一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥周圍神經(jīng)損傷護(hù)理課件01前言前言站在急診科的護(hù)士站往搶救室望過去，監(jiān)護(hù)儀的綠光在凌晨三點(diǎn)依然刺眼。最近這半個(gè)月，我們科收了4例因車禍、高處墜落導(dǎo)致的周圍神經(jīng)損傷患者——他們有的是臂叢神經(jīng)被牽拉撕裂，有的是坐骨神經(jīng)被碎骨片卡壓，還有一例是腕部銳器傷直接離斷了正中神經(jīng)。這些患者送來時(shí)，除了創(chuàng)面滲血、肢體腫脹，最讓我揪心的是他們顫抖著問：“護(hù)士，我這手/腿還能抬起來嗎？還能拿筷子/走路嗎？”周圍神經(jīng)損傷在急危重癥中并不少見，尤其在創(chuàng)傷患者中占比高達(dá)15%-20%。它不同于骨折或臟器損傷，其病理過程更“隱形”——神經(jīng)纖維的瓦勒變性、再生速度（每天僅1-2mm）、瘢痕粘連的風(fēng)險(xiǎn)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都可能影響最終功能恢復(fù)。而護(hù)理，正是這場(chǎng)“神經(jīng)修復(fù)戰(zhàn)”中最貼近患者的“一線工事”：從早期的制動(dòng)與體位管理，到恢復(fù)期的感覺再訓(xùn)練；從疼痛干預(yù)到心理支持，每一步都需要精準(zhǔn)評(píng)估、動(dòng)態(tài)調(diào)整。前言今天，我想以我們科最近收治的一例典型病例為線索，和大家聊聊急危重癥周圍神經(jīng)損傷的護(hù)理要點(diǎn)。這不僅是一份課件，更是我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)在臨床摸爬滾打后的經(jīng)驗(yàn)沉淀——因?yàn)槊恳桓窠?jīng)的修復(fù)，都牽著患者后半輩子的生活質(zhì)量。02病例介紹病例介紹記得那天下午，120的鳴笛聲劃破了門診大廳的喧鬧。推床送來的是32歲的王先生，騎摩托車與轎車相撞，左上肢被卷入車底。他面色蒼白，左肩部至前臂大片擦傷，左上臂腫脹如發(fā)面饅頭，左手垂腕、手指完全不能背伸，虎口處皮膚摸上去像隔了層厚布（痛覺減退）。急診CT顯示：左肱骨中段粉碎性骨折，斷端移位約2cm；肌電圖提示“橈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢，波幅降低，考慮橈神經(jīng)損傷（可能為軸索損傷或部分?jǐn)嗔眩?。骨科緊急行“肱骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定+橈神經(jīng)探查術(shù)”，術(shù)中見橈神經(jīng)被骨折斷端卡壓，外膜完整但局部水腫增粗，予以松解并置硅膠膜隔離瘢痕。術(shù)后轉(zhuǎn)入我科監(jiān)護(hù)。王先生是家里的頂梁柱，開貨車跑運(yùn)輸，術(shù)前拉著我的手說：“護(hù)士，我這手要是廢了，倆孩子的學(xué)費(fèi)、老人的藥費(fèi)可怎么辦？”他的焦慮、疼痛（VAS評(píng)分7分）、左上肢制動(dòng)帶來的生活不便，成了我們初期護(hù)理的核心矛盾。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)周圍神經(jīng)損傷患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”——神經(jīng)損傷的特殊性在于，其功能障礙可能隨水腫消退、神經(jīng)再生逐漸變化，評(píng)估要像“追蹤器”一樣，捕捉每一點(diǎn)細(xì)微的改變。主觀資料評(píng)估疼痛：王先生主訴左上肢“灼燒樣痛”，夜間加重（VAS7分），咳嗽或活動(dòng)肩關(guān)節(jié)時(shí)放射至手背。