冠心病合并冠狀動(dòng)脈肌橋個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者李XX，女性，65歲，退休教師，身高160cm，體重70kg，BMI27.3kg/m2（超重）。患者于2025年3月10日因“反復(fù)胸骨后悶痛2周，加重1天”入院，入院時(shí)意識(shí)清楚，精神萎靡，由家屬陪同步行入院，步態(tài)平穩(wěn)但行走時(shí)需間斷休息。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2周前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后悶痛，呈壓榨樣，范圍約手掌大小，無放射痛，伴輕度胸悶、氣短，活動(dòng)后癥狀加重，休息5-10分鐘后可自行緩解，未予重視。1天前晨起排便后上述癥狀再次發(fā)作，疼痛程度較前加重，VAS疼痛評(píng)分4分，伴出汗、乏力，休息20分鐘后癥狀緩解，為進(jìn)一步診治就診于我院，門診以“冠心??？”收入心內(nèi)科病房。入院后追問病史，患者近2周胸痛發(fā)作頻率約3次/天，多在活動(dòng)（如爬樓梯、快走）或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無下肢水腫，食欲、睡眠尚可，二便正常，近1周體重?zé)o明顯變化。（三）既往史與個(gè)人史既往有高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平控釋片30mgqd”，血壓控制在130-145/85-95mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，未規(guī)律監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白；無腦血管疾病、消化系統(tǒng)疾病病史；無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。個(gè)人史：有吸煙史20年，每日約10支，已戒煙5年；偶有飲酒史，每月不超過2次，每次飲白酒約50ml；飲食偏咸，每日食鹽攝入量約8g，喜食油炸食品；退休后活動(dòng)量減少，每日戶外活動(dòng)時(shí)間不足30分鐘。家族史：母親患有冠心病，父親患有高血壓，無遺傳疾病史。（四）體格檢查生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓145/90mmHg，血氧飽和度93%（未吸氧狀態(tài)）。一般情況：神志清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸部：胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語顫對(duì)稱，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。四肢：雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱有力，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查心電圖（入院時(shí)）：竇性心律，心率78次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV，T波倒置，提示下壁心肌缺血。心肌酶譜（入院后2小時(shí)）：肌鈣蛋白I0.08ng/mL（正常參考值<0.04ng/mL），肌酸激酶（CK）120U/L（正常參考值40-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L（正常參考值0-25U/L），乳酸脫氫酶（LDH）180U/L（正常參考值109-245U/L），提示輕度心肌損傷。冠脈造影（入院后第3天）：左主干未見狹窄及異常；左前降支中段可見冠狀動(dòng)脈肌橋，收縮期血管管腔壓縮70%，舒張期管腔恢復(fù)正常，近段未見明顯狹窄，遠(yuǎn)段血流TIMI3級(jí)；左回旋支近段可見30%粥樣硬化狹窄，血流TIMI3級(jí)；右冠狀動(dòng)脈中段可見25%粥樣硬化狹窄，血流TIMI3級(jí)。心臟超聲（入院后第2天）：左心室舒張末期內(nèi)徑50mm（正常參考值35-55mm），左心室收縮末期內(nèi)徑32mm（正常參考值25-40mm），左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）62%（正常參考值≥50%），室壁運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及功能未見明顯異常，無心包積液。