一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥非感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理課件01前言前言去年冬天，我在ICU值大夜班時(shí)，收治了一位68歲的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者。她因“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力2小時(shí)”入院，血壓180/105mmHg，心率112次/分，聽(tīng)診主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及Ⅲ/6級(jí)收縮期雜音——這讓我心里一緊。后來(lái)經(jīng)食道超聲證實(shí)，二尖瓣和主動(dòng)脈瓣上附著著大小約8mm×5mm的贅生物，血培養(yǎng)連做3次都是陰性。上級(jí)醫(yī)師拍著我的肩膀說(shuō)：“這是非感染性心內(nèi)膜炎，比感染性更隱蔽，護(hù)理上得更當(dāng)心?！边@段話(huà)，成了我近一年來(lái)深耕非感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理的起點(diǎn)。非感染性心內(nèi)膜炎（Non-infectiveEndocarditis,NIE）是一組因非感染因素（如自身免疫、腫瘤、高凝狀態(tài)等）導(dǎo)致心瓣膜或心內(nèi)膜表面形成無(wú)菌性贅生物的疾病，占心內(nèi)膜炎的10%-20%。與感染性心內(nèi)膜炎（IE）不同，它沒(méi)有明確的病原體感染證據(jù)，血培養(yǎng)始終陰性，炎癥指標(biāo)（如CRP、PCT）可能僅輕度升高甚至正常，卻因贅生物易脫落導(dǎo)致栓塞（發(fā)生率高達(dá)40%-70%）、瓣膜功能障礙等致命并發(fā)癥，在急危重癥領(lǐng)域被稱(chēng)為“沉默的殺手”。前言隨著老齡化社會(huì)加劇、自身免疫?。ㄈ鏢LE、抗磷脂綜合征）和腫瘤發(fā)病率上升，NIE的檢出率逐年增加。但臨床中，很多醫(yī)護(hù)人員仍將關(guān)注點(diǎn)放在IE上，導(dǎo)致NIE漏診率高達(dá)30%。作為急危重癥護(hù)理的一線(xiàn)人員，我們不僅要掌握基礎(chǔ)護(hù)理技能，更要具備“透過(guò)表象看本質(zhì)”的敏銳性——從患者一句“最近總覺(jué)得腿發(fā)沉”，到聽(tīng)診時(shí)雜音性質(zhì)的細(xì)微變化，都可能是病情惡化的信號(hào)。02病例介紹病例介紹就拿我去年管過(guò)的那位SLE患者張阿姨來(lái)說(shuō)，她的病程堪稱(chēng)NIE護(hù)理的典型教材。張阿姨，68歲，確診SLE12年，長(zhǎng)期口服潑尼松（10mg/日）+羥氯喹（0.2gbid），近3個(gè)月因關(guān)節(jié)痛自行將潑尼松加至20mg/日。入院前1周無(wú)誘因出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，未重視；入院當(dāng)日晨起如廁時(shí)突感左側(cè)肢體麻木，持物不穩(wěn)，家屬急送我院。急診查體：T36.8℃，P110次/分，R22次/分，BP165/95mmHg；意識(shí)清，左側(cè)鼻唇溝變淺，左上肢肌力Ⅲ級(jí)，左下肢Ⅳ級(jí)；雙肺呼吸音清，主動(dòng)脈瓣第一聽(tīng)診區(qū)可聞及粗糙的收縮期吹風(fēng)樣雜音，較前（3個(gè)月前門(mén)診隨訪(fǎng)）新增Ⅱ/6級(jí)雜音；雙下肢無(wú)水腫，左手無(wú)名指腹可見(jiàn)直徑2mm的淡紅色斑疹（當(dāng)時(shí)未破潰，后來(lái)證實(shí)是Osler結(jié)節(jié)樣改變）。病例介紹急診檢查：血常規(guī)示PLT450×10?