院時水平，術后第3周體重增加0.5kg。術后2周復查血常規(guī)：血紅蛋白130g/L；肝腎功能：血清白蛋白38g/L，均在正常范圍。（六）心理護理干預術后主動與患者溝通，耐心傾聽其內心的擔憂和顧慮。向患者詳細講解股骨干骨折髓內釘固定術的優(yōu)點、術后恢復過程及預期效果，展示同類患者術后恢復良好的案例，增強患者的信心。告知患者術后康復訓練的重要性及具體方法，讓患者了解通過積極的康復訓練可以恢復正常的肢體功能。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持和鼓勵，幫助患者緩解焦慮情緒。指導患者進行深呼吸放松訓練，每日2次，每次15分鐘，幫助患者放松身心，改善睡眠。術后第3天，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通康復訓練的相關問題。術后1周，患者情緒穩(wěn)定，睡眠質量良好，積極配合各項治療和護理。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理方面，采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結合的方法，及時評估疼痛程度，準確使用鎮(zhèn)痛藥物，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度和睡眠質量。同時，密切觀察藥物不良反應，確保了用藥安全。2.康復訓練計劃制定科學合理，根據患者的恢復情況逐步調整訓練內容和強度，從床上功能訓練到下床活動，循序漸進，患者恢復良好，未出現骨折移位等并發(fā)癥。在康復訓練過程中，注重對患者的指導和協助，提高了患者的訓練依從性。3.深靜脈血栓預防措施到位，通