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖8.2mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），糖化血紅蛋白7.5%（正常參考值<6.5%）；總膽固醇5.8mmol/L（正常參考值<5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（正常參考值<1.7mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.6mmol/L（正常參考值<2.6mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.0mmol/L（正常參考值>1.04mmol/L）；肝腎功能、電解質(zhì)均在正常范圍；大便潛血試驗(yàn)陰性。動(dòng)態(tài)心電圖（入院后第4天）：竇性心律，平均心率72次/分，最高心率95次/分（活動(dòng)時(shí)），最低心率58次/分（夜間），記錄期間可見3次短暫性Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，持續(xù)時(shí)間2-3分鐘，與活動(dòng)相關(guān)，無心律失常發(fā)作。二、護(hù)理問題與診斷依據(jù)患者的病情評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定以下護(hù)理問題：（一）疼痛：胸痛與冠狀動(dòng)脈肌橋收縮期壓迫血管導(dǎo)致心肌缺血、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化致血管狹窄有關(guān)診斷依據(jù)：患者主訴胸骨后悶痛，呈壓榨樣，VAS評(píng)分4分，活動(dòng)后加重，休息后緩解；心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、T波倒置；冠脈造影提示左前降支中段肌橋（收縮期壓縮70%），回旋支及右冠狀動(dòng)脈輕度狹窄；肌鈣蛋白I輕度升高，提示心肌缺血損傷。（二）活動(dòng)無耐力與心肌缺血導(dǎo)致心肌供氧不足、心功能儲(chǔ)備下降有關(guān)診斷依據(jù)：患者入院時(shí)在床上翻身即感胸悶，行走10米后需休息，活動(dòng)后心率增至95次/分、呼吸22次/分，血氧飽和度降至91%；日?；顒?dòng)（如穿衣、洗漱）需家屬協(xié)助，無法獨(dú)立完成；動(dòng)態(tài)心電圖顯示活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)。（三）焦慮與對(duì)疾病認(rèn)知不足（擔(dān)心肌橋?yàn)椤皣?yán)重心臟病”）、害怕胸痛再次發(fā)作及預(yù)后不確定有關(guān)診斷依據(jù)：患者入院后頻繁詢問“肌橋是不是癌癥一樣的病”“會(huì)不會(huì)突然猝死”，夜間入睡困難，需家屬陪伴；焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分55分（中度焦慮，正常參考值<50分）；與護(hù)士溝通時(shí)語速加快，肢體緊張（雙手握拳）。（四）知識(shí)缺乏：缺乏冠心病合并冠狀動(dòng)脈肌橋的疾病知識(shí)、用藥知識(shí)及自我管理知識(shí)診斷依據(jù)：患者不知曉肌橋與動(dòng)脈粥樣硬化的區(qū)別，認(rèn)為“所有冠心病都要放支架”；漏服二甲雙胍（自述“血糖不高就不用吃”）；不清楚胸痛發(fā)作時(shí)的正確處理方法（曾自行服用“去痛片”緩解）；飲食中仍攝入高鹽食物（如咸菜）。（五）潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、藥物相關(guān)性出血診斷依據(jù)：患者有心肌缺血基礎(chǔ)，動(dòng)態(tài)心電圖雖未發(fā)現(xiàn)心律失常，但心肌缺血加重時(shí)可能誘發(fā)室性早搏、房顫；長期高血壓、糖尿病為心力衰竭危險(xiǎn)因素，左心室舒張功能可能受損；目前服用阿司匹林（抗血小板），存在出血風(fēng)險(xiǎn)；患者年齡較大，血管彈性差，血壓控制不穩(wěn)定。