關節(jié)置換術后深靜脈血栓個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者李桂蘭，女性，65歲，漢族，已婚，退休教師，于2024年3月10日因“右膝關節(jié)疼痛伴活動受限5年，加重1個月”入院。患者既往有高血壓病史8年，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制在130-145/80-90mmHg；無糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術外傷史，無藥物過敏史，無吸煙、飲酒史。患者育有1子1女，家屬支持度高，經(jīng)濟狀況良好，對治療及護理依從性較強。（二）現(xiàn)病史患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)右膝關節(jié)疼痛，初期表現(xiàn)為上下樓梯時疼痛加重，休息后可緩解，未予重視。后疼痛逐漸頻繁，活動受限程度加重，曾在外院診斷為“右膝關節(jié)骨關節(jié)炎”，給予口服布洛芬緩釋膠囊（0.3g/次，每日2次）及膝關節(jié)理療（紅外線照射，每次20分鐘，每周3次），癥狀時好時壞。1個月前，患者右膝關節(jié)疼痛突然加重，行走距離不足100米即需休息，夜間常因疼痛醒，影響睡眠，口服止痛藥效果明顯下降。為進一步治療，遂來我院就診，門診以“右膝關節(jié)骨關節(jié)炎（重度）”收入骨科病房。（三）入院評估生命體征：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。全身評估：神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，體型偏胖（體重72kg，身高158cm，BMI28.8kg/m2）。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽診未見異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常。?？圃u估：右膝關節(jié)明顯腫脹，內(nèi)外側(cè)膝眼消失，膝關節(jié)周圍皮溫較左側(cè)高約0.5℃，髕骨周圍壓痛（+），浮髕試驗（+），研磨試驗（+）。右膝關節(jié)活動度受限：屈曲90°，伸直-15°（即無法完全伸直，存在15°屈曲畸形）；左側(cè)膝關節(jié)活動度正常：屈曲130°，伸直0°。雙下肢無明顯水腫，足背動脈搏動對稱有力（右側(cè)搏動強度3級，左側(cè)3級），雙足感覺、運動功能正常，病理征未引出。（四）輔助檢查結(jié)果影像學檢查：2024年3月10日外院膝關節(jié)X線片示：右膝關節(jié)間隙明顯狹窄（內(nèi)側(cè)間隙約2mm，外側(cè)間隙約3mm），軟骨下骨硬化，關節(jié)邊緣可見骨贅形成；左側(cè)膝關節(jié)間隙正常。2024年3月11日我院膝關節(jié)CT檢查示：右膝關節(jié)軟骨廣泛磨損，外側(cè)半月板撕裂，關節(jié)腔內(nèi)可見中等量積液（深度約12mm）。2024年3月11日我院下肢血管超聲示：雙下肢深靜脈（股靜脈、腘靜脈、脛后靜脈）血流通暢，管腔無狹窄或擴張，未見血栓形成，靜脈瓣膜功能正常。實驗室檢查：2024年3月11日血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞百分比65%（參考值50%-70%），血紅蛋白125g/L（參考值110-150g/L），血小板計數(shù)230×10?/L（參考值100-300×10?/L）。凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.5秒（參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時間（APTT）35.2秒（參考值25-35秒），國際標準化比值（INR）1.05（參考值0.8-1.2），D-二聚體850ng/mL（參考值0-500ng/mL，輕度升高，考慮與關節(jié)炎癥相關）。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。（五）手術及術后早期情況患者入院后完善相關檢查，排除手術禁忌證，于2024年3月13日在全麻下行“右側(cè)人工全膝關節(jié)置換術”。手術歷時120分鐘，術中出血約300mL，予輸注紅細胞懸液1單位（200mL），術中生命體征平穩(wěn)。術后安返病房，帶回右膝關節(jié)引流管1根（引流袋固定于床旁，引流通暢），右膝關節(jié)敷料加壓包扎，未見滲血。術后遵醫(yī)囑予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注（每8小時1次，預防感染）、帕瑞昔布鈉40mg靜脈推注（每12小時1次，鎮(zhèn)痛）、低分子肝素鈣4000IU皮下注射（每日1次，預防深靜脈血栓，術后12小時開始使用）。術后第1天（2024年3月14日）：患者體溫37.5℃（術后吸收熱），脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓140/88mmHg，血氧飽和度97%。右膝關節(jié)敷料干燥，引流液呈暗紅色，共引出約150mL。患者主訴右膝關節(jié)疼痛明顯，數(shù)字疼痛評分法（NRS）評分7分，右下肢輕度腫脹，測量腿圍（髕骨上緣15cm處：右下肢42cm，左下肢38cm；髕骨下緣10cm處：右下肢35cm，左下肢32cm）。復查D-二聚體1200ng/mL（較術前升高，考慮術后應激反應），血常規(guī)示血紅蛋白118g/L，血小板225×10?/L。術后第2天（2024年3月15日）：患者體溫37.2℃，脈搏80次/分，呼吸19次/分，血壓132/82mmHg。右膝關節(jié)引流管引流量減少至80mL，遵醫(yī)囑拔除引流管，更換敷料時見切口無紅腫、滲液?；颊咧髟V疼痛較前緩解，NRS評分5分，但右下肢腫脹加重，髕骨上緣15cm處腿圍增至43cm，髕骨下緣10cm處增至36cm，右下肢皮溫較左側(cè)高1℃，足背動脈搏動仍可觸及（2級），患者訴右小腿后方輕微脹痛。立即遵醫(yī)囑復查下肢血管超聲，結(jié)果示：右下肢股靜脈近段可見低回聲充填，管腔部分堵塞，彩色血流信號充盈缺損，考慮急性深靜脈血栓形成（不完全栓塞）。二、護理問題與診斷依據(jù)患者術后病情變化及評估結(jié)果，結(jié)合NANDA-I護理診斷標準，確立以下護理問題與診斷：（一）急性疼痛：與膝關節(jié)置換術后組織損傷、深靜脈血栓導致靜脈回流受阻相關患者術后第1天NRS評分7分，主訴右膝關節(jié)劇烈疼痛；術后第2天出現(xiàn)右小腿后方脹痛，NRS評分5分，疼痛隨下肢活動及體位變化加重（如抬高患肢時疼痛略有緩解，翻身壓迫右下肢時疼痛加?。?，影響患者休息及早期康復活動。（二）有皮膚完整性受損的風險：與術后長期臥床、下肢腫脹導致局部皮膚壓力增加、血液循環(huán)不暢相關患者BMI28.8kg/m2（偏胖），術后需臥床休息，骶尾部、足跟等骨突部位易受壓迫；右下肢腫脹明顯，皮膚張力增高，若護理不當可能出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損甚至壓瘡。術后第5天曾發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚輕度發(fā)紅（壓瘡風險評估量表Braden評分16分，中度風險）。