胰頭癌血管侵犯的診斷和治療2026胰頭是胰腺癌的高發(fā)部位，但其解剖位置深在、時多數(shù)患者已處于晚期階段。數(shù)據(jù)顯示，約53%的患者已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，25%的患者因腫瘤侵犯門靜脈-腸系膜上靜脈等重要血管，傳統(tǒng)上被列為手術(shù)禁忌證，僅15%~20%的患者具備根治性切除的機(jī)會。但值得關(guān)注的犯并不精準(zhǔn)，部分影像學(xué)提示腫瘤鄰近血管筆者所在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院胰腺外科中心至今已完成超500臺聯(lián)合手術(shù)是目前治愈胰腺癌的唯一有效方法。根據(jù)關(guān)系，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)指南將胰腺癌分為可切除、交界可切除、局部進(jìn)展期和合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4類，其中交界可切除和局部進(jìn)展期代表主要血管(包括腸系膜上靜脈、門靜脈、腸系膜上動脈、肝動脈和腹因此腫瘤與血管的關(guān)系評估對確定最初的治療方CT)是目前檢查胰頭癌是否血管侵犯的首選檢查手段，主要腫瘤-血管的環(huán)向接觸程度、接觸長度以及血管管徑變化等。血管受累程度通過腫瘤組織與血管的解剖學(xué)關(guān)系界定，依據(jù)和侵犯3種類型(圖1)。接觸指腫瘤與血管的接觸范圍<180°,通常不被視為血管侵犯；包繞定義為腫瘤與血管接觸范圍超過180°,該征象診改變，常伴發(fā)腔內(nèi)血栓形成等。Ahmed等發(fā)現(xiàn)使用圓周界面≥180°且輪廓畸形≥3級伴或不伴腫瘤接觸長度>2cm的標(biāo)準(zhǔn)來預(yù)測血管侵犯具有較高的診斷性能。此外，一些特殊的形態(tài)學(xué)改變也暗示著動脈血管侵犯，胰頭癌以侵犯門靜脈及腸系膜上靜脈最為多見，頭癌浸潤腸系膜上動脈或腹腔干時，通常被視為不可切除。CT對血管侵犯的評估存在一定的局限：一方面CT難以評估胰腺癌的血管微浸潤，這通常是患者術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因；另一方面新輔助治療后CT難以判斷組磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)通常作為CT的補(bǔ)充，其中磁共振血管造影和MRI直方圖在血管侵犯及侵犯程度的評估中具有組學(xué)的可切除性預(yù)測模型，該模型顯示出與臨床多學(xué)科團(tuán)隊(duì)相當(dāng)?shù)男阅?。近年來超聲評估胰頭癌血管受累的價值正在被體現(xiàn)。郝思介等對132例CT懷疑胰腺癌血管侵犯的患者行超聲內(nèi)鏡(endoscopicultrasound,EUS)檢查發(fā)現(xiàn)，在評估靜脈侵犯方面，EUS效能優(yōu)于CT,而評估腸系膜上動脈的侵犯能力則稍弱于CT。Yamada等將CT、EUS和超聲內(nèi)鏡聯(lián)合彈性成像(endoscopicultrasoundelastography,EUS-EG)對血管侵犯診斷與組織病理學(xué)診斷進(jìn)行比較，結(jié)果顯示EUS高血管侵犯的診斷性能，尤其適用于CT無法清楚評估血管侵犯的情況。此外，一項(xiàng)前瞻性多中心研究評估了化療后血管受累的價值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與CT相比，術(shù)中后多達(dá)1/3的局部進(jìn)展期患者的可切除性狀態(tài)。未來需要胰頭癌術(shù)中超聲評估血管受累的臨床價值的前瞻性研究，以進(jìn)一其無法反映腫瘤異質(zhì)性、活性、侵襲性等生標(biāo)準(zhǔn)正逐漸由形態(tài)學(xué)轉(zhuǎn)向生物學(xué)。