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)針對(duì)上述護(hù)理問題，制定個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃，明確護(hù)理目標(biāo)如下：（一）疼痛護(hù)理目標(biāo)患者入院24小時(shí)內(nèi)胸痛發(fā)作頻率減少至≤1次/天，VAS疼痛評(píng)分≤2分；住院期間無嚴(yán)重胸痛發(fā)作（VAS評(píng)分≥6分）；出院前患者能準(zhǔn)確識(shí)別胸痛誘因，掌握發(fā)作時(shí)的緊急處理方法。（二）活動(dòng)無耐力護(hù)理目標(biāo)患者入院第3天可獨(dú)立完成床上翻身、坐起，活動(dòng)后無胸悶、氣短；入院第7天可獨(dú)立行走50米（中途無需休息），活動(dòng)后心率≤90次/分、呼吸≤20次/分、血氧飽和度≥94%；出院前可獨(dú)立完成日?；顒?dòng)（穿衣、洗漱、如廁），并能遵循個(gè)性化活動(dòng)計(jì)劃。（三）焦慮護(hù)理目標(biāo)患者入院第5天SAS評(píng)分降至<50分（輕度或無焦慮）；住院期間夜間入睡時(shí)間縮短至30分鐘內(nèi)，無需家屬陪伴；出院前患者能以平和心態(tài)看待疾病，主動(dòng)詢問康復(fù)相關(guān)問題，而非僅關(guān)注“死亡風(fēng)險(xiǎn)”。（四）知識(shí)缺乏護(hù)理目標(biāo)患者入院第3天能準(zhǔn)確說出冠狀動(dòng)脈肌橋的定義、與動(dòng)脈粥樣硬化的區(qū)別；入院第7天能復(fù)述所用藥物（硝苯地平、二甲雙胍、美托洛爾、阿司匹林、瑞舒伐他汀）的名稱、劑量、用法及主要不良反應(yīng)；出院前能掌握胸痛發(fā)作時(shí)的緊急處理流程（休息、含服硝酸甘油、撥打急救電話），并制定個(gè)人飲食、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。（五）潛在并發(fā)癥護(hù)理目標(biāo)住院期間患者無心律失常（如室早、房顫）、心力衰竭（如下肢水腫、呼吸困難）發(fā)作；無藥物相關(guān)性出血（如牙齦出血、皮膚瘀斑、黑便）；出院前患者及家屬能識(shí)別并發(fā)癥早期表現(xiàn)（如心慌、氣短、下肢腫、嘔血），掌握緊急就醫(yī)指征。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理干預(yù)疼痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估：每4小時(shí)評(píng)估患者胸痛情況，記錄疼痛部位、性質(zhì)、程度（VAS評(píng)分）、誘發(fā)因素及緩解方式；若胸痛發(fā)作，立即臥床休息，抬高床頭30°（半臥位），減少心肌耗氧，并在30分鐘內(nèi)復(fù)評(píng)疼痛評(píng)分。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予硝酸甘油0.5mg舌下含服（胸痛發(fā)作時(shí)），用藥后觀察3-5分鐘，若疼痛未緩解可重復(fù)給藥1次（24小時(shí)內(nèi)不超過3次）；規(guī)律服用美托洛爾緩釋片25mgbid（β受體阻滯劑，減慢心率、延長舒張期，減輕肌橋?qū)ρ艿膲浩龋O(jiān)測(cè)用藥后心率（維持在60-70次/分）、血壓（避免低于120/70mmHg），患者用藥后第2天心率降至65次/分，血壓130/85mmHg，胸痛發(fā)作頻率降至1次/天，VAS評(píng)分2分。氧療支持：給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2L/min，維持血氧飽和度≥94%；監(jiān)測(cè)血氧飽和度變化，若活動(dòng)后血氧降至<94%，臨時(shí)增加氧流量至3L/min，待癥狀緩解后恢復(fù)至2L/min，患者氧療后血氧飽和度穩(wěn)定在95%-97%。誘因控制：指導(dǎo)患者避免胸痛誘發(fā)因素，如避免情緒激動(dòng)（與家屬溝通，減少探視時(shí)的負(fù)面話題）、避免劇烈活動(dòng)（如快速爬樓梯、提重物）、避免便秘（給予乳果糖口服液10mlqd，保持大便通暢，避免用力排便）。（二）活動(dòng)無耐力護(hù)理干預(yù)個(gè)性化活動(dòng)計(jì)劃制定：根據(jù)患者心功能情況（LVEF62%），制定分階段活動(dòng)計(jì)劃：入院第1-2天：絕對(duì)臥床休息，協(xié)助完成翻身、洗漱，每2小時(shí)協(xié)助改變體位1次，預(yù)防壓瘡；入院第3-4天：床上坐起（每次10-15分鐘，每日3次），床邊站立（每次5分鐘，每日2次），活動(dòng)時(shí)護(hù)士在旁守護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、血壓變化；入院第5-6天：沿病房走廊行走（每次20米，每日3次），中途休息1-2次；入院第7-10天：行走距離增至50米（每次30分鐘，每日2次），逐漸過渡到獨(dú)立如廁、穿衣?