一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥縮窄性心包炎護(hù)理課件01前言前言作為在心血管重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）工作了12年的護(hù)士，我始終記得導(dǎo)師說(shuō)過(guò)的一句話(huà)：“急危重癥護(hù)理的本質(zhì)，是用專(zhuān)業(yè)和溫度，為生命爭(zhēng)取每一寸生機(jī)?！笨s窄性心包炎（ConstrictivePericarditis,CP）便是這樣一種需要爭(zhēng)分奪秒的疾病——它因心包慢性炎癥或纖維化導(dǎo)致心臟舒張受限，患者常因進(jìn)行性呼吸困難、肝大腹水等癥狀就診，若不及時(shí)干預(yù)，最終會(huì)發(fā)展為心力衰竭甚至死亡。近年來(lái)，隨著結(jié)核、自身免疫性疾病等病因的變化，縮窄性心包炎的臨床特征也在悄然改變：起病更隱匿，早期易被誤診為肝硬化或心衰；手術(shù)（心包剝脫術(shù)）雖為根治手段，但圍術(shù)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)極高。作為直接接觸患者的一線(xiàn)護(hù)理人員，我們既要像“偵察兵”一樣敏銳捕捉病情變化，又要像“守護(hù)者”一樣為患者和家屬筑牢心理防線(xiàn)。今天，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享縮窄性心包炎急危重癥階段的護(hù)理實(shí)踐與思考。02病例介紹病例介紹記得2024年11月的一個(gè)夜班，急診通過(guò)綠色通道送來(lái)了52歲的張叔。他蜷縮在平車(chē)上，呼吸急促，家屬攥著病歷本直抹眼淚：“醫(yī)生，他半年前開(kāi)始爬樓梯就喘，最近一周肚子脹得像鼓，腳也腫了，在縣醫(yī)院查了說(shuō)可能是肝硬化，可越治越難受……”我快速掃過(guò)急診病歷：主訴“反復(fù)活動(dòng)后氣促半年，加重伴腹脹、雙下肢水腫1周”；既往史：10年前曾患結(jié)核性胸膜炎，規(guī)律抗結(jié)核治療1年；查體：T36.8℃，P112次/分，R24次/分，BP98/62mmHg（脈壓差小），頸靜脈怒張（吸氣時(shí)更明顯，Kussmaul征陽(yáng)性），雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心尖搏動(dòng)減弱，心音低鈍，肝肋下3cm（質(zhì)韌，無(wú)壓痛），移動(dòng)性濁音（+），雙下肢凹陷性水腫（++）。急診心臟超聲提示：心包增厚（最厚處約6mm）、鈣化，心室舒張期充盈受限，下腔靜脈增寬（2.5cm，呼氣末塌陷率＜50%）；胸部CT進(jìn)一步證實(shí)心包廣泛鈣化，病例介紹呈“盔甲心”改變；NT-proBNP（N末端B型鈉尿肽原）2800pg/mL（正常＜300）。結(jié)合病史，張叔被確診為“慢性縮窄性心包炎（結(jié)核性）、心功能Ⅳ級(jí)、腹腔積液”，需緊急收入CCU，完善術(shù)前準(zhǔn)備后行心包剝脫術(shù)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張叔這樣的急危重癥患者，護(hù)理評(píng)估必須“全面+精準(zhǔn)”，既要抓住心臟泵血功能受限的核心矛盾，