2017年歐洲癌癥研究和治療組織專家小組指出，胰腺癌可切除性標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)僅基于血管受累，因?yàn)槭中g(shù)技術(shù)(血管切除的可行性)和腫瘤學(xué)結(jié)果[預(yù)測R1切除和(或)隱匿性轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)]之間可能存在差異。MDAnderson系統(tǒng)在解剖基礎(chǔ)上，引入了生物學(xué)指標(biāo)(血清CA19-9水平>500U/ml)和患者狀況指標(biāo)[美國東部腫瘤協(xié)作組(EasternCooperativeOncologyGroup,ECOG)評分≥2]定義交界可切除，已Anatomo-ClinicalDatabaseBACAP)聯(lián)盟最近發(fā)布的BACAP評分通過綜合解剖學(xué)因素(血管血栓形進(jìn)一步完善了對胰腺癌可切除性的預(yù)測。從生物學(xué)估腫瘤屬性即“是否應(yīng)該切除”,進(jìn)而為患者提供個性化的治療方案，避二、胰頭癌血管侵犯的外科治療1.靜脈侵犯的處理：胰頭癌累及大血管曾被視為手術(shù)禁區(qū)，自1951年首次報(bào)道了聯(lián)合門靜脈-腸系膜上靜脈切除的胰十二指腸切除術(shù) (pancreaticoduodenectomy,PD)后，聯(lián)合靜脈切除的胰頭癌根治術(shù)近年來在不斷改善和應(yīng)用。國際胰腺外科研究組(InternationalStudyGrouponPancreatic脈-門靜脈軸受累并可重建的情況下可進(jìn)行手術(shù)切除，并將靜脈切除術(shù)分為4種類型：1型為可直接縫合的部分靜脈切除術(shù)(靜脈成形術(shù));2型為2.動脈侵犯的處理：動脈切除術(shù)作為可能實(shí)現(xiàn)根治性切除的重要手段，由血管重建方式和移植物選擇以及圍術(shù)期和術(shù)后抗凝管理等尚未達(dá)成共識。切除預(yù)后不良，Mollberg等針對2011年前數(shù)據(jù)的薈萃分析納入2609例患者，其中366例接受動脈切除術(shù)，2243例未行動脈切除術(shù)，結(jié)果顯1年生存率(OR=0.49,P=0.002)和3年生存率(OR=0.39,P=0.02)均顯著降低，RO切除率亦明顯下降(OR=0.4對2011—2020年數(shù)據(jù)的匯總分析進(jìn)一步證實(shí)了這一結(jié)論，動脈切除術(shù)組術(shù)后死亡率顯著高于非動脈切除術(shù)組(5.3%比1.1%,P<0.001),中位生存期縮短近50%(21.9個月比45.7個月，P=0.008)。值得注意的是，在納入579例動脈切除術(shù)患者的亞組分析中，兩組并發(fā)癥發(fā)生率(48%比39%,P=0.1)及死亡率(3.2%比1.5%,P=0.27)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在部分研究中動脈切除的安全性有所提周圍的動脈可改善患者預(yù)后，因此不推薦常規(guī)使用。最新的REDISCOVER指南同樣強(qiáng)調(diào)胰腺外科醫(yī)師需要慮到動脈切除仍與較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，推廣動脈切除。然而，部分大容量胰腺?？浦刑崾炯膊o進(jìn)展、腫瘤標(biāo)志物反應(yīng)良好(如血清CA19-9恢復(fù)正常)且了118例行動脈切除術(shù)患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為41.5%,死亡率僅5.1%,中位生存期13.7個月，表明該術(shù)式可在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療中心安全實(shí)施。率為51%,死亡率降至2%,且RO切除率比直接切除的患者顯著提升。