2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在急診與重癥監(jiān)護(hù)室工作了12年的呼吸?？谱o(hù)士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“支氣管哮喘看似常見，但若發(fā)展為持續(xù)狀態(tài)，每一分每一秒都在和死神賽跑?！苯陙?，隨著環(huán)境變化與過敏原增多，支氣管哮喘的發(fā)病率呈上升趨勢，其中約5%-10%的患者會因治療不及時或病情失控進(jìn)展為“重癥支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)”——這是指常規(guī)治療無效、哮喘發(fā)作持續(xù)24小時以上的危急狀態(tài)，患者常因嚴(yán)重氣道痙攣、通氣功能障礙面臨呼吸衰竭甚至死亡風(fēng)險。2023年《中國支氣管哮喘防治指南》更新數(shù)據(jù)顯示，我國哮喘患者中重癥持續(xù)狀態(tài)的年發(fā)病率約為0.8/10萬，而這類患者的死亡率較普通哮喘發(fā)作高10倍以上。更令人揪心的是，許多悲劇本可避免：一次未規(guī)范使用的吸入劑、一次忽略的過敏原暴露、一次對“只是喘得厲害”的輕視，都可能成為壓垮患者的最后一根稻草。前言護(hù)理，正是這場“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”中關(guān)鍵的一環(huán)。從急診接診時的快速評估，到ICU內(nèi)的精準(zhǔn)監(jiān)護(hù)；從藥物起效前的呼吸支持，到患者穩(wěn)定后的健康指導(dǎo)——護(hù)理人員的每一個動作、每一句安撫，都直接影響著患者的轉(zhuǎn)歸。今天，我將結(jié)合一例真實(shí)病例，與大家分享重癥支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)的全流程護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹2024年11月，我值急診大夜班時，120送來了一位32歲的女性患者王女士。推床剛進(jìn)搶救室，我就聽見她急促的喘息聲——那是一種帶著哨笛音的“拉風(fēng)箱”樣呼吸，頻率快得讓人揪心。患者家屬一邊抹淚一邊主訴：“她有哮喘8年了，平時用信必可都?？刂?，最近換季家里有貓毛，昨天早上開始喘，自己加了兩次沙丁胺醇噴霧，可越來越重，現(xiàn)在說句話都費(fèi)勁……”我迅速掃了眼監(jiān)護(hù)儀：呼吸頻率38次/分，血氧飽和度（SpO?）85%（鼻導(dǎo)管2L/min吸氧下），心率135次/分，血壓150/95mmHg（平時基礎(chǔ)血壓110/70mmHg）。病例介紹查體時，王女士呈端坐位，輔助呼吸肌（斜角肌、胸鎖乳突?。┟黠@收縮，雙肺滿布高調(diào)哮鳴音，但呼氣末已能聽到少許減弱——這可不是“好轉(zhuǎn)”的信號，反而提示氣道阻塞嚴(yán)重，氣流極度受限。追問病史，她近3個月因工作忙漏了2次復(fù)診，峰流速儀監(jiān)測也停了；既往無高血壓、心臟病史，無藥物過敏史（除了青霉素）。急查血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管2L/min）：pH7.32（正常7.35-7.45），PaCO?48mmHg（正常35-45mmHg），PaO?58mmHg（正常80-100mmHg），BE-2mmol/L（正常-3-+3）。血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞百分比12%（正常0.5-5%）；胸片提示雙肺透亮度增高，未見感染或氣胸。結(jié)合這些指標(biāo)，我們立即診斷為“重癥支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)（急性加重期）”，收入EICU（急診重癥監(jiān)護(hù)室）。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王女士這樣的患者，護(hù)理評估必須“快而全”，既要抓住危及生命的關(guān)鍵點(diǎn)（如缺氧、二氧化碳潴留），又要追溯誘因、預(yù)判風(fēng)險。