2025醫(yī)學(xué)急危重癥瘧疾護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在急診科的護(hù)士站，望著窗外漸暗的天色，我又想起上周夜班收治的那位瘧疾患者——32歲的張先生，從非洲安哥拉務(wù)工回國僅3天，高熱、抽搐、意識(shí)模糊，急診血常規(guī)提示血小板42×10?/L，外周血涂片找到惡性瘧原蟲環(huán)狀體。這樣的病例，在近幾年國際交流頻繁的背景下，我已接觸過十余例。瘧疾，這個(gè)被世界衛(wèi)生組織（WHO）列為“全球三大傳染病”之一的疾病，在我國雖已實(shí)現(xiàn)消除目標(biāo)，但隨著跨境務(wù)工、旅游的增多，輸入性病例逐年攀升，其中約1%~5%會(huì)發(fā)展為急危重癥瘧疾（SevereMalaria），以腦型瘧、急性腎損傷、ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）等為主要表現(xiàn)，死亡率高達(dá)15%~20%。作為臨床護(hù)理工作者，我們常說“時(shí)間就是生命”，而急危重癥瘧疾的救治，更像一場與瘧原蟲“搶時(shí)間”的戰(zhàn)役——從識(shí)別癥狀到啟動(dòng)抗瘧治療，從控制高熱到預(yù)防并發(fā)癥，每一個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)都可能改寫患者的預(yù)后。前言今天，我將結(jié)合近5年參與救治的23例急危重癥瘧疾病例，以真實(shí)案例為線索，和大家分享這類患者的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹先和大家分享一個(gè)讓我印象深刻的病例：2024年8月15日22:30，急診綠色通道推進(jìn)一位意識(shí)模糊的男性患者。家屬主訴：“患者1周前從安哥拉回國，3天前開始發(fā)熱，最高40.5℃，吃了退燒藥能降，但今天下午突然說頭痛得厲害，接著就抽了一次，叫他沒反應(yīng)?！辈轶w：T39.8℃，P128次/分，R28次/分，BP85/50mmHg；淺昏迷狀態(tài)，壓眶有反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍；頸抵抗（+），雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；腹軟，肝肋下2cm可觸及，脾未及；四肢肌張力增高，病理征未引出。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示Hb92g/L（正常130~175g/L），PLT38×10?/L（正常125~350×10?/L），WBC12.3×10?/L；血涂片（厚、?。┱业綈盒辕懺x環(huán)狀體，蟲密度約12%（超過5%即屬重癥）；生化示Scr215μmol/L（正常59~104μmol/L），LDH890U/L（正常120~250U/L）；頭顱CT未見出血及梗死灶；腰椎穿刺腦脊液壓力280mmH?O（正常80~180mmH?O），常規(guī)及生化無明顯異常（排除顱內(nèi)感染）。診斷：惡性瘧（腦型）、血小板減少癥、急性腎損傷（AKI）1期。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診，予蒿甲醚注射液80mg肌注（首劑加倍），后續(xù)每12小時(shí)1次；甘露醇125mlq6h脫水降顱壓；補(bǔ)液擴(kuò)容維持血壓；冰毯物理降溫；同時(shí)監(jiān)測凝血功能、尿量及意識(shí)變化。經(jīng)過72小時(shí)的密集護(hù)理，患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，10天后痊愈出院。病例介紹這個(gè)病例讓我深刻體會(huì)到：急危重癥瘧疾的護(hù)理，既要“快”——快速識(shí)別重癥信號(hào)，又要“細(xì)”——細(xì)致觀察每一個(gè)病情變化的細(xì)節(jié)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)急危重癥瘧疾患者，護(hù)理評(píng)估是制定方案的第一步。結(jié)合上述病例，我將從四個(gè)維度展開：健康史評(píng)估（關(guān)鍵中的關(guān)鍵）瘧疾的診斷，“流行病學(xué)史”是第一線索。我們會(huì)反復(fù)追問患者：“近3個(gè)月是否去過瘧疾流行區(qū)（如非洲、東南亞）？”“有無蚊蟲叮咬史？”