這符合周圍神經(jīng)損傷常見的“神經(jīng)病理性疼痛”特點(diǎn)（區(qū)別于骨折的銳痛），需警惕痛覺過敏或異常性疼痛。感覺異常：患者自述“左手背像戴了厚手套”，無法分辨水溫冷熱，虎口處觸摸棉絮無感覺（觸覺缺失）。心理狀態(tài)：反復(fù)詢問“手能恢復(fù)嗎？”“多久能干活？”，夜間入睡困難，家屬反映他術(shù)前曾偷偷抹眼淚——典型的創(chuàng)傷后焦慮?？陀^資料評(píng)估1運(yùn)動(dòng)功能：左腕背伸肌力0級(jí)（無法主動(dòng)抬起），手指伸肌肌力0級(jí)，肱三頭肌肌力4級(jí)（可對(duì)抗部分阻力）；肌張力正常，無肌萎縮（傷后僅3天，肌萎縮尚未顯現(xiàn)）。2感覺功能：橈神經(jīng)支配區(qū)（手背橈側(cè)、虎口）痛覺、溫度覺、輕觸覺均減退；兩點(diǎn)辨別覺（用圓規(guī)兩腳測(cè)試）：正常手背應(yīng)≤7mm，患者測(cè)試無反應(yīng)（提示感覺嚴(yán)重障礙）。3局部體征：手術(shù)切口無滲血，周圍皮膚溫度稍高（37.8℃），無紅腫（排除感染）；左上肢抬高30時(shí)，手背靜脈充盈時(shí)間延長(zhǎng)（約15秒，正?！?秒），提示靜脈回流不暢。4輔助檢查：術(shù)后第3天肌電圖復(fù)查，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）較術(shù)前略有提升（從28m/s到32m/s），提示神經(jīng)水腫可能部分消退；血常規(guī)白細(xì)胞10.2×10?/L（輕度升高，考慮術(shù)后應(yīng)激）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：急性疼痛（神經(jīng)病理性疼痛）：與神經(jīng)損傷、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。軀體活動(dòng)障礙：與橈神經(jīng)損傷導(dǎo)致的腕、指背伸功能喪失有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與感覺減退、制動(dòng)導(dǎo)致局部受壓有關(guān)。焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。知識(shí)缺乏（特定）：缺乏神經(jīng)損傷康復(fù)知識(shí)及功能鍛煉方法。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定必須“可量化、有時(shí)限”，措施則要“個(gè)體化、有循證”。針對(duì)王先生，我們的目標(biāo)是：術(shù)后1周內(nèi)VAS評(píng)分≤3分；2周內(nèi)左腕背伸肌力達(dá)1級(jí)（可微動(dòng)）；1個(gè)月內(nèi)無壓瘡發(fā)生；焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分≤50分（正常范圍）。急性疼痛管理藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予加巴噴?。?00mgtid）控制神經(jīng)病理性疼痛，聯(lián)合塞來昔布（200mgbid）緩解炎癥痛；觀察用藥后30分鐘、1小時(shí)疼痛變化（記錄VAS評(píng)分），王先生用藥后2天VAS降至5分，5天后穩(wěn)定在3分。非藥物干預(yù)：①體位護(hù)理：左上肢用懸吊帶固定于肩關(guān)節(jié)外展30、肘關(guān)節(jié)屈曲90，避免神經(jīng)牽拉；②經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）：選擇手背橈側(cè)痛點(diǎn)，頻率100Hz、強(qiáng)度以患者耐受為度，每次20分鐘，每日2次（王先生反饋“像螞蟻爬，能分散注意力”）；③正念呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者疼痛發(fā)作時(shí)用“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒、屏息7秒、呼氣8秒），配合播放輕音樂，夜間疼痛發(fā)作次數(shù)減少。