/L（偏高），D-二聚體1.8mg/L（正常＜0.5）；CRP12mg/L（正常＜10），PCT0.05ng/mL（正常＜0.05）；頭顱CT未見(jiàn)出血，提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度影（考慮新發(fā)梗死）；床旁心臟超聲：二尖瓣前葉、主動(dòng)脈瓣左冠瓣可見(jiàn)團(tuán)塊狀回聲（大小約7mm×5mm、6mm×4mm），活動(dòng)度大，未見(jiàn)膿腫及瓣膜穿孔；血培養(yǎng)（需氧+厭氧）3套均陰性。結(jié)合病史（SLE+激素增量史）、高凝狀態(tài)（PLT↑、D-二聚體↑）、贅生物證據(jù)及血培養(yǎng)陰性，確診為“非感染性心內(nèi)膜炎（狼瘡相關(guān)型）、腦栓塞（左側(cè)肢體偏癱）”。入院后予低分子肝素抗凝（5000IUq12h）、甲潑尼龍40mg/日（控制SLE活動(dòng)）、神經(jīng)保護(hù)（丁苯酞）及康復(fù)訓(xùn)練。作為責(zé)任護(hù)士，我全程參與了她的護(hù)理——從剛?cè)朐簳r(shí)她攥著我手說(shuō)“閨女，我是不是要癱了”的焦慮，到14天后她扶著助行器能走5米時(shí)眼里的光，這段經(jīng)歷讓我深刻體會(huì)到：NIE的護(hù)理，是一場(chǎng)與時(shí)間、與栓塞風(fēng)險(xiǎn)的“精準(zhǔn)博弈”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)NIE患者，護(hù)理評(píng)估需圍繞“病因-贅生物-并發(fā)癥”這條主線(xiàn)展開(kāi)，既要關(guān)注基礎(chǔ)病（如自身免疫病、腫瘤）的活動(dòng)狀態(tài)，又要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)贅生物的“穩(wěn)定性”（大小、活動(dòng)度），更要警惕栓塞、心衰等并發(fā)癥的早期跡象。健康史評(píng)估這是鎖定NIE病因的關(guān)鍵。我習(xí)慣用“三問(wèn)法”：一問(wèn)基礎(chǔ)病——是否有SLE、抗磷脂綜合征、惡性腫瘤（尤其是腺癌）、慢性消耗性疾??？二問(wèn)用藥史——近期是否使用過(guò)激素、免疫抑制劑（可能誘發(fā)高凝或血管炎）？三問(wèn)誘因——是否有手術(shù)、創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床（導(dǎo)致血流淤滯）？以張阿姨為例，她的SLE病史+激素增量（導(dǎo)致高凝）+近期活動(dòng)減少（因關(guān)節(jié)痛），正是NIE的典型誘因。身體評(píng)估生命體征：重點(diǎn)監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸頻率。NIE患者因心輸出量減少，常出現(xiàn)代償性心率增快；若贅生物影響瓣膜功能（如二尖瓣關(guān)閉不全），可導(dǎo)致肺淤血，表現(xiàn)為呼吸頻率＞20次/分、血氧飽和度＜95%（靜息狀態(tài)）。12外周表現(xiàn)：NIE的贅生物雖無(wú)菌，但可因機(jī)械損傷導(dǎo)致微血管栓塞，出現(xiàn)“假性感染體征”：如指（趾）腹的紅色或紫色痛性結(jié)節(jié)（類(lèi)似Osler結(jié)節(jié)）、甲床下線(xiàn)狀出血（裂片狀出血）、視網(wǎng)膜出血（Roth斑）。張阿姨左手無(wú)名指的斑疹，正是我在做手部清潔時(shí)發(fā)現(xiàn)的。3心臟體征：聽(tīng)診是“護(hù)士的超聲”。我在給張阿姨做護(hù)理時(shí)，每天早晨7點(diǎn)（患者靜息狀態(tài)）用同一臺(tái)聽(tīng)診器、固定體位（左側(cè)臥位）聽(tīng)診，發(fā)現(xiàn)她的主動(dòng)脈瓣雜音從入院時(shí)的Ⅱ/6級(jí)逐漸增強(qiáng)至Ⅲ/6級(jí)——后來(lái)超聲證實(shí)贅生物增大了2mm，這提示瓣膜反流加重。輔助檢查解讀心臟超聲：經(jīng)胸超聲（TTE）檢出率約50%，經(jīng)食道超聲（TEE）可達(dá)90%以上。