“同行程人員是否有類似癥狀？”張先生的病例中，非洲務(wù)工史是明確的高危因素，這為后續(xù)血涂片檢查提供了方向。身體狀況評(píng)估（動(dòng)態(tài)、全面）生命體征：高熱（常＞39.5℃）、心率增快（代償性）、呼吸急促（可能因代謝性酸中毒或ARDS）、低血壓（感染性休克前兆）。張先生入院時(shí)BP85/50mmHg，提示已有循環(huán)不穩(wěn)定。意識(shí)狀態(tài)：從嗜睡到昏迷，是腦型瘧的核心表現(xiàn)。我們常用GCS評(píng)分動(dòng)態(tài)評(píng)估（張先生入院時(shí)GCS9分：睜眼2分，語言3分，運(yùn)動(dòng)4分）。各系統(tǒng)體征：肝脾腫大（瘧原蟲破壞紅細(xì)胞導(dǎo)致）、黃疸（溶血）、少尿（AKI）、皮膚瘀點(diǎn)（血小板減少或DIC）。張先生肝大、血小板降低、Scr升高，均提示多器官受累。輔助檢查評(píng)估（與醫(yī)生同步）病原學(xué)：血涂片（厚片找蟲，薄片分型）是金標(biāo)準(zhǔn)，需在寒戰(zhàn)發(fā)熱時(shí)采血（原蟲易入外周血），必要時(shí)反復(fù)送檢（首檢陰性不能排除）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：Hb↓（溶血）、PLT↓（瘧原蟲誘導(dǎo)血小板破壞）、LDH↑（紅細(xì)胞破壞標(biāo)記物）、Scr↑（腎損傷）、PT/APTT延長（DIC）。影像學(xué)：頭顱CT/MRI排除腦出血，腰椎穿刺排除中樞感染（腦型瘧腦脊液壓力高但常規(guī)正常）。心理社會(huì)評(píng)估（易被忽視的“隱形戰(zhàn)場”）患者多為青壯年（務(wù)工、旅游人群），起病急、病情重，常伴隨恐懼、煩躁（意識(shí)清楚時(shí)）；家屬因缺乏疾病認(rèn)知，易產(chǎn)生“是否誤診”“會(huì)不會(huì)留后遺癥”的焦慮。張先生的妻子在監(jiān)護(hù)室外反復(fù)問：“他怎么突然就昏迷了？是不是治不好了？”這提示我們需同步關(guān)注患者和家屬的心理狀態(tài)。過渡：通過全面評(píng)估，我們明確了患者的“危險(xiǎn)點(diǎn)”——高熱、腦損傷、血小板減少、腎損傷，接下來需要將這些“危險(xiǎn)點(diǎn)”轉(zhuǎn)化為具體的護(hù)理診斷。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷根據(jù)NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合急危重癥瘧疾的病理生理，核心護(hù)理診斷可歸納為以下5項(xiàng)：體溫過高與瘧原蟲感染導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞、致熱原釋放有關(guān)依據(jù)：T＞39.5℃，皮膚灼熱，HR增快（128次/分）。意識(shí)障礙與腦微血管被瘧原蟲感染紅細(xì)胞阻塞、腦缺氧有關(guān)依據(jù)：淺昏迷，GCS9分，頸抵抗（+）。潛在并發(fā)癥：腦疝與腦水腫、顱內(nèi)壓增高有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：腦脊液壓力280mmH?O，甘露醇已用于脫水治療。02依據(jù)：BP85/50mmHg，黏膜干燥，尿量30ml/h（正常＞0.5ml/kg/h）。4.體液不足（或有體液不足的風(fēng)險(xiǎn)）與高熱出汗、嘔吐（部分患者）、腎損傷少尿有關(guān)焦慮（家屬）與病情危重、缺乏疾病認(rèn)知有關(guān)依據(jù)：家屬反復(fù)詢問預(yù)后，睡眠差。過渡：明確診斷后，我們的目標(biāo)是“降風(fēng)險(xiǎn)、穩(wěn)生命、促康復(fù)”，接下來需要制定針對(duì)性的護(hù)理措施。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下，48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常措施：物理降溫：冰毯持續(xù)覆蓋（設(shè)置32~34℃），冰袋置于頸部、腋窩、腹股溝（避免胸前、腹部）；溫水擦?。ū荛_寒戰(zhàn)期，因可能加重不適）。張先生入院后30分鐘即啟動(dòng)冰毯，2小時(shí)后T降至38.9℃。藥物降溫：嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用對(duì)乙酰氨基酚（避免阿司匹林，加重出血風(fēng)險(xiǎn)），用藥后30分鐘復(fù)測體溫并記錄。