軀體活動(dòng)障礙干預(yù)早期制動(dòng)與保護(hù)：術(shù)后1周內(nèi)嚴(yán)格維持上肢中立位，避免旋轉(zhuǎn)、過度外展（防止神經(jīng)再損傷）；被動(dòng)活動(dòng)未受累關(guān)節(jié)（如肩關(guān)節(jié)前屈后伸、肘關(guān)節(jié)屈伸），每日3次，每次5分鐘（預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬）?；謴?fù)期功能訓(xùn)練：術(shù)后第7天（腫脹消退，切口愈合良好）開始：①被動(dòng)牽伸：用右手輔助左手背伸至最大角度（以不引起疼痛為限），保持10秒，重復(fù)10次，每日3組；②肌力訓(xùn)練：從等長(zhǎng)收縮開始（患者嘗試“用力背伸手腕但不活動(dòng)”），逐漸過渡到抗阻訓(xùn)練（用彈力帶套住手指做背伸動(dòng)作）；③感覺再訓(xùn)練：用不同材質(zhì)物品（棉簽、毛織物、金屬勺）輕觸虎口，先閉眼感受，再睜眼確認(rèn)，每日2次（王先生第10天能分辨毛織物和金屬的觸感差異）。皮膚完整性保護(hù)感覺減退區(qū)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：每日用溫水（38-40℃）清潔手背橈側(cè)，避免燙傷（患者無法感知高溫）；觸診時(shí)用指腹輕壓，觀察皮膚有無發(fā)紅（正常3秒內(nèi)褪色，若持續(xù)發(fā)紅提示受壓）。體位減壓：臥床時(shí)左上肢下墊軟枕，抬高20促進(jìn)回流；坐位時(shí)用三角巾懸吊，避免下垂導(dǎo)致水腫（手背水腫從術(shù)后第3天的“壓之凹陷”到第7天“無明顯腫脹”）。焦慮干預(yù)信息支持：用示意圖向患者解釋橈神經(jīng)損傷的修復(fù)過程（“神經(jīng)就像電線，外面的絕緣層（外膜）沒斷，里面的銅絲（軸索）慢慢長(zhǎng)，每天長(zhǎng)1-2mm，所以手功能恢復(fù)可能需要3-6個(gè)月”）；展示本科室既往類似病例的恢復(fù)照片（如患者術(shù)后4個(gè)月能握筆寫字）。家庭參與：指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)簡(jiǎn)單的按摩（從近端向遠(yuǎn)端輕推上肢），鼓勵(lì)陪伴時(shí)聊孩子的趣事（王先生妻子說“他現(xiàn)在聽到小女兒視頻里喊爸爸，眼睛都亮了”）。專業(yè)心理評(píng)估：請(qǐng)心理科會(huì)診，SAS評(píng)分從入院時(shí)的65分（中度焦慮）降至出院時(shí)的48分（正常）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理周圍神經(jīng)損傷的并發(fā)癥往往“靜悄悄”發(fā)生，卻可能毀掉整個(gè)康復(fù)進(jìn)程。我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類：肌肉萎縮觀察：每周用軟尺測(cè)量左上臂周徑（肘上10cm處），對(duì)比健側(cè)（王先生術(shù)后2周周徑差2cm，術(shù)后4周差1.5cm）；觸診肱橈肌、指伸肌有無松軟感。護(hù)理：早期即開始被動(dòng)按摩（從近端向遠(yuǎn)端推揉肌肉），每日2次，每次10分鐘；肌力恢復(fù)至2級(jí)（可水平移動(dòng)）時(shí)，增加抗重力訓(xùn)練（如手背托100g沙袋做背伸動(dòng)作）。