護(hù)理中需關(guān)注報(bào)告中“贅生物大?。ǎ?0mm栓塞風(fēng)險(xiǎn)高）、活動(dòng)度（隨瓣膜活動(dòng)擺動(dòng)幅度大）、位置（二尖瓣＞主動(dòng)脈瓣＞三尖瓣）”等關(guān)鍵詞，并與前次檢查對(duì)比。凝血功能：NIE患者常存在高凝狀態(tài)（如PLT↑、D-二聚體↑、纖維蛋白原↑），需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)INR（目標(biāo)2.0-3.0）、APTT（肝素治療時(shí)維持1.5-2.5倍正常），警惕出血風(fēng)險(xiǎn)。炎癥指標(biāo)：與IE不同，NIE的CRP、PCT多正?；蜉p度升高，若突然升高需警惕繼發(fā)感染（如導(dǎo)管相關(guān)感染）。心理社會(huì)評(píng)估急危重癥+偏癱，張阿姨入院時(shí)焦慮評(píng)分（GAD-7）高達(dá)15分，反復(fù)問(wèn)“會(huì)不會(huì)癱瘓”“是不是治不好了”。她的女兒是單親媽媽?zhuān)纫习嘤忠疹櫤⒆?，?jīng)濟(jì)和精神壓力都很大。這提示我們：NIE的護(hù)理不僅要“治身”，更要“療心”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，NIE患者的護(hù)理診斷需聚焦“急危重癥”和“非感染性”兩大特性，常見(jiàn)診斷如下（以張阿姨為例）：氣體交換受損與心輸出量減少、肺淤血有關(guān)依據(jù)：入院時(shí)SpO?93%（吸空氣），呼吸22次/分，聽(tīng)診雙肺底少量濕啰音。1潛在并發(fā)癥：動(dòng)脈栓塞（腦、腎、脾）與贅生物脫落風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)2依據(jù)：贅生物活動(dòng)度大（超聲提示“隨瓣膜開(kāi)放擺動(dòng)幅度約5mm”），D-二聚體持續(xù)升高（入院第3天達(dá)2.5mg/L）。3活動(dòng)無(wú)耐力與心輸出量減少、腦栓塞后肢體功能障礙有關(guān)4依據(jù)：左上肢肌力Ⅲ級(jí)，行走需協(xié)助，主訴“走兩步就喘”。5焦慮與病情危重、肢體功能障礙及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)6依據(jù)：GAD-7評(píng)分15分，頻繁詢(xún)問(wèn)預(yù)后，睡眠差（每晚僅睡3-4小時(shí)）。7知識(shí)缺乏（特定疾病）與缺乏非感染性心內(nèi)膜炎及抗凝治療相關(guān)知識(shí)有關(guān)8依據(jù)：患者及家屬表示“第一次聽(tīng)說(shuō)這種病”“不知道抗凝藥要吃多久”。905護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施NIE的護(hù)理目標(biāo)可概括為“三降一升”：降低栓塞風(fēng)險(xiǎn)、降低心衰發(fā)生率、降低并發(fā)癥死亡率，提升患者生活質(zhì)量。具體措施需分優(yōu)先級(jí)，以張阿姨為例，前3天的核心是“穩(wěn)循環(huán)、防栓塞”，3天后過(guò)渡到“促康復(fù)、強(qiáng)心理”。氣體交換受損——首要目標(biāo)（24小時(shí)內(nèi)改善氧合）氧療管理：入院時(shí)予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，SpO?維持95%以上；若活動(dòng)后下降，改為面罩吸氧（4-6L/min）。每2小時(shí)評(píng)估呼吸頻率、深度及SpO?，記錄“三凹征”是否出現(xiàn)。體位干預(yù)：取半臥位（30-45），減少回心血量；夜間睡眠時(shí)抬高床頭，避免平臥位加重肺淤血。張阿姨因左側(cè)偏癱，需定時(shí)（每2小時(shí)）協(xié)助翻身，避免右側(cè)長(zhǎng)時(shí)間受壓導(dǎo)致墜積性肺炎。呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時(shí)鼓腹，呼氣時(shí)縮唇），每日3次，每次10分鐘，增強(qiáng)呼吸肌力量。