結(jié)合臨床實(shí)踐，我將其分為“即時評估”與“動態(tài)評估”兩部分。即時評估（接診10分鐘內(nèi)）癥狀與體征：患者主訴“憋氣、吸不進(jìn)氣”，無法平臥，說話只能說單字；呼吸頻率＞30次/分，SpO?＜90%（低流量吸氧下），心率＞120次/分，雙肺哮鳴音滿布但呼氣延長（＞3秒），這些都是重癥哮喘的典型表現(xiàn)。01血?dú)夥治觯篜aO?＜60mmHg提示Ⅰ型呼吸衰竭，而PaCO?升高（正常哮喘發(fā)作早期因過度通氣PaCO?降低，若升高則提示呼吸肌疲勞、病情惡化），pH降低（7.32）提示代償性酸中毒，這是病情危重的“信號燈”。02誘因追溯：家屬提到“家里有貓毛”，結(jié)合嗜酸性粒細(xì)胞升高，考慮過敏原（貓皮屑）暴露是本次發(fā)作的主因；患者漏診漏治（未規(guī)律復(fù)診、停用峰流速監(jiān)測）則是病情進(jìn)展的“加速器”。03動態(tài)評估（入院后24小時內(nèi)）治療反應(yīng)：我們予甲潑尼龍80mg靜滴（抑制氣道炎癥）、硫酸特布他林霧化（β?受體激動劑，舒張支氣管）、異丙托溴銨霧化（抗膽堿能藥物，減少分泌物），同時調(diào)整氧療為儲氧面罩6L/min（目標(biāo)SpO?93%-95%）。30分鐘后，王女士喘息稍緩解，能說短句，但呼吸頻率仍28次/分，哮鳴音未明顯減少——提示需加強(qiáng)治療。并發(fā)癥預(yù)警：持續(xù)高負(fù)壓呼吸可能導(dǎo)致氣胸，需密切觀察是否有突發(fā)胸痛、單側(cè)呼吸音消失；呼吸肌疲勞可能進(jìn)展為Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO?＞50mmHg），需每2小時復(fù)查血?dú)?；長期缺氧還可能誘發(fā)心律失常，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)顯示竇性心動過速，暫未出現(xiàn)早搏或ST段改變。心理狀態(tài)：王女士因極度不適反復(fù)說“我是不是快不行了”，家屬在旁抹淚，兩人均有明顯焦慮——這會進(jìn)一步加重呼吸做功，形成“焦慮-喘息-更焦慮”的惡性循環(huán)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：2氣體交換受損：與支氣管痙攣、氣道黏膜水腫、分泌物阻塞有關(guān)（依據(jù)：PaO?58mmHg，SpO?85%，雙肺哮鳴音）。3清理呼吸道無效：與氣道高反應(yīng)性、分泌物增多且黏稠有關(guān)（依據(jù)：患者咳嗽無力，聽診雙肺有痰鳴音）。4焦慮/恐懼：與嚴(yán)重呼吸困難、生命威脅感有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問“會不會死”，家屬情緒激動）。5潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭/氣胸/縱隔氣腫：與氣道嚴(yán)重阻塞、呼吸肌疲勞、胸腔內(nèi)壓驟變有關(guān)（依據(jù)：PaCO?48mmHg，呼吸頻率快、用力呼吸）。6知識缺乏（特定）：缺乏哮喘持續(xù)狀態(tài)誘因識別及自我管理知識（依據(jù)：漏診漏治、未規(guī)律監(jiān)測峰流速）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、有時限”，措施則要“精準(zhǔn)、可操作”。針對王女士的情況，我們制定了“24小時急救目標(biāo)”與“72小時穩(wěn)定目標(biāo)”，并落實(shí)到每一個護(hù)理操作中。（一）氣體交換受損——首要目標(biāo)：2小時內(nèi)SpO?≥90%，24小時內(nèi)PaO?≥60mmHg氧療管理：初始予儲氧面罩6L/min（FiO?約40%），密切觀察SpO?變化。若SpO?仍＜90%，需準(zhǔn)備無創(chuàng)通氣（BiPAP），參數(shù)設(shè)置：吸氣壓力（IPAP）10-15cmH?O，呼氣壓力（EPAP）4-6cmH?O，目標(biāo)SpO?93%-95%。王女士面罩吸氧30分鐘后SpO?升至92%，未立即使用無創(chuàng)通氣，但備用機(jī)始終處于待機(jī)狀態(tài)。護(hù)理目標(biāo)與措施藥物協(xié)同：霧化吸入時協(xié)助患者取半臥位，指導(dǎo)“深吸氣-屏氣2秒-緩慢呼氣”的呼吸方式，確保藥物到達(dá)下呼吸道。