關(guān)節(jié)僵硬觀察：每日檢查肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度（正常肘關(guān)節(jié)屈伸0-150，腕關(guān)節(jié)背伸0-70）；王先生術(shù)后第5天腕關(guān)節(jié)背伸僅5，第14天增至15。護(hù)理：被動(dòng)活動(dòng)時(shí)遵循“緩慢、輕柔、到極限”原則，避免暴力牽拉（曾遇到一例因家屬用力掰手腕導(dǎo)致神經(jīng)再損傷的教訓(xùn)）；熱敷（40℃熱毛巾敷腕部，每次15分鐘）后再活動(dòng)，效果更佳。壓瘡觀察：重點(diǎn)查看感覺減退區(qū)（虎口、手背），用“30秒壓迫試驗(yàn)”（用拇指按壓皮膚30秒，松開后觀察發(fā)紅消退時(shí)間，＞30秒提示缺血風(fēng)險(xiǎn)）。護(hù)理：使用減壓貼（如水膠體敷料）覆蓋骨隆突處；指導(dǎo)患者用健手每2小時(shí)自行輕拍手背（促進(jìn)血液循環(huán)）。深靜脈血栓（DVT）觀察：每日測(cè)量雙上肢臂圍（肘上10cm），對(duì)比差值＞2cm提示水腫；觸摸前臂皮膚溫度（患側(cè)若明顯高于健側(cè)需警惕）。護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)開始踝泵運(yùn)動(dòng)（健側(cè)下肢），患側(cè)上肢做握拳-松拳動(dòng)作（每日500次）；使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日2次，每次30分鐘（王先生雙上肢臂圍差始終＜1cm，未發(fā)生DVT）。07健康教育健康教育出院前一天，王先生坐在床邊練習(xí)用健手輔助患手抓握杯子，水灑了半杯，但他笑著說：“比昨天強(qiáng)多了！”這時(shí)候，健康教育必須“具體、可操作”，幫他把康復(fù)從“醫(yī)院模式”過渡到“家庭模式”。急性期（術(shù)后1-4周）制動(dòng)與體位：繼續(xù)用懸吊帶固定，睡眠時(shí)患側(cè)墊軟枕，避免側(cè)睡壓迫；禁止提重物（＞0.5kg）、做“甩胳膊”等動(dòng)作。用藥指導(dǎo)：加巴噴丁需規(guī)律服用，不可自行停藥（突然停藥可能誘發(fā)疼痛反彈）；若出現(xiàn)頭暈、嗜睡（常見副作用），需坐起或站立時(shí)緩慢?；謴?fù)期（術(shù)后5-12周）功能鍛煉：①感覺訓(xùn)練：用不同溫度的水（20℃冷水、40℃溫水）浸泡手背（需家屬協(xié)助測(cè)試溫度，避免燙傷），每日2次；②肌力訓(xùn)練：從抓握海綿球開始（直徑5cm），逐漸過渡到握力器（阻力2kg起），每次10分鐘，每日3組；③日常生活能力（ADL）訓(xùn)練：練習(xí)用患手輔助拿碗、刷牙（初期可戴防滑手套）。出院后隨訪復(fù)查計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查肌電圖（重點(diǎn)關(guān)注MCV、波幅變化）；每月來院評(píng)估肌力（MMT評(píng)分）、感覺（兩點(diǎn)辨別覺）。預(yù)警信號(hào)：若出現(xiàn)手背部皮膚破潰不愈、疼痛突然加重（VAS＞5分）、手指發(fā)紺（缺血），需24小時(shí)內(nèi)就診。08總結(jié)總結(jié)從王先生入院時(shí)的焦慮無措，到出院時(shí)能獨(dú)立用患手端起一碗粥，這1個(gè)多月的護(hù)理歷程，讓我更深刻理解了周圍神經(jīng)損傷護(hù)理的“溫度”與“精度”——它不僅是對(duì)神經(jīng)功能的“修復(fù)支持”，更是對(duì)患者生活信心的“重建工程”。記得有位神經(jīng)外科教授說過：“神經(jīng)損傷的恢復(fù)，是醫(yī)生、護(hù)士、患者、家屬共同‘種’下的一棵樹。護(hù)理的作用，就是每天澆水、松土、修