（三）焦慮：與突發(fā)深靜脈血栓、擔心病情恢復及手術效果相關患者術后原本對康復預期較高，突發(fā)深靜脈血栓后，擔心血栓導致下肢功能障礙，甚至引發(fā)肺栓塞等嚴重并發(fā)癥，出現(xiàn)情緒緊張、入睡困難，主動向護士詢問“血栓會不會掉下來堵肺”“以后還能不能正常走路”，焦慮自評量表（SAS）評分7分（中度焦慮）。（四）知識缺乏：與對關節(jié)置換術后康復知識、深靜脈血栓預防及抗凝治療注意事項不了解相關患者及家屬術前僅了解手術基本流程，術后對康復訓練的具體方法（如踝泵運動、直腿抬高運動）掌握不規(guī)范；對深靜脈血栓的早期癥狀（如下肢腫脹、疼痛、皮溫升高）識別能力不足；對服用抗凝藥物可能出現(xiàn)的出血風險及應對措施不了解，存在擅自減少活動量或隨意調(diào)整抗凝藥劑量的潛在風險。（五）潛在并發(fā)癥：肺栓塞、出血（與抗凝治療相關）、膝關節(jié)僵硬肺栓塞：深靜脈血栓最嚴重的并發(fā)癥，若血栓脫落可能阻塞肺動脈，患者可能出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血、血氧飽和度下降等癥狀，需密切監(jiān)測。出血：患者使用低分子肝素鈣抗凝治療，可能出現(xiàn)注射部位瘀斑、牙齦出血、鼻出血等，嚴重時可能出現(xiàn)消化道出血或顱內(nèi)出血，需定期監(jiān)測凝血功能。膝關節(jié)僵硬：術后因疼痛、焦慮等因素，患者可能減少膝關節(jié)活動，導致關節(jié)活動度下降，影響遠期功能恢復。三、護理計劃與目標（一）總體護理計劃圍繞患者術后深靜脈血栓的治療與康復，結(jié)合關節(jié)置換術的護理特點，制定分階段護理計劃：術后1-3天（血栓急性期）以控制疼痛、監(jiān)測血栓變化、預防肺栓塞為重點；術后4-7天（血栓穩(wěn)定期）以促進靜脈回流、規(guī)范抗凝治療、開展早期康復訓練為重點；術后8-14天（康復期）以強化康復訓練、預防并發(fā)癥、做好出院指導為重點。（二）具體護理目標疼痛控制：術后48小時內(nèi)患者右膝關節(jié)及小腿疼痛NRS評分降至3分以下，不影響睡眠及基礎康復活動；術后1周內(nèi)疼痛評分維持在2分以下。皮膚護理：住院期間患者骶尾部、足跟等骨突部位無壓瘡發(fā)生，右下肢腫脹逐漸消退，皮膚完整性保持良好。心理狀態(tài)：術后1周內(nèi)患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評分降至3分以下，能主動配合治療與康復訓練，對病情恢復有信心。知識掌握：出院前患者及家屬能準確說出深靜脈血栓的3項早期癥狀、2種康復訓練方法及抗凝治療的3項注意事項，依從性良好。并發(fā)癥預防：住院期間無肺栓塞、嚴重出血等并發(fā)癥發(fā)生；術后2周內(nèi)右膝關節(jié)活動度達到屈曲110°、伸直0°，無明顯僵硬。四、護理過程與干預措施（一）急性疼痛護理疼痛評估：采用NRS評分法，每4小時評估1次患者疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，根據(jù)評分調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。術后第1天患者NRS評分7分，遵醫(yī)囑將帕瑞昔布鈉劑量調(diào)整為40mg靜脈推注（每8小時1次），并聯(lián)合口服塞來昔布膠囊（200mg/次，每日2次）；術后第3天患者疼痛評分降至4分，遵醫(yī)囑逐漸減少帕瑞昔布鈉用量，改為40mg靜脈推注（每日2次）。藥物鎮(zhèn)痛護理：靜脈推注帕瑞昔布鈉后30分鐘復評疼痛評分，觀察藥物療效及不良反應（如惡心、嘔吐、頭暈）；口服塞來昔布時指導患者餐后服用，減少胃腸道刺激，患者未出現(xiàn)明顯胃腸道不適。