特布他林霧化后需監(jiān)測心率（可能引起心悸，王女士用藥后心率140次/分，未超過150次/分，無需停藥）；甲潑尼龍靜滴時注意速度（30分鐘內(nèi)滴完），并觀察有無胃腸道反應(yīng)（如腹痛，王女士未訴不適）。體位與呼吸訓(xùn)練：保持端坐位（床頭抬高75），雙腿下垂減少回心血量，降低胸腔壓力；指導(dǎo)腹式呼吸（手放腹部，吸氣時鼓起，呼氣時內(nèi)收），幫助患者“主動控制呼吸”，減少輔助呼吸肌消耗。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）清理呼吸道無效——目標(biāo)：4小時內(nèi)可有效咳嗽排痰，12小時內(nèi)痰鳴音減少濕化氣道：霧化液中加入生理鹽水（0.9%NaCl3ml+藥物），保持氣道濕潤；若痰液黏稠，可予生理鹽水2ml霧化（每2小時1次），稀釋痰液。王女士霧化后咳嗽增多，我們及時拍背（從下往上、由外向內(nèi)）輔助排痰。評估咳嗽能力：若患者咳嗽無力（如王女士因呼吸肌疲勞），可短暫按壓胸骨上窩刺激咳嗽反射；必要時備吸痰管（但盡量避免，以防刺激氣道痙攣）。記錄痰液性狀：王女士咳出白色黏痰，量約5ml/次，無黃膿（提示無細(xì)菌感染），這為醫(yī)生調(diào)整抗生素使用（未用）提供了依據(jù)。焦慮/恐懼——目標(biāo)：1小時內(nèi)情緒緩解，能配合治療共情溝通：握住王女士的手說：“我知道您現(xiàn)在特別難受，但我們一直在您身邊，氧氣、藥物都在起作用，慢慢會好起來的。”避免說“別緊張”這類無效安慰，而是用“您覺得現(xiàn)在憋氣比剛來的時候輕一點(diǎn)嗎？”引導(dǎo)她關(guān)注積極變化（她點(diǎn)頭說“稍微能吸進(jìn)一點(diǎn)了”）。家屬安撫：將家屬帶至談話室，用簡單易懂的語言解釋病情：“阿姨，她現(xiàn)在是哮喘急性發(fā)作，但我們已經(jīng)用了最強(qiáng)的平喘藥和激素，只要配合治療，大概率能控制住。您現(xiàn)在穩(wěn)定情緒，她看到您安心，也會放松些?！辈⒘粢晃患覍僭诖才裕ū苊舛嗳藝^增加患者壓力）。環(huán)境支持：減少搶救室噪音（如關(guān)閉不必要的儀器報警音），調(diào)暗燈光（但保持視野清晰），讓患者感到“安全、可控”。焦慮/恐懼——目標(biāo)：1小時內(nèi)情緒緩解，能配合治療（四）潛在并發(fā)癥——目標(biāo)：24小時內(nèi)未發(fā)生呼吸衰竭/氣胸/心律失常呼吸衰竭監(jiān)測：每2小時復(fù)查血?dú)猓ㄍ跖咳朐?小時后血?dú)猓簆H7.35，PaCO?45mmHg，PaO?68mmHg，提示好轉(zhuǎn)）；若PaCO?持續(xù)＞50mmHg且pH＜7.30，需立即聯(lián)系醫(yī)生準(zhǔn)備氣管插管。氣胸預(yù)警：每小時聽診雙肺呼吸音（王女士右肺哮鳴音稍弱于左肺，但無胸痛，暫不考慮氣胸）；若患者突發(fā)胸痛、SpO?驟降、一側(cè)呼吸音消失，立即通知醫(yī)生并準(zhǔn)備胸腔穿刺包。循環(huán)監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時記錄心率、血壓（王女士心率從135次/分逐漸降至110次/分，血壓140/85mmHg，提示病情緩解）；若出現(xiàn)室性早搏（＞5次/分），需警惕低鉀（霧化藥物可能引起低鉀，遵醫(yī)囑查電解質(zhì)，王女士血鉀4.2mmol/L，正常）。知識缺乏——目標(biāo)：轉(zhuǎn)出EICU前掌握自我管理要點(diǎn)邊治療邊教育：在為王女士調(diào)整氧面罩時說：“您看，這個儲氧面罩能給您更多氧氣，但等您喘得輕些，我們會換成小的鼻導(dǎo)管，更舒服。就像您的哮喘，平時控制好了，發(fā)作時也不會這么重?！敝攸c(diǎn)標(biāo)記誘因：用便簽紙寫下“貓毛”“換季”“漏用藥物”，貼在床頭說：“這次發(fā)作主要和這三個因素有關(guān)，咱們以后得避開它們，對吧？”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理重癥哮喘持續(xù)狀態(tài)的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，護(hù)理人員必須“眼觀六路、耳聽八方”。