一、前言演講人前言壹病例介紹貳護理評估叁護理診斷肆護理目標與措施伍并發(fā)癥的觀察及護理陸目錄健康教育（從ICU到家庭的“接力”）柒總結(jié)捌2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥腦炎合并昏迷護理課件01前言前言去年深秋，我在神經(jīng)重癥監(jiān)護室值大夜班時，急診推進來一位17歲的男孩。他父母攥著CT報告，聲音發(fā)顫：“大夫，孩子發(fā)燒5天，昨天突然叫不醒了……”當時他渾身滾燙，呼吸急促，雙側(cè)瞳孔對光反射遲鈍，GCS評分僅5分。這個場景至今刻在我腦子里——重癥腦炎合并昏迷，從來不是教科書上的“典型病例”，而是一個個被疾病吞噬意識的生命，和一群攥著希望的家屬。重癥腦炎，尤其是病毒性、自身免疫性腦炎，因起病急、進展快、腦實質(zhì)損害重，常導(dǎo)致患者迅速陷入昏迷。數(shù)據(jù)顯示，這類患者的死亡率高達20%-30%，幸存者中約40%遺留不同程度神經(jīng)功能障礙。而昏迷期的護理，正是這場“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”的關(guān)鍵——從維持基本生命體征，到預(yù)防并發(fā)癥，再到為后續(xù)康復(fù)打基礎(chǔ)，每一個護理細節(jié)都可能改寫結(jié)局。今天，我想用我們科去年成功救治的一例重癥腦炎合并昏迷患者的全程護理經(jīng)驗，和大家聊聊：面對這樣的患者，我們該如何“分秒必爭，步步為營”。02病例介紹病例介紹患者王某，男，17歲，高中生，因“發(fā)熱伴頭痛7天，意識障礙2天”于2024年9月15日收入我科。主訴與現(xiàn)病史：患者7天前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱（體溫38.5℃），伴前額部持續(xù)性脹痛，自行服用“布洛芬”后體溫短暫下降，但頭痛未緩解。3天前體溫升至40℃，出現(xiàn)噴射性嘔吐2次，家屬送當?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)提示白細胞12.8×10?/L（中性粒細胞82%），頭顱CT未見明顯異常，按“上呼吸道感染”治療，癥狀無改善。2天前患者逐漸出現(xiàn)嗜睡，呼之不應(yīng)，伴四肢間斷抽搐，急轉(zhuǎn)我院。輔助檢查：急診查腰椎穿刺，腦脊液壓力280mmH?O（正常80-180mmH?O），白細胞計數(shù)220×10?/L（淋巴細胞占75%），蛋白0.8g/L（正常0.15-0.45g/L），病毒抗體檢測提示單純皰疹病毒（HSV）IgM陽性；頭顱MRI示顳葉、島葉對稱性長T2信號，符合病毒性腦炎表現(xiàn)；腦電圖呈彌漫性慢波，可見癇樣放電。病例介紹治療經(jīng)過：入院后立即予阿昔洛韋抗病毒、甲潑尼龍抗炎、甘露醇脫水降顱壓、丙戊酸鈉抗癲癇，同時予氣管插管機械通氣。入院時GCS評分4分（睜眼1分，語言1分，運動2分），雙側(cè)瞳孔直徑3mm，對光反射遲鈍，頸強直（+），病理征（+）。這個病例的特殊性在于：患者年輕、起病急驟，且昏迷程度深，合并癲癇持續(xù)狀態(tài)風(fēng)險，護理難點集中在“腦功能保護”“并發(fā)癥預(yù)防”和“生命支持的精細化管理”上。03護理評估護理評估面對昏迷患者，護理評估必須“全面且動態(tài)”。我們團隊在患者入院2小時內(nèi)完成了首輪系統(tǒng)評估，并每4小時復(fù)評一次，重點關(guān)注以下維度：生命體征與器官功能體溫：持續(xù)高熱（39.5-40.2℃），與病毒血癥及中樞性發(fā)熱相關(guān)；呼吸：機械通氣模式SIMV，潮氣量450ml，氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）320mmHg（正常＞300），氣道內(nèi)可見白色黏痰；循環(huán)：心率120-140次/分（竇性心動過速），血壓145/90mmHg（應(yīng)激性升高），中心靜脈壓（CVP）8cmH?O（正常5-12），肢端溫暖，毛細血管再充盈時間2秒；腎功能：尿量150-200ml/h（甘露醇作用），血肌酐78μmol/L（正常）。