2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥壓瘡預(yù)防護(hù)理課件演講人01前言前言凌晨三點(diǎn)的監(jiān)護(hù)室里，心電監(jiān)護(hù)儀的綠光在墻面投下晃動的影子。我握著王伯的右手，指尖觸到他腳踝處那片暗紅的皮膚——那是他入院第7天，因多發(fā)傷昏迷后首次被我發(fā)現(xiàn)的Ⅰ期壓瘡。他女兒攥著我的白大褂衣角，聲音帶著哭腔：“護(hù)士，我爸怎么會生褥瘡？我們在家照顧得很小心啊……”這個場景像一根刺，扎在我從業(yè)12年的護(hù)理記憶里。急危重癥患者因病情重、臥床時間長、感知覺減退等特點(diǎn)，始終是壓瘡（現(xiàn)規(guī)范稱為“壓力性損傷”）的高危群體。2023年《中國急危重癥患者壓力性損傷預(yù)防與管理專家共識》數(shù)據(jù)顯示，我國ICU壓瘡發(fā)生率仍高達(dá)8.3%-15.6%，其中Ⅲ-Ⅳ期重癥壓瘡不僅延長住院時間、增加醫(yī)療成本，更可能誘發(fā)敗血癥、骨髓炎，甚至成為患者死亡的“最后一根稻草”。前言今天，我想以一位臨床護(hù)理工作者的視角，結(jié)合近3年參與的27例重癥壓瘡預(yù)防案例，和大家聊聊：在急危重癥患者的“皮膚保衛(wèi)戰(zhàn)”中，我們究竟該如何從“被動處理”轉(zhuǎn)向“主動預(yù)防”？02病例介紹病例介紹先和大家分享一個讓我印象深刻的案例。2024年9月，68歲的李叔因“急性大面積腦梗死、呼吸衰竭”入住我院ICU。他體型肥胖（BMI32.1），入院時GCS評分5分（深昏迷），鼻飼流質(zhì)飲食，留置導(dǎo)尿，雙下肢肌力0級，需完全依賴機(jī)械通氣。入院第3天晨間護(hù)理時，我發(fā)現(xiàn)他骶尾部皮膚出現(xiàn)3cm×4cm的局限性紅斑，指壓不褪色——這是典型的Ⅰ期壓力性損傷。更棘手的是，他因吞咽反射消失，痰液量多且黏稠，每2小時需吸痰1次，每次翻身叩背都會刺激嗆咳，導(dǎo)致體位變換困難；加上糖尿病史10年，空腹血糖波動在8-12mmol/L，局部組織修復(fù)能力本就薄弱?！白o(hù)士，我爸的背怎么紅了？會不會爛掉？”李叔的兒子守在床旁，眼睛熬得通紅。那一刻我知道，這場“皮膚保衛(wèi)戰(zhàn)”不僅要和時間賽跑，更要和家屬的焦慮、患者的病理生理特點(diǎn)“正面交鋒”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對李叔這樣的急危重癥患者，壓瘡預(yù)防的第一步是“精準(zhǔn)評估”。我們常說“沒有評估，就沒有預(yù)防”，而評估必須涵蓋“全身-局部-動態(tài)”三個維度。全身狀況評估急危重癥患者的全身狀態(tài)直接影響皮膚耐受性。李叔的評估結(jié)果如下：循環(huán)與代謝：心率110次/分（代償性增快），血壓145/90mmHg（偏高），空腹血糖10.2mmol/L（未達(dá)標(biāo)），白蛋白32g/L（低于正常35g/L）——低蛋白血癥會導(dǎo)致皮膚水腫、彈性下降，血糖異常則會損傷小血管，阻礙營養(yǎng)物質(zhì)輸送。意識與活動能力：GCS5分（睜眼1分、語言1分、運(yùn)動3分），完全無法自主活動，肌力0級——失去主動翻身能力，壓力持續(xù)作用于骨隆突處。潮濕刺激：留置導(dǎo)尿但尿液外滲（每日更換床單3-4次），痰液刺激頸部皮膚（吸痰后頸前區(qū)潮濕），大量出汗（體溫37.8℃，中樞性發(fā)熱）——潮濕會軟化皮膚角質(zhì)層，降低抗摩擦能力。局部皮膚評估我們采用“視觸叩量”四步法：視診：骶尾部皮膚局限性紅斑（3cm×4cm），周圍皮膚顏色與正常組織界限清晰，無水皰或破損。觸診：紅斑區(qū)皮膚溫度較周圍高1.5℃（提示炎癥反應(yīng)），按壓后不褪色（毛細(xì)血管損傷），局部皮膚彈性差（捏起后回彈時間＞3秒）。叩量：用透明敷料標(biāo)記紅斑范圍，測量長寬徑，記錄“骶尾部Ⅰ期壓力性損傷（3cm×4cm）”。風(fēng)險因素動態(tài)評估STEP3STEP2STEP1我們使用2024年更新的Braden量表（6項(xiàng)指標(biāo)，總分≤12分為高危）對李叔進(jìn)行每日評估：感覺（完全受限）：1分潮濕（持續(xù)潮濕）：1分04活動（完全不能活動）：1分活動（完全不能活動）：1分移動（完全不能移動）：1分摩擦力/剪切力（嚴(yán)重問題）：2分營養(yǎng)（可能不足）：2分總分8分（極高危），提示需立即啟動一級預(yù)防措施。