潛在并發(fā)癥：動(dòng)脈栓塞——核心目標(biāo)（住院期間無(wú)新發(fā)栓塞）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)評(píng)估意識(shí)（GCS評(píng)分）、肢體肌力（按6級(jí)法記錄）、尿量（＜0.5ml/kg/h提示腎栓塞）、腹部體征（持續(xù)性腹痛警惕脾栓塞）及肢體溫度（雙側(cè)對(duì)比，溫差＞2℃提示肢體動(dòng)脈栓塞）。張阿姨入院第2天訴“左下腹隱痛”，我立即觸診發(fā)現(xiàn)左下腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，急查腹部超聲提示脾內(nèi)小梗死灶（直徑1cm），及時(shí)調(diào)整抗凝劑量后未進(jìn)展?？鼓o(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用低分子肝素（5000IUq12h），注射部位選擇臍周（距臍5cm外），左右交替，注射后按壓5分鐘（避免皮下出血）。監(jiān)測(cè)APTT（目標(biāo)50-70秒），若出現(xiàn)牙齦出血、黑便等，立即報(bào)告醫(yī)生。張阿姨用藥第5天出現(xiàn)鼻出血（量約5ml），急查APTT75秒（正常對(duì)照35秒），調(diào)整為4000IUq12h后緩解。潛在并發(fā)癥：動(dòng)脈栓塞——核心目標(biāo)（住院期間無(wú)新發(fā)栓塞）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：維持收縮壓≥90mmHg（過(guò)低易致腦灌注不足），避免劇烈咳嗽、用力排便（增加腹壓，誘發(fā)贅生物脫落）。張阿姨因偏癱長(zhǎng)期臥床，予緩瀉劑（乳果糖15mlbid）預(yù)防便秘，指導(dǎo)其“排便時(shí)張口呼吸，勿屏氣”?；顒?dòng)無(wú)耐力——漸進(jìn)目標(biāo)（2周內(nèi)獨(dú)立行走10米）分級(jí)活動(dòng)：急性期（1-3天）：床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（由康復(fù)師協(xié)助活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)，每日3次，每次15分鐘）；亞急性期（4-7天）：床邊坐立（每次10分鐘，每日2次），逐漸過(guò)渡到扶床站立；恢復(fù)期（8-14天）：扶助行器行走（從5米開(kāi)始，每日增加2米）。張阿姨在第10天能獨(dú)立行走8米，我特意拍了視頻給她女兒看，她倆都掉了眼淚。營(yíng)養(yǎng)支持：NIE患者因高凝狀態(tài)需低鹽（＜5g/日）、低脂飲食，但需保證蛋白質(zhì)攝入（1.2-1.5g/kg/日）。張阿姨食欲差，我和營(yíng)養(yǎng)科合作制定了“餐單”：早餐雞蛋白2個(gè)+燕麥粥，午餐魚(yú)肉100g+青菜，加餐酸奶100ml，既保證營(yíng)養(yǎng)又避免血脂升高。活動(dòng)無(wú)耐力——漸進(jìn)目標(biāo)（2周內(nèi)獨(dú)立行走10米）4.焦慮——貫穿全程的目標(biāo)（1周內(nèi)GAD-7評(píng)分＜10分）認(rèn)知干預(yù)：用“畫(huà)圖譜”的方式向張阿姨解釋NIE的病因（SLE活動(dòng)→血管炎→贅生物）、治療（抗凝+控制原發(fā)病）及預(yù)后（80%患者經(jīng)規(guī)范治療可穩(wěn)定），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“她的贅生物不大，栓塞風(fēng)險(xiǎn)可控”。情感支持：每天晨晚間護(hù)理時(shí)多陪她聊5分鐘，從“今天的粥香不香”到“您孫女最近有沒(méi)有視頻”，慢慢建立信任。她曾悄悄跟我說(shuō)：“閨女，我就怕拖累我閨女。”