非藥物鎮(zhèn)痛：術后48小時內(nèi)予右膝關節(jié)冷敷（用毛巾包裹冰袋，每次20分鐘，每4小時1次），減輕局部炎癥反應及腫脹，緩解疼痛；抬高右下肢15-30°（墊軟枕于小腿下方，避免壓迫膝關節(jié)），促進靜脈回流，減輕腫脹所致疼痛；指導患者聽舒緩音樂、與家屬聊天等，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛感知。術后第3天，患者NRS評分降至4分，繼續(xù)實施非藥物措施，術后第5天疼痛評分降至2分。（二）深靜脈血栓專項護理血栓監(jiān)測：每日早晚測量雙下肢腿圍（髕骨上緣15cm、下緣10cm處），記錄數(shù)據(jù)并對比，觀察腫脹變化。術后第2天（血栓確診時）右下肢髕骨上緣15cm腿圍43cm，術后第3天降至41cm，第5天降至39cm，第7天降至38cm（與左下肢基本一致）。同時觀察右下肢皮膚溫度、顏色及足背動脈搏動，術后第2-3天右下肢皮溫較左側(cè)高1℃，第4天恢復正常；足背動脈搏動始終維持在2-3級，未出現(xiàn)皮膚蒼白、發(fā)紺等缺血表現(xiàn)。肺栓塞預防與監(jiān)測：嚴格臥床休息，術后3天內(nèi)避免右下肢過度活動及按摩、擠壓，防止血栓脫落；密切觀察患者呼吸、血氧飽和度、胸痛及咯血情況，每2小時監(jiān)測1次生命體征。術后第2天患者血氧飽和度維持在97%-98%，無呼吸困難、胸痛等癥狀；第3天起允許患者在床上緩慢翻身（軸式翻身），第5天在護士協(xié)助下坐起（床頭抬高30°），未出現(xiàn)不適?？鼓委熥o理：患者術后12小時開始使用低分子肝素鈣4000IU皮下注射（每日1次，固定在18:00），注射部位選擇腹部臍周2cm外區(qū)域（左右交替，每次更換注射點），注射時捏起皮膚垂直進針，避免藥液外滲。注射后觀察局部有無出血、瘀斑，術后第3天患者腹部注射部位出現(xiàn)1處0.5cm×0.5cm瘀斑，告知患者為常見不良反應，無需特殊處理，后續(xù)更換注射部位后未再出現(xiàn)新瘀斑。定期復查凝血功能及D-二聚體：術后第3天D-二聚體800ng/mL，第5天650ng/mL，第7天500ng/mL（恢復正常）；凝血功能示PT、APTT、INR均在正常范圍，未出現(xiàn)凝血功能異常。（三）體位與活動護理體位護理：術后6小時內(nèi)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐誤吸；6小時后抬高右下肢15-30°，墊軟枕于小腿下方，使膝關節(jié)處于輕度屈曲位（15°），避免膝關節(jié)過伸或過屈，促進靜脈回流。臥床期間協(xié)助患者每2小時翻身1次（軸式翻身），翻身時動作輕柔，避免壓迫右下肢，防止血栓脫落?？祻陀柧殻焊鶕?jù)血栓穩(wěn)定情況逐步開展訓練：術后1-3天（血栓急性期）：指導患者進行踝泵運動（踝關節(jié)背伸、跖屈，每個動作保持5秒，每次10-15分鐘，每2小時1次），促進下肢靜脈血液回流；同時進行股四頭肌等長收縮訓練（大腿肌肉繃緊、放松，每次保持10秒，每組20次，每日3組），防止肌肉萎縮。訓練時觀察患者反應，若出現(xiàn)疼痛加劇立即停止，調(diào)整訓練強度。術后4-7天（血栓穩(wěn)定期）：在踝泵運動基礎上，增加直腿抬高訓練（平臥時將右下肢緩慢抬高至30°，保持5秒后緩慢放下，每組15次，每日3組）；術后5天開始在護士協(xié)助下坐起（床頭抬高60°），床邊站立（每次5分鐘，每日2次），站立時使用助行器（雙手支撐，右下肢部分負重，負重重量不超過10kg）。術后8-14天（康復期）：指導患者使用助行器行走（每次10-15分鐘，每日3次），逐漸增加行走距離；同時進行膝關節(jié)屈伸訓練（被動屈伸與主動屈伸結(jié)合，每次訓練使膝關節(jié)屈曲角度增加5°-10°，術后14天膝關節(jié)屈曲達到110°，伸直0°）。訓練過程中護士全程守護，防止患者跌倒，鼓勵患者循序漸進，避免過度勞累。