意識與神經(jīng)功能215意識狀態(tài)：GCS評分4分（深昏迷），疼痛刺激僅見四肢過伸（去大腦強直）；瞳孔：雙側(cè)等大（3mm），對光反射遲鈍，無眼震；癲癇監(jiān)測：持續(xù)腦電監(jiān)護顯示左側(cè)顳葉陣發(fā)性棘波（每小時2-3次）。4運動功能：四肢肌張力增高（改良Ashworth量表3級），病理征（+）；3腦膜刺激征：頸強直（+），克氏征（+）；營養(yǎng)與代謝入院時體重60kg，BMI20.5（正常），但已5天未正常進食；血白蛋白32g/L（輕度低蛋白血癥），血糖7.8mmol/L（應(yīng)激性升高）；電解質(zhì)：血鉀3.4mmol/L（偏低），血鈉132mmol/L（輕度低鈉）。皮膚與黏膜全身皮膚彈性稍差（脫水早期），骶尾部皮膚完整（Braden評分12分，中風(fēng)險）；01口腔黏膜干燥，可見少量白色分泌物（口腔感染風(fēng)險）；02氣管插管處周圍皮膚無紅腫，固定帶壓痕Ⅰ度（無破損）。03心理與社會支持父母均為工人，對“腦炎”“昏迷”認知有限，反復(fù)詢問“還能醒嗎？”“會留后遺癥嗎？”，焦慮評分（GAD-7）15分（中重度焦慮）；患者為獨子，正值高三，學(xué)業(yè)壓力大可能是免疫力下降的誘因之一。這些評估結(jié)果像一張“病情地圖”，幫我們精準鎖定了護理問題——從最緊急的“腦疝風(fēng)險”，到潛在的“肺部感染”，再到長期的“營養(yǎng)支持”，每個環(huán)節(jié)都不能疏漏。04護理診斷護理診斷基于NANDA護理診斷標準，結(jié)合評估結(jié)果，我們梳理出以下核心問題（按優(yōu)先級排序）：1有腦疝的危險：與顱內(nèi)高壓（腦脊液壓力280mmH?O）、腦水腫（MRI示顳葉水腫）有關(guān)；2低效性呼吸型態(tài)：與昏迷導(dǎo)致的咳嗽反射消失、機械通氣依賴有關(guān)；3體溫過高：與病毒感染、中樞性發(fā)熱（下丘腦受損）有關(guān)；4有誤吸的危險：與吞咽反射消失、胃排空延遲（昏迷狀態(tài)）有關(guān)；5皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、營養(yǎng)狀況差（白蛋白32g/L）有關(guān)；6焦慮（家屬）：與患者病情危重、預(yù)后不確定有關(guān)；7潛在并發(fā)癥：癲癇持續(xù)狀態(tài)、深靜脈血栓（DVT）、電解質(zhì)紊亂。8護理診斷這些診斷不是孤立的——比如“體溫過高”會加重腦水腫，進而增加“腦疝風(fēng)險”；“低效性呼吸型態(tài)”若處理不當，低氧會進一步損傷腦功能。護理措施必須環(huán)環(huán)相扣，打破“病情惡化鏈”。05護理目標與措施護理目標與措施我們的核心目標是：72小時內(nèi)控制顱內(nèi)壓（目標≤200mmH?O）、糾正低氧（氧合指數(shù)＞350）、體溫降至38℃以下；2周內(nèi)預(yù)防壓瘡/肺部感染發(fā)生；3周內(nèi)GCS評分提升至8分以上（淺昏迷→昏睡）。顱內(nèi)高壓與腦疝的預(yù)防（首要任務(wù)）體位管理：抬高床頭30（保持頭、頸、軀干在同一軸線，避免頸部扭曲影響靜脈回流），每2小時軸線翻身1次（翻身時觀察瞳孔、呼吸變化）；脫水治療護理：甘露醇125mlq6h快速靜滴（30分鐘內(nèi)滴完），用藥后1小時監(jiān)測尿量（目標＞150ml/h），同時觀察有無電解質(zhì)紊亂（尤其低鉀、低鈉）；生命體征監(jiān)測：每小時記錄血壓、心率、呼吸、血氧，重點關(guān)注“庫欣反應(yīng)”（血壓升高、心率減慢、呼吸深慢）——這是腦疝前兆；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理：遵醫(yī)囑予丙泊酚（2-4mg/kg/h）維持鎮(zhèn)靜（RASS評分-2至-3分），避免因躁動增加腦耗氧；避免誘因：吸痰前予純氧2分鐘（防止低氧），吸痰時間＜15秒（減少刺激）；保持大便通暢（必要時予開塞露，避免用力排便增加顱內(nèi)壓）。