05護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們提煉出李叔的核心護(hù)理診斷：皮膚完整性受損（骶尾部Ⅰ期壓力性損傷）：與長期臥床、局部組織受壓、糖尿病導(dǎo)致微循環(huán)障礙有關(guān)。有感染的風(fēng)險：與皮膚屏障破壞、低蛋白血癥、血糖控制不佳有關(guān)。舒適度改變（潛在疼痛）：與局部炎癥反應(yīng)、體位受限有關(guān)（雖患者昏迷無法主訴，但炎癥因子刺激神經(jīng)末梢會引發(fā)潛在不適）。知識缺乏（家屬）：缺乏壓瘡預(yù)防及觀察的相關(guān)知識。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——皮膚受損是結(jié)果，感染風(fēng)險是進(jìn)展，舒適度改變影響患者應(yīng)激狀態(tài)，而家屬知識缺乏可能導(dǎo)致照護(hù)配合度下降，進(jìn)一步加重風(fēng)險。06護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對李叔的情況，我們制定了“72小時控制紅斑進(jìn)展、1周內(nèi)紅斑消退、3周內(nèi)皮膚屏障修復(fù)”的短期目標(biāo)，以及“住院期間無新增Ⅱ期及以上壓瘡”的長期目標(biāo)。具體措施需“多維度、個性化”，我將其總結(jié)為“五駕馬車”：體位管理：讓壓力“動起來”傳統(tǒng)“2小時翻身”對急危重癥患者可能不夠——李叔因機(jī)械通氣需保持頭高位30，單純軸向翻身會增加剪切力。我們采用“30傾斜臥位+交替?zhèn)葍A”方案：每1小時用軟枕墊于背部，使身體與床面呈30，減輕骶尾部垂直壓力；每2小時軸向翻身（頭、肩、臀同步），左側(cè)30、右側(cè)30、平臥位交替，避免90側(cè)臥位（此時股骨大轉(zhuǎn)子承受的壓力是30臥位的2.5倍）；翻身時使用“滑板+兩人協(xié)助”，避免拖拽導(dǎo)致的摩擦力損傷（李叔第一次翻身時，我摸到他腰部皮膚因之前拖拽出現(xiàn)了細(xì)微的條索狀紅痕，這讓我更警惕）。皮膚護(hù)理：從“清潔”到“保護(hù)”及時處理潮濕：導(dǎo)尿管外接抗反流引流袋，每日檢查3次，發(fā)現(xiàn)漏尿立即更換；吸痰后用無菌紗布輕拭頸部，涂抹賽膚潤（含維生素E和亞油酸，可形成脂質(zhì)保護(hù)膜）；出汗后用溫毛巾（38℃）輕拍擦拭，避免用力摩擦。局部減壓與修復(fù)：骶尾部紅斑區(qū)使用泡沫敷料（如美皮康），其“蜂窩狀”結(jié)構(gòu)可分散壓力，同時吸收滲液（雖李叔此時無滲液，但預(yù)防潮濕進(jìn)展）；每日用生理鹽水清洗局部2次，避免酒精、碘伏等刺激性消毒劑（會破壞皮膚pH值）。營養(yǎng)支持：給皮膚“充能”低蛋白和高血糖是皮膚修復(fù)的“雙重阻礙”。我們聯(lián)合營養(yǎng)科制定方案：鼻飼液調(diào)整為高蛋白型（每100ml含蛋白質(zhì)5.5g），每日總量1800ml，分6次泵入；監(jiān)測空腹血糖，遵醫(yī)囑皮下注射胰島素，目標(biāo)控制在6-8mmol/L（既避免高糖毒性，又防止低血糖）；每周檢測前白蛋白（反映近期營養(yǎng)狀況），李叔第5天前白蛋白從150mg/L升至180mg/L，提示營養(yǎng)支持有效。設(shè)備輔助：讓科技“賦能”2025年的壓瘡預(yù)防已進(jìn)入“智能時代”。我們?yōu)槔钍迨褂茫簹鈮菏椒缐函彺矇|（交替充氣，每15分鐘變換壓力點(diǎn)），經(jīng)壓力傳感器監(jiān)測，骶尾部壓力從120mmHg（普通床墊）降至45mmHg（達(dá)標(biāo)值＜60mmHg）；智能皮膚監(jiān)測貼（可實(shí)時監(jiān)測局部皮膚溫度、濕度、pH值），當(dāng)骶尾部溫度超過37.5℃時，儀器會發(fā)出預(yù)警，提醒我們加強(qiáng)局部護(hù)理。團(tuán)隊協(xié)作：打破“護(hù)理孤島”壓瘡預(yù)防絕不是護(hù)士的“獨(dú)角戲”。