（四）皮膚護理壓瘡預防：患者BMI偏胖，Braden評分16分（中度風險），予使用防壓瘡氣墊床，每2小時翻身1次，翻身時檢查骶尾部、足跟、肩胛部等骨突部位皮膚情況。術后第5天發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚發(fā)紅（直徑約2cm），立即增加翻身頻率至每1小時1次，局部涂抹潤膚露保持皮膚濕潤，并用軟枕墊于骶尾部下方，減輕局部壓力；2天后骶尾部皮膚發(fā)紅消退，未發(fā)展為壓瘡。腫脹皮膚護理：右下肢腫脹明顯時，保持皮膚清潔干燥，避免皮膚受摩擦或損傷；穿寬松棉質(zhì)襪子，防止襪子過緊影響靜脈回流；若皮膚出現(xiàn)瘙癢，告知患者避免搔抓，防止皮膚破損引發(fā)感染。術后7天右下肢腫脹消退后，指導患者溫水泡腳（水溫38-40℃，每次10分鐘），促進局部血液循環(huán)。（五）心理護理情緒疏導：每日與患者溝通15-20分鐘，傾聽其擔憂與需求，用通俗易懂的語言解釋深靜脈血栓的治療方案（如抗凝治療可防止血栓擴大，促進血栓溶解）及預后（大多數(shù)患者經(jīng)規(guī)范治療后可恢復正常功能，極少發(fā)生嚴重并發(fā)癥），糾正患者“血栓會掉下來堵肺”的錯誤認知。向患者展示同類患者康復案例（如術后1個月正常行走的照片、視頻），增強其治療信心。家屬支持：鼓勵家屬參與護理過程，指導家屬多陪伴患者，給予情感支持，如協(xié)助患者進行康復訓練、與患者聊天緩解緊張情緒。術后第5天患者SAS評分降至5分，第7天降至3分，焦慮情緒明顯緩解，能主動配合康復訓練。（六）健康教育疾病知識教育：采用口頭講解、圖文手冊（繪制深靜脈血栓形成機制及早期癥狀圖）相結(jié)合的方式，向患者及家屬普及深靜脈血栓的病因、早期癥狀（下肢腫脹、疼痛、皮溫升高）及應對措施（出現(xiàn)癥狀及時告知護士），提高其風險識別能力。康復訓練指導：通過示范、手把手教學的方式，指導患者及家屬掌握踝泵運動、直腿抬高運動、膝關節(jié)屈伸訓練的正確方法，拍攝訓練視頻供患者回家后參考；告知訓練的重要性（可促進靜脈回流，防止血栓加重，改善關節(jié)功能），強調(diào)循序漸進，避免過度訓練?？鼓委熃逃焊嬷颊叩头肿痈嗡剽}的作用（防止血栓擴大）、用法（每日1次，固定時間注射）及常見不良反應（注射部位瘀斑），指導患者觀察出血癥狀（牙齦出血、鼻出血、黑便、血尿），若出現(xiàn)異常及時就醫(yī)；告知患者不可擅自停藥或調(diào)整劑量，需遵醫(yī)囑完成整個抗凝療程（術后需持續(xù)抗凝3個月）。出院指導：出院前制定個性化康復計劃，明確每日訓練內(nèi)容及時間（如踝泵運動每日4次，每次15分鐘；行走每日3次，每次20分鐘）；告知患者定期復查項目（術后2周、1個月、3個月復查下肢血管超聲及凝血功能）；提醒患者避免久坐久站、穿過緊衣物，休息時抬高下肢，促進靜脈回流；若出現(xiàn)下肢再次腫脹、疼痛或呼吸困難等癥狀，立即就醫(yī)。五、護理反思與改進（一）護理成效總結(jié)患者住院14天期間，通過規(guī)范的護理干預，各項護理目標均順利達成：術后5天右下肢疼痛NRS評分降至2分，術后7天右下肢腫脹完全消退（腿圍與左下肢一致）；住院期間無壓瘡、肺栓塞、嚴重出血等并發(fā)癥發(fā)生；術后14天右膝關節(jié)活動度達到屈曲110°、伸直0°；患者SAS評分降至3分，焦慮情緒緩解；出院前患者及家屬能準確說出深靜脈血栓的早期癥狀、康復訓練方法及抗凝治療注意事項，依從性良好，順利出院。（二）護理問題反思深靜脈血栓早期識別不足：患者術后第1天已出現(xiàn)右下肢輕度腫脹及D-二聚體升高（1200ng/mL），但當時僅考慮為術后應激反應，未及時警惕深靜脈血栓風險，直至術后第2天腫脹加重才復查血管超聲，雖未延誤治療，但反映出對術后深靜脈血栓早期信號的敏感性不足?？祻陀柧氈笇Р粔蚣氈拢盒g后初期指導患者踝泵運動時，未充分關注