；顒?dòng)監(jiān)測(cè)：每次活動(dòng)前、中、后分別測(cè)量心率、血壓、血氧飽和度，若出現(xiàn)以下情況立即停止活動(dòng)：心率>100次/分、血壓較基礎(chǔ)值波動(dòng)>20mmHg、血氧飽和度<94%、出現(xiàn)胸悶/胸痛（VAS評(píng)分≥3分）?；颊呷朐旱?天行走30米后心率升至92次/分，無胸悶，休息5分鐘后恢復(fù)至75次/分，繼續(xù)按計(jì)劃活動(dòng)。能量支持：指導(dǎo)患者少量多餐（每日5-6餐），每餐攝入量約200-250g，避免過飽（減輕心臟負(fù)擔(dān)）；飲食中增加優(yōu)質(zhì)蛋白（如魚肉、雞蛋、牛奶），每日蛋白質(zhì)攝入量約1.2g/kg（如70kg患者每日84g），為活動(dòng)提供能量；患者住院期間體重維持在70kg，無體重下降。（三）焦慮護(hù)理干預(yù)疾病認(rèn)知干預(yù)：采用“圖片+通俗語言”方式講解疾病知識(shí)，如用冠脈造影示意圖說明“肌橋是血管被心肌包繞，收縮時(shí)壓迫血管，舒張時(shí)恢復(fù)正常，不是斑塊堵塞，不需要放支架”；對(duì)比“肌橋與動(dòng)脈粥樣硬化”的區(qū)別（如肌橋多為先天性，粥樣硬化為后天因素導(dǎo)致），糾正患者“肌橋=嚴(yán)重心臟病”的錯(cuò)誤認(rèn)知。情緒疏導(dǎo)：每日與患者溝通30分鐘（選擇上午10點(diǎn)或下午3點(diǎn)，患者精神狀態(tài)較好時(shí)），傾聽其擔(dān)憂，用“您目前的肌橋壓縮程度70%，通過藥物治療和生活方式調(diào)整，很多患者都能長期穩(wěn)定，很少出現(xiàn)嚴(yán)重問題”等積極語言鼓勵(lì)患者；邀請(qǐng)同病房康復(fù)較好的患者分享經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者信心。睡眠改善：創(chuàng)造安靜睡眠環(huán)境（夜間關(guān)閉病房大燈，拉床簾），睡前協(xié)助患者溫水泡腳（15分鐘，水溫38-40℃），遵醫(yī)囑給予谷維素片20mgtid（調(diào)節(jié)植物神經(jīng)），患者入院第4天夜間入睡時(shí)間縮短至20分鐘，無需家屬陪伴。家庭支持：與家屬溝通，指導(dǎo)其避免傳遞焦慮情緒（如不說“你要是有事我們?cè)趺崔k”），多給予鼓勵(lì)（如“今天你能自己走路了，恢復(fù)得很好”）；鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理過程（如協(xié)助患者進(jìn)食、記錄胸痛發(fā)作情況），增強(qiáng)患者安全感。患者入院第5天SAS評(píng)分降至42分（輕度焦慮）。（四）知識(shí)缺乏護(hù)理干預(yù)分階段健康宣教：入院初期（1-3天）：重點(diǎn)講解疾病基礎(chǔ)認(rèn)知，如發(fā)放《冠心病合并肌橋健康手冊(cè)》，用漫畫形式展示肌橋結(jié)構(gòu)、胸痛誘因；講解入院檢查目的（如冠脈造影是為了明確肌橋位置和壓縮程度），減輕患者對(duì)檢查的恐懼。治療期間（4-7天）：重點(diǎn)講解用藥知識(shí)，制作“用藥卡片”（標(biāo)注藥名、劑量、時(shí)間、作用、不良反應(yīng)），如“阿司匹林100mgqd，飯后吃，預(yù)防血栓，可能會(huì)牙齦出血，若出現(xiàn)黑便及時(shí)告訴護(hù)士”；現(xiàn)場(chǎng)演示硝酸甘油的正確服用方法（舌下含服，不要吞服），讓患者重復(fù)操作直至掌握。出院前（8-10天）：重點(diǎn)講解自我管理知識(shí)，包括飲食（低鹽：每日鹽<5g，少吃咸菜、腌肉；低脂：少吃油炸食品，多吃蔬菜、粗糧；低糖：避免含糖飲料、甜點(diǎn)）、運(yùn)動(dòng)（每周5次，每次30分鐘，如散步、太極拳，避免劇烈運(yùn)動(dòng)）、復(fù)查（出院后1個(gè)月復(fù)查心電圖、血脂，3個(gè)月復(fù)查心臟超聲，6個(gè)月復(fù)查冠脈造影）。知識(shí)強(qiáng)化：每日通過“提問+反饋”方式強(qiáng)化知識(shí)，如“今天吃的美托洛爾是用來做什么的？”