我握著她的手說(shuō)：“您好好康復(fù)，就是對(duì)她最好的支持?！奔覍俳逃?jiǎn)为?dú)與張阿姨的女兒溝通，教她“傾聽(tīng)比安慰更重要”，并分享“如何幫媽媽做手部按摩”的小技巧，讓家屬參與護(hù)理，減輕其無(wú)力感?；顒?dòng)無(wú)耐力——漸進(jìn)目標(biāo)（2周內(nèi)獨(dú)立行走10米）5.知識(shí)缺乏——出院前必須達(dá)標(biāo)（能復(fù)述抗凝注意事項(xiàng)）個(gè)性化教育：用“三句話(huà)原則”：第一句“抗凝藥要按時(shí)吃，漏服不要補(bǔ)雙倍”；第二句“出現(xiàn)鼻出血、黑便要馬上聯(lián)系醫(yī)生”；第三句“每2周查一次凝血功能”。工具輔助：制作“抗凝日記卡”，讓張阿姨記錄每日服藥時(shí)間、有無(wú)出血癥狀、下次復(fù)查日期，出院時(shí)交給她女兒保管。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理NIE的并發(fā)癥是護(hù)理的“雷區(qū)”，最危險(xiǎn)的是動(dòng)脈栓塞（腦、腎、脾、肢體）和心力衰竭，需“早識(shí)別、快處理”。動(dòng)脈栓塞腦栓塞：表現(xiàn)為突發(fā)意識(shí)障礙、肢體癱瘓加重、言語(yǔ)不清。張阿姨入院時(shí)已發(fā)生腦栓塞，護(hù)理中需重點(diǎn)觀察：①瞳孔（雙側(cè)是否等大等圓，對(duì)光反射是否靈敏）；②GCS評(píng)分（＜8分提示重度腦損傷）；③肢體肌力變化（與前次評(píng)估對(duì)比）。若發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生，配合急查頭顱CT。腎栓塞：表現(xiàn)為尿量減少（＜400ml/日）、血尿、血肌酐升高。每日記錄24小時(shí)尿量，監(jiān)測(cè)尿色（是否呈洗肉水樣），發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)留取尿標(biāo)本送檢。脾栓塞：表現(xiàn)為左上腹持續(xù)性疼痛（可放射至左肩）、發(fā)熱（壞死物質(zhì)吸收）。觸診時(shí)動(dòng)作輕柔，避免按壓加重脾破裂風(fēng)險(xiǎn)；若疼痛劇烈，遵醫(yī)囑予止痛藥（如布洛芬），并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白（警惕脾出血）。心力衰竭NIE患者因贅生物破壞瓣膜結(jié)構(gòu)（如二尖瓣關(guān)閉不全），可導(dǎo)致急性左心衰，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難（端坐呼吸）、咳粉紅色泡沫痰、雙肺滿(mǎn)布濕啰音。護(hù)理要點(diǎn)：①立即取端坐位，雙腿下垂；②高流量吸氧（6-8L/min），濕化瓶?jī)?nèi)加20%-30%酒精（降低肺泡表面張力）；③遵醫(yī)囑予利尿劑（呋塞米20-40mg靜推）、血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油泵入）；④監(jiān)測(cè)CVP（維持6-12cmH?O），避免容量過(guò)負(fù)荷。07健康教育健康教育NIE患者出院后仍需長(zhǎng)期管理，健康教育要“分階段、重細(xì)節(jié)”。急性期（住院期間）核心內(nèi)容：強(qiáng)調(diào)臥床休息的重要性（減少贅生物脫落風(fēng)險(xiǎn)），指導(dǎo)“如何正確使用便器”“咳嗽時(shí)按壓腹部”等細(xì)節(jié)。誤區(qū)糾正：張阿姨曾問(wèn)“我是不是不能活動(dòng)？”，需解釋“被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和低強(qiáng)度主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（如床上翻身）能預(yù)防深靜脈血栓，反而降低栓塞風(fēng)險(xiǎn)”。2.恢復(fù)期（出院1-3個(gè)月）用藥指