監(jiān)測與記錄：每1小時(shí)測體溫1次，同時(shí)觀察出汗情況（大量出汗需警惕低血容量），及時(shí)更換濕衣被，避免受涼。目標(biāo)2：72小時(shí)內(nèi)GCS評(píng)分提升至12分以上，無墜床、誤吸等并發(fā)癥護(hù)理目標(biāo)與措施措施：體位管理：抬高床頭15~30（利于顱內(nèi)靜脈回流），頭偏向一側(cè)（防誤吸）。張先生昏迷期間，每2小時(shí)軸線翻身1次，預(yù)防壓瘡。氣道管理：備好吸痰裝置（痰鳴音明顯時(shí)及時(shí)吸痰），氧飽和度維持＞95%（必要時(shí)面罩吸氧）。安全防護(hù)：使用床欄、約束帶（需家屬知情同意），剪短指甲防自傷；口腔置牙墊（抽搐時(shí)防舌咬傷）。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生腦疝（瞳孔不等大、意識(shí)驟降、呼吸不規(guī)則）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施顱內(nèi)壓監(jiān)測：觀察瞳孔變化（每30分鐘1次），若一側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失，立即通知醫(yī)生；記錄頭痛程度（昏迷患者觀察皺眉、躁動(dòng)等非語言信號(hào)）。脫水治療配合：甘露醇需快速靜滴（125ml在15~30分鐘內(nèi)滴完），注意監(jiān)測尿量及電解質(zhì)（防低鈉、低鉀）；呋塞米與甘露醇交替使用時(shí)，需間隔30分鐘以上。避免顱內(nèi)壓升高誘因：保持大便通暢（必要時(shí)開塞露），避免用力咳嗽（拍背排痰時(shí)動(dòng)作輕柔）。目標(biāo)4：48小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定在90/60mmHg以上，尿量＞0.5ml/kg/h措施：補(bǔ)液管理：根據(jù)CVP（中心靜脈壓）或血壓調(diào)整補(bǔ)液速度（張先生CVP6cmH?O，予平衡鹽溶液100ml/h靜滴）；注意晶體與膠體（如羥乙基淀粉）的比例（2:1）。護(hù)理目標(biāo)與措施尿量監(jiān)測：留置導(dǎo)尿，每小時(shí)記錄尿量，若＜0.5ml/kg/h持續(xù)2小時(shí)，警惕AKI進(jìn)展，及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整治療（張先生入院后前6小時(shí)尿量20ml/h，經(jīng)補(bǔ)液后升至40ml/h）。出血觀察：皮膚黏膜瘀點(diǎn)、鼻衄、注射部位滲血（血小板＜50×10?/L時(shí)需警惕），必要時(shí)輸注血小板（張先生PLT38×10?/L，未出現(xiàn)活動(dòng)性出血，未輸注）。目標(biāo)5：3天內(nèi)家屬焦慮評(píng)分（SAS量表）下降20%以上措施：病情溝通：每日固定時(shí)間（如晨間護(hù)理后）向家屬反饋患者進(jìn)展（“今天張先生能遵囑握手了”“體溫穩(wěn)定在37.5℃”），避免使用“可能”“大概”等模糊表述。護(hù)理目標(biāo)與措施No.3知識(shí)教育：用通俗語言解釋“瘧疾是蟲媒傳染病，不人傳人”“腦型瘧及時(shí)治療多數(shù)可恢復(fù)”，發(fā)放圖文手冊(cè)（含防蚊、用藥注意事項(xiàng)）。心理支持：允許1名家屬留陪（疫情政策允許時(shí)），提供座椅、熱水，傾聽其擔(dān)憂（張先生妻子說“他是家里頂梁柱，我怕孩子沒爸爸”），回應(yīng)“我們理解您的擔(dān)心，現(xiàn)在每一步治療都在朝著好的方向走”。過渡：急危重癥瘧疾的“急”，不僅在于起病快，更在于并發(fā)癥可能在數(shù)小時(shí)內(nèi)惡化。接下來，我們需要重點(diǎn)關(guān)注哪些并發(fā)癥？又該如何護(hù)理？No.2No.106并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.腦型瘧（最常見，占重癥的80%）觀察要點(diǎn)：意識(shí)障礙加重（GCS評(píng)分下降）、抽搐（可表現(xiàn)為單側(cè)肢體抽動(dòng)）、瞳孔不等大、呼吸節(jié)律改變（潮式呼吸、嘆息樣呼吸）。護(hù)理：除前述顱內(nèi)壓管理外，抽搐時(shí)需立即置牙墊，頭偏向一側(cè)，記錄抽搐時(shí)間、部位（持續(xù)＞5分鐘需靜推地西泮）；保持環(huán)境安靜（強(qiáng)光、噪音可能誘發(fā)抽搐）。