32145呼吸功能維護（第二道防線）機械通氣管理：根據(jù)血氣調(diào)整參數(shù)（初始FiO?50%，PEEP5cmH?O），每日評估脫機指征（如自主呼吸頻率＜25次/分，最大吸氣壓＞-20cmH?O）；氣道護理：每2小時翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)），按需吸痰（聽診有痰鳴音或血氧下降時），吸痰管深度不超過氣管插管前端1-2cm（避免刺激氣管隆突）；氣道濕化（溫濕化器溫度37℃，濕度100%），每日評估痰液性狀（如變黃、黏稠，警惕感染）；呼吸訓(xùn)練：待患者意識稍有恢復(fù)（GCS≥6分），予間斷脫機訓(xùn)練（從5分鐘/次開始，逐步延長），同時指導(dǎo)家屬輔助拍背（手法示范+視頻教學(xué)）。體溫控制（腦保護關(guān)鍵）1物理降溫：冰毯機持續(xù)降溫（目標體溫36-37℃），冰袋置于大血管處（頸部、腋窩、腹股溝），避免直接接觸皮膚（防凍傷）；2藥物降溫：高熱時予對乙酰氨基酚（15mg/kg）鼻飼，避免使用阿司匹林（可能誘發(fā)Reye綜合征）；3體溫監(jiān)測：每30分鐘測肛溫1次（更準確），記錄降溫效果，警惕體溫驟降（可能提示感染性休克）。營養(yǎng)與代謝支持（長期戰(zhàn)基礎(chǔ)）腸內(nèi)營養(yǎng)啟動：入院48小時內(nèi)予鼻胃管喂養(yǎng)（百普力50ml/h泵入），每4小時回抽胃殘余量（GRV），若＞150ml則暫停30分鐘（防誤吸）；營養(yǎng)調(diào)整：根據(jù)血白蛋白（目標＞35g/L）、電解質(zhì)（血鉀維持4.0-5.0mmol/L）調(diào)整配方，加用益生菌（調(diào)節(jié)腸道功能）；血糖管理：每4小時測指尖血糖，高于10mmol/L時予胰島素微泵（目標7-10mmol/L，避免低血糖加重腦損傷）。家屬心理支持（被忽視的“治療”）每日溝通：固定責任護士，早交班后用10分鐘向家屬匯報病情（用“今天體溫從40℃降到38.5℃”“瞳孔對光反射比昨天靈敏”等具體進展）；01參與護理：教家屬為患者做四肢被動運動（每2小時1次，每次10分鐘）、按摩受壓部位（促進血液循環(huán)），讓他們“有事可做”，減少無助感；02情緒疏導(dǎo)：當家屬哭泣時，遞紙巾、輕拍后背，說“我知道你們很擔心，我們和你們一起努力”，而不是急于說“別難過”。03這些措施不是“照單執(zhí)行”，而是動態(tài)調(diào)整——比如患者入院第3天，痰液變黏稠、體溫回升至38.8℃，我們立即送檢痰培養(yǎng)（結(jié)果提示銅綠假單胞菌），調(diào)整抗生素并加強氣道濕化，3天后體溫回落。0406并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理重癥腦炎昏迷患者的并發(fā)癥，就像“暗礁”——看似平靜，實則兇險。我們重點監(jiān)測以下4類：顱內(nèi)高壓進展（腦疝）觀察要點：頭痛（昏迷患者表現(xiàn)為皺眉、躁動）、嘔吐（誤吸風(fēng)險）、瞳孔不等大（一側(cè)散大＞另一側(cè)1mm）、呼吸節(jié)律改變（潮式呼吸、嘆息樣呼吸）；應(yīng)急處理：立即通知醫(yī)生，快速靜滴20%甘露醇250ml，保持氣道通暢，準備氣管插管/腦室穿刺（若瞳孔散大超過20分鐘，腦疝不可逆）。癲癇持續(xù)狀態(tài)觀察要點：持續(xù)腦電監(jiān)護（警惕“非驚厥性癲癇”——僅表現(xiàn)為眨眼、口角抽動，而無大發(fā)作），記錄發(fā)作時間、部位；護理措施：發(fā)作時頭偏向一側(cè)（防誤吸），取下義齒，勿強行按壓肢體（防骨折），遵醫(yī)囑予地西泮10mg靜推（5分鐘內(nèi)推完），隨后用丙戊酸鈉維持（血藥濃度目標50-100μg/ml）。