結(jié)合王女士的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類并發(fā)癥：呼吸衰竭觀察要點(diǎn)：患者是否出現(xiàn)意識改變（如嗜睡、煩躁）、呼吸頻率由快變慢（＜12次/分，提示呼吸肌衰竭）、PaCO?＞50mmHg且pH＜7.30。護(hù)理措施：一旦出現(xiàn)，立即通知醫(yī)生；若需氣管插管，協(xié)助準(zhǔn)備喉鏡、氣管導(dǎo)管（選擇較細(xì)導(dǎo)管，減少氣道刺激）；機(jī)械通氣時調(diào)整參數(shù)（潮氣量6-8ml/kg，避免過度通氣），并做好氣道濕化（溫度37℃，濕度100%）。氣胸/縱隔氣腫觀察要點(diǎn)：患者突發(fā)尖銳胸痛（“像被刀扎了一下”）、呼吸急促加重、一側(cè)胸廓飽滿、呼吸音減弱或消失；嚴(yán)重時可出現(xiàn)皮下氣腫（頸部、胸壁觸診有“捻發(fā)感”）。護(hù)理措施：立即取半臥位，高流量吸氧（10L/min）；配合醫(yī)生行胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流（引流瓶需低于胸壁60cm，觀察氣泡溢出情況）；避免用力咳嗽（可予鎮(zhèn)咳藥，如可待因，但需謹(jǐn)慎）。心律失常觀察要點(diǎn)：心電監(jiān)護(hù)顯示早搏（尤其是室性早搏）、心率＞140次/分或＜50次/分、血壓下降（＜90/60mmHg）。護(hù)理措施：暫停β?受體激動劑（如特布他林），遵醫(yī)囑查電解質(zhì)（尤其是血鉀，＜3.5mmol/L需補(bǔ)鉀）；若出現(xiàn)室速，立即準(zhǔn)備除顫儀（王女士未出現(xiàn)此類情況）。07健康教育健康教育王女士病情穩(wěn)定后（入院72小時，呼吸頻率20次/分，SpO?95%，血?dú)庹＃p肺哮鳴音消失），我們轉(zhuǎn)入普通病房，并開始系統(tǒng)的健康教育。這一步是“防復(fù)發(fā)”的關(guān)鍵，必須“通俗、具體、可操作”。疾病認(rèn)知教育用圖卡解釋“哮喘持續(xù)狀態(tài)”的本質(zhì)：“您的氣道像一根被勒緊的管子，里面還有水腫和痰，所以氣進(jìn)不去也出不來。平時控制好了，管子就不會勒得這么緊?！睆?qiáng)調(diào)“規(guī)范治療≠治愈”：“哮喘目前無法根治，但通過規(guī)律用藥（如信必可）、避免誘因，90%的患者能像正常人一樣生活?！庇盟幹笇?dǎo)吸入裝置使用：現(xiàn)場示范信必可都保（旋轉(zhuǎn)-推柄-深吸氣-屏氣10秒），讓王女士反復(fù)練習(xí)，直到能獨(dú)立操作（她第一次漏了“屏氣”，糾正后掌握）；提醒“用藥后漱口”（預(yù)防口腔念珠菌感染）。急救藥物管理：沙丁胺醇噴霧作為“救命藥”，必須隨身攜帶（王女士之前放在家里，這次發(fā)作時沒帶）；教會她“急救時2噴/次，間隔20分鐘，最多6噴/小時”。誘因規(guī)避過敏原管理：建議將貓送至親戚家（王女士養(yǎng)了3年的貓，一開始很猶豫，我們解釋“過敏是免疫系統(tǒng)過度反應(yīng)，不是貓的錯，等您控制好了，或許能嘗試脫敏治療”）；家里安裝空氣凈化器（過濾PM2.5和動物皮屑），每周用55℃以上熱水清洗床單。其他誘因：避免冷空氣直接刺激（冬季出門戴口罩）、戒煙（王女士不吸煙，但需遠(yuǎn)離二手煙）、預(yù)防呼吸道感染（接種流感疫苗）。自我監(jiān)測峰流速儀使用：教會王女士“清晨起床后、用藥前測峰流速”，記錄在手冊上（目標(biāo)值：個人最佳值的80%以上，若＜60%需立即就醫(yī)）。癥狀評分：用“哮喘控制測試（ACT）”表（7個問題，總分≤19分提示控制不佳），每月自測1次。緊急情況處理明確“立即就醫(yī)”的信號：“用了沙丁胺醇15分鐘沒緩解”“走幾步路就喘”“說話只能說單字”。教家屬“海姆立克法”（雖然主要用于異物梗阻，但緊急時可幫助患者咳嗽排痰）。08總結(jié)總結(jié)回想起王女士轉(zhuǎn)出EICU時的場景：她拉著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在才明白，哮喘不是‘忍一忍就過去’的病，謝謝你們救了我?！边@句話讓我更深刻地體會到：重癥哮喘持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理，不僅是“救命”的技術(shù)，更是“救心”的藝術(shù)。122025年，隨著精