“胸痛發(fā)作時(shí)應(yīng)該先做什么？”；對(duì)回答錯(cuò)誤的內(nèi)容再次講解，直至患者能準(zhǔn)確復(fù)述。出院前評(píng)估，患者能正確說出所有藥物的作用及不良反應(yīng)，掌握飲食、運(yùn)動(dòng)及復(fù)查計(jì)劃。（五）潛在并發(fā)癥護(hù)理干預(yù)心律失常監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（入院前3天），觀察心率、心律變化，若出現(xiàn)室早、房顫等心律失常，立即通知醫(yī)生；每日聽診心臟4次，記錄心率、心律；指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)脈搏（每日早晚各1次，每次1分鐘），若發(fā)現(xiàn)脈搏不規(guī)則（如漏跳、過快）及時(shí)告知家屬或醫(yī)生?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)心律失常。心力衰竭預(yù)防與監(jiān)測(cè)：每日測(cè)量下肢周徑（膝下10cm處），觀察有無水腫；記錄24小時(shí)出入量，若尿量<500ml/天或體重增加>1kg/天，警惕心力衰竭；監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律，若出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸，立即給予半臥位、吸氧，并通知醫(yī)生?；颊咦≡浩陂g出入量平衡（每日入量約1500-1800ml，出量約1400-1700ml），無下肢水腫。出血風(fēng)險(xiǎn)防控：觀察患者皮膚有無瘀斑、牙齦有無出血、大便顏色（若黑便提示消化道出血）；指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、用力刷牙（使用軟毛牙刷）；定期復(fù)查血常規(guī)（入院后第5天復(fù)查血常規(guī)，血小板180×10?/L，正常）、大便潛血（出院前復(fù)查陰性）?；颊咦≡浩陂g無出血表現(xiàn)。并發(fā)癥知識(shí)宣教：向患者及家屬講解并發(fā)癥早期表現(xiàn)，如“心慌、心跳不規(guī)則可能是心律失常”“腳腫、氣短可能是心力衰竭”“嘔血、黑便可能是出血”，并告知緊急就醫(yī)電話（120）及我院心內(nèi)科門診聯(lián)系方式，確保出現(xiàn)異常時(shí)能及時(shí)處理。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者住院10天（2025年3月10日-3月20日），出院時(shí)各項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)均達(dá)成：疼痛控制：出院前3天無胸痛發(fā)作，VAS評(píng)分0分，能準(zhǔn)確說出胸痛誘因及緊急處理方法（休息、含服硝酸甘油、撥打120）?；顒?dòng)能力：可獨(dú)立行走100米（中途無需休息），活動(dòng)后心率85次/分、呼吸19次/分、血氧飽和度96%，能獨(dú)立完成穿衣、洗漱、如廁等日?；顒?dòng)。焦慮緩解：SAS評(píng)分40分（無焦慮），夜間入睡正常（入睡時(shí)間<20分鐘），主動(dòng)與護(hù)士討論“出院后如何養(yǎng)花鍛煉身體”，對(duì)預(yù)后持樂觀態(tài)度。知識(shí)掌握：能準(zhǔn)確復(fù)述疾病知識(shí)（肌橋?yàn)橄忍煨匝芙馄十惓＃侵鄻佑不?、用藥知識(shí)（如美托洛爾需監(jiān)測(cè)心率）及自我管理知識(shí)（飲食、運(yùn)動(dòng)、復(fù)查計(jì)劃），漏服藥物情況消失。并發(fā)癥預(yù)防：住院期間無心律失常、心力衰竭、出血等并發(fā)癥發(fā)生，患者及家屬能識(shí)別并發(fā)癥早期表現(xiàn)。（二）護(hù)理過程存在不足個(gè)性化宣教不足：初期采用統(tǒng)一的健康手冊(cè)宣教，忽略患者文化程度（退休教師，有一定知識(shí)基礎(chǔ)），部分內(nèi)容（如“肌橋的病理生理機(jī)制”）講解過于簡單，患者后續(xù)主動(dòng)提問“肌橋?yàn)槭裁词湛s期會(huì)壓迫血管”，需補(bǔ)充更深入的知識(shí)講解?；顒?dòng)計(jì)劃調(diào)整不及時(shí)：入院第5天患者自行嘗試行走60米（超出計(jì)劃的50米），活動(dòng)后無不適，但護(hù)士未及時(shí)調(diào)整活動(dòng)計(jì)劃（仍按5