肺部感染（最常見并發(fā)癥）觀察要點：體溫＞38.5℃且持續(xù)不退，痰液變黃/綠、量增多，白細胞＞15×10?/L，胸片示斑片狀陰影；預(yù)防措施：每日口腔護理2次（氯己定溶液），床頭抬高30，使用可吸引氣管插管（定期吸引聲門下分泌物），避免長期仰臥（每2小時翻身）。壓瘡與深靜脈血栓（DVT）No.3壓瘡預(yù)防：Braden評分＜12分時使用氣墊床，每2小時翻身并記錄皮膚情況（重點：骶尾、髂前上棘、足跟），骨隆突處貼泡沫敷料（減壓）；DVT預(yù)防：使用間歇性氣壓泵（每日2次，每次30分鐘），低分子肝素4000IUqd皮下注射（無出血傾向時），被動活動雙下肢（踝泵運動：背伸-跖屈，每側(cè)10次/組，3組/小時）。我們科有個“并發(fā)癥預(yù)警本”，護士每班記錄觀察結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常立即標記——這個患者住院28天，最終未發(fā)生壓瘡、DVT，肺部感染控制在輕度（僅需局部霧化治療），這是團隊“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”的成果。No.2No.107健康教育（從ICU到家庭的“接力”）健康教育（從ICU到家庭的“接力”）患者入院第21天，GCS評分升至9分（睜眼3分，語言2分，運動4分），能遵指令握手，轉(zhuǎn)出NICU。此時，健康教育必須“提前介入”——昏迷患者的康復(fù)是場“持久戰(zhàn)”，家屬的配合決定了結(jié)局。疾病知識宣教告知“恢復(fù)期可能出現(xiàn)記憶力下降、情緒波動（如易怒），是腦功能恢復(fù)的正常過程”。用通俗語言解釋“腦炎是病毒侵犯大腦，昏迷是因為大腦暫時‘睡著了’，但通過治療和康復(fù)，可能慢慢醒過來”；強調(diào)“抗病毒治療需足療程（阿昔洛韋用滿14天），不能自行停藥”；康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)肢體功能：指導(dǎo)家屬做關(guān)節(jié)被動活動（每天3次，每個關(guān)節(jié)活動10-15次），從大關(guān)節(jié)（髖、膝）到小關(guān)節(jié)（腕、指），避免暴力牽拉；認知訓(xùn)練：用患者熟悉的聲音（父母、同學(xué)錄音）呼喚，播放他喜歡的音樂（入院時家屬提到他愛聽周杰倫），每次10分鐘，每日3次；吞咽功能：待意識進一步恢復(fù)（能坐穩(wěn)、吞咽反射存在），從糊狀食物（米糊）開始，用小勺喂至舌中后部，觀察有無嗆咳（有嗆咳則暫停，改鼻飼）。家庭護理技巧030201體位管理：清醒后仍需抬高床頭15-30（防誤吸），睡眠時側(cè)臥位（左右交替）；皮膚護理：每天用溫水擦浴（水溫38-40℃），骨隆突處涂潤膚乳（防干燥），出汗多時及時更換床單；病情監(jiān)測：教會家屬測體溫（腋溫）、數(shù)脈搏（橈動脈），記錄“三便”（大便性狀、尿量），出現(xiàn)“高熱、抽搐、意識變差”立即就診。心理支持強化建議家屬“多和患者說話”（即使他沒反應(yīng)），比如“今天媽媽給你帶了草莓，等你醒了咱們一起吃”；01提醒“康復(fù)可能需要3-6個月，甚至更久，別著急，每一點進步都值得慶祝”；02推薦加入“腦炎患者家屬互助群”（提供情感支持和經(jīng)驗分享）。03患者出院時，媽媽拉著我的手說：“以前覺得護理就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道，你們是他‘醒過來’的底氣?！边@句話，比任何榮譽都珍貴。0408總結(jié)總結(jié)回想起這個患者的護理全程，我最深的感受是：重癥腦炎合并昏迷的護理，是“科學(xué)+溫度”的藝術(shù)。從評估時的“分毫不差”，到措施中的“精準干預(yù)”，再到健康教育的“用心傳遞”，每個環(huán)節(jié)都需要護理人員既是“臨床專家”，又是“心理導(dǎo)師”。