我們每日與醫(yī)生溝通患者病情變化（如是否調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物、是否需要早期康復(fù)），與康復(fù)師合作進(jìn)行被動關(guān)節(jié)活動（促進(jìn)血液循環(huán)），與家屬建立“照護(hù)日志”（記錄翻身時間、皮膚變化、進(jìn)食量）。李叔的兒子一開始總擔(dān)心翻身會影響父親呼吸，我們就帶著他用模擬人練習(xí)翻身技巧，當(dāng)他第一次成功為父親翻身且未觸發(fā)嗆咳時，他紅著眼說：“原來不是我不會，是沒人教?！?7并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理重癥壓瘡的并發(fā)癥就像“定時炸彈”，早期識別是關(guān)鍵。在李叔的護(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類并發(fā)癥：局部感染（最常見）表現(xiàn)為紅斑區(qū)擴(kuò)大、顏色變紫黑、出現(xiàn)水皰或滲液（膿性、有異味），局部溫度持續(xù)＞38℃。李叔第4天，我發(fā)現(xiàn)他骶尾部紅斑邊緣出現(xiàn)1個0.5cm×0.5cm的小水皰（提示進(jìn)展為Ⅱ期），立即匯報醫(yī)生，無菌操作下抽吸水皰（保留皰皮覆蓋創(chuàng)面），改用銀離子敷料（具有抗菌作用），3天后水皰干燥結(jié)痂。骨髓炎（深層侵犯）當(dāng)壓瘡深度達(dá)肌肉或骨骼時，細(xì)菌可能侵入骨髓。我們每日觀察李叔是否出現(xiàn)高熱（＞39℃）、局部紅腫熱痛加劇，定期復(fù)查C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）。幸運(yùn)的是，他的炎癥指標(biāo)始終在可控范圍（CRP25mg/L，PCT0.1ng/ml）。敗血癥（全身播散）這是最兇險的并發(fā)癥，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、血壓下降、意識改變（對昏迷患者，重點(diǎn)觀察心率＞130次/分、尿量＜0.5ml/kg/h）。我們每4小時監(jiān)測生命體征，保持靜脈通路通暢，備齊抗生素（如萬古霉素），所幸李叔未進(jìn)展至此。08健康教育健康教育“預(yù)防壓瘡，三分在醫(yī)護(hù)，七分在家屬?！边@句話我常說給患者家屬聽。針對李叔的情況，我們分階段開展健康教育：入院時：消除誤區(qū)很多家屬認(rèn)為“勤擦爽身粉”能預(yù)防壓瘡，但實(shí)際上粉末遇濕會結(jié)塊，反而增加摩擦。我們用模型演示：在模擬皮膚上撒爽身粉，再覆蓋潮濕紗布，輕輕拖拽——模型皮膚出現(xiàn)了明顯的劃痕。李叔的兒子看后說：“原來我媽之前給我奶奶擦粉是錯的，難怪她后來長了褥瘡……”住院中：手把手教學(xué)教家屬“三看一摸”法：看皮膚顏色（是否比周圍紅）、看是否有水皰、看是否有滲液；摸皮膚溫度（是否發(fā)燙）、摸皮膚彈性（是否捏起后回彈慢）。教家屬“正確翻身三步法”：一移（將患者向護(hù)士側(cè)移動）、二托（一人托肩頸，一人托臀部）、三轉(zhuǎn)（同步轉(zhuǎn)向?qū)?cè)）。李叔的兒子練習(xí)時，我扶著他的手感受正確的用力點(diǎn)，他說：“原來翻身不是‘拽’，是‘托’，我之前自己翻的時候差點(diǎn)閃到腰?！?.出院前：制定“家庭照護(hù)清單”包括：翻身頻率（每2小時1次，夜間不超過3小時）；皮膚觀察時間（晨起、餐后、睡前各1次）；營養(yǎng)食譜（推薦魚肉、雞蛋、牛奶等優(yōu)質(zhì)蛋白）；緊急聯(lián)系卡（注明責(zé)任護(hù)士電話，有異常立即溝通）。09總結(jié)總結(jié)李叔住院28天后轉(zhuǎn)出ICU時，骶尾部皮膚已完全恢復(fù)正常，沒有留下任何瘢痕。他的兒子特意找到我，塞給我一封手寫的感謝信，最后一句是：“原來壓瘡不是‘躺久了就一定會長’，是需要‘每個人都用心’?！边@句話，道盡了壓瘡預(yù)防的核心——它不是某一項(xiàng)技術(shù)的勝利，而是“評估-預(yù)防-監(jiān)測-教育”閉環(huán)的成功；它不是“護(hù)士一個人的戰(zhàn)斗”，而是