胰頭癌肝動脈侵犯可以選擇血管切除與重建手術(shù)動脈可以直接吻合，如需要血管重建，常用自體動脈(如脾動脈、腸系膜下動脈、胃網(wǎng)膜右動脈)、自體靜脈(如大隱靜脈或腎靜脈)、凍存血管或還可利用脾動脈轉(zhuǎn)位手術(shù)單次動脈吻合恢復(fù)肝臟分患者因長期腫瘤侵犯堵塞肝動脈血管、導(dǎo)致肝臟供血的側(cè)支循環(huán)代償，腹腔干血管浸潤通常發(fā)生在胰體尾部腫瘤，但腔干。一方面，需要判斷是否存在正中弓狀韌代償；而胰十二指腸切除術(shù)中需要將這兩條代償腸系膜上動脈受累是導(dǎo)致部分局部進(jìn)展期胰頭癌患者不可切除的主要原少使用。而動脈鞘剝除可以在切除腫瘤的同時保留動脈，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。Cai等的回顧性隊(duì)列研究表明，與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)相比，行動脈鞘剝除術(shù)的局部進(jìn)展期患者并發(fā)癥發(fā)生率(40%比37%,P>0.05)和90d死亡率(8%Habib等建議在新輔助治療后行影像學(xué)評估，如果CT表現(xiàn)為暈征(動脈外形正常無縮窄),可以行動脈鞘剝除術(shù)，如果表現(xiàn)為線樣征(動脈外形有不規(guī)則縮窄),則無手術(shù)指征。動脈鞘剝除的關(guān)鍵在于在動脈外膜和外腫瘤已侵入動脈中膜平滑肌，此時應(yīng)考慮動脈切作技術(shù)會顯著增加術(shù)中和術(shù)后血管并發(fā)癥的剖平面的同時要仔細(xì)地處理腫瘤侵犯動脈的分當(dāng)胰頭癌伴有門靜脈梗阻和良好的側(cè)支循環(huán)時，使用Kocher手法切除可系膜入路這一方式。該入路省略了Kocher手法，允許從非癌浸潤側(cè)進(jìn)行解剖，并初步確定無癌切緣和可切除性。它使得結(jié)合Kocher手法具有更高的RO切除率(100%比87%,P=0.044)和更長的生存時間(P=0.008)。Hackert等于2010年提出鉤突優(yōu)先入路，甚至較動脈優(yōu)先入路更為常見。對于胰頭部腫瘤的治療，相較常規(guī)入路，采用鉤突優(yōu)先入路有助于直接從腸系膜上動脈和腸系膜上靜脈進(jìn)行根治性切除，并可能提高完全切除率(96.2%比78.3%,P=0.021)。三、其他治療方法1.術(shù)前新輔助或誘導(dǎo)治療：目前新輔助治療主要適用于具有高危因素的可切除胰腺癌、交界可切除胰腺癌和局部進(jìn)展期患者，其目標(biāo)在于降低腫瘤分期、減少微轉(zhuǎn)移、提最新一項(xiàng)對1192例患者進(jìn)行的大型回顧性研究表明，與前期直接門靜脈腸系膜靜脈切除術(shù)相比，新輔助治療后實(shí)施手術(shù)的RO切除率(57%比47%,P=0.004)和5年生存率(29%比18%,P<0.001)有所提高，對分析顯示，新輔助治療后聯(lián)合大動脈切除可以通過實(shí)現(xiàn)RO切除來延長交然而，新輔助治療后實(shí)施手術(shù)仍面臨一系列縮小腫瘤體積并減少血管侵犯，但治療后難以纖維化改變。Ahmed等提出了一種腫瘤-血管界面標(biāo)準(zhǔn)在預(yù)測交界可切除患者新輔助治療后血管侵犯方面表現(xiàn)出良好的診斷性能，幫助預(yù)測RO切除。但考慮到新輔助治療后腫瘤周圍組織的復(fù)助治療完成后無疾病進(jìn)展的患者應(yīng)接受手術(shù)探的唯一決定因素。手術(shù)方法包括動脈周圍活檢取樣和立即冷凍病理檢查，解剖分離難度，特別是門靜脈粘連侵犯和胰腺鉤2.放療：由于胰腺癌的放射抵抗性較高，且相鄰的空腔器官量放射，因此，不能給予胰腺癌患者根治性的癌患者而言，放療是一種局部的姑息治療，其療推薦根治術(shù)后常規(guī)行輔助放療。對于交界可切在新輔助治療中，放化療可作為單獨(dú)化療的替代-007研究中，盡管放化療顯示出RO切除率的改善，但均未能顯著提高中位總生存率。在Ⅱ期AllianceA021501研究中，相較8周期的mFOLFIRINOX化療，7周期的mFOLFIRINOX化療后加新輔助放療導(dǎo)致較低的總生存率。提示在新輔助化療的基礎(chǔ)療基礎(chǔ)上增加放療的負(fù)面影響。因此，關(guān)于放療電穿孔(irreversibleelect