急性腎損傷（AKI）觀察要點(diǎn)：尿量＜400ml/24h（少尿）或＜100ml/24h（無尿），Scr進(jìn)行性升高，血K?＞5.0mmol/L（高鉀血癥）。護(hù)理：嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量（包括嘔吐物、引流液）；限制鉀攝入（避免香蕉、橙子）；高鉀時(shí)遵醫(yī)囑予葡萄糖酸鈣、胰島素+葡萄糖靜滴。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察要點(diǎn)：呼吸頻率＞30次/分，氧飽和度難維持（面罩吸氧＜90%），肺部聽診濕啰音，胸片示雙肺滲出影。護(hù)理：早期予高流量氧療（HFNC），必要時(shí)機(jī)械通氣（小潮氣量4~6ml/kg）；監(jiān)測血?dú)夥治觯ㄖ攸c(diǎn)看PaO?/FiO?比值，＜300提示ARDS）；抬高床頭30，減少胃內(nèi)容物反流。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）觀察要點(diǎn)：皮膚瘀斑、注射部位滲血不止、牙齦出血、黑便（消化道出血），PT/APTT延長，D-二聚體顯著升高。護(hù)理：操作時(shí)避免反復(fù)穿刺（選擇留置針），按壓止血時(shí)間延長至10分鐘；避免灌腸（防腸黏膜出血）；遵醫(yī)囑輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀。案例延伸：張先生在入院第3天曾出現(xiàn)尿量驟減至20ml/h，Scr升至280μmol/L，我們立即匯報(bào)醫(yī)生，調(diào)整補(bǔ)液方案并加用小劑量多巴胺改善腎血流，4小時(shí)后尿量恢復(fù)至50ml/h，避免了透析治療。這提示我們：并發(fā)癥的觀察需要“眼勤、手勤、嘴勤”，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)干預(yù)。07健康教育健康教育患者出院不是終點(diǎn)，健康教育是預(yù)防復(fù)發(fā)、減少傳播的關(guān)鍵。我們會(huì)分階段進(jìn)行：住院期（以“認(rèn)知建立”為主）疾病知識(shí)：用圖示講解“瘧原蟲→紅細(xì)胞→癥狀”的病理過程，強(qiáng)調(diào)“規(guī)范完成抗瘧治療（如青蒿素類藥物需用滿3天）”的重要性（部分患者熱退后自行停藥，導(dǎo)致復(fù)發(fā)）。用藥指導(dǎo)：告知蒿甲醚可能的副作用（頭暈、惡心，多可自行緩解），避免同時(shí)服用奎寧（增加心臟毒性）；提醒復(fù)查血常規(guī)（出院后1周、2周各查1次，監(jiān)測Hb、PLT恢復(fù)情況）。出院期（以“預(yù)防與隨訪”為主）防蚊措施：發(fā)放驅(qū)蚊液（含避蚊胺）、蚊帳使用指導(dǎo)（尤其夜間10點(diǎn)至凌晨2點(diǎn)），強(qiáng)調(diào)“即使回國后2周內(nèi)仍需防蚊”（瘧原蟲可能在體內(nèi)潛伏）。復(fù)診計(jì)劃：告知“若再次發(fā)熱，第一時(shí)間查瘧原蟲”（惡性瘧潛伏期7~21天，間日瘧可長達(dá)數(shù)月）；留下科室電話，方便家屬咨詢。心理支持：對(duì)腦型瘧患者，指導(dǎo)家屬觀察“記憶力下降、反應(yīng)遲鈍”等后遺癥（發(fā)生率＜5%），鼓勵(lì)早期康復(fù)訓(xùn)練（如簡單計(jì)算、回憶近期事件）。真實(shí)反饋：張先生出院時(shí)，我們給他妻子發(fā)了一張“健康聯(lián)系卡”，上面有注意事項(xiàng)和我的手機(jī)號(hào)。2周后她來電說：“他現(xiàn)在能自己做飯了，復(fù)查血常規(guī)都正常，真的謝謝你們！”這種反饋，是我們護(hù)理工作最大的動(dòng)力。08總結(jié)總結(jié)站在2025年的護(hù)理崗位上回望，急危重癥瘧疾的護(hù)理已從“經(jīng)驗(yàn)型”走向“精準(zhǔn)型”——我們不僅要掌握抗瘧藥物的特性、各系統(tǒng)并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)，更要具備“整體護(hù)理”的思維：從體溫管理到心理支持，從并發(fā)癥預(yù)防到健康教育，每一個(gè)環(huán)節(jié)都環(huán)環(huán)相扣。記得一位感染科老教授說過：“瘧疾的救治，是醫(yī)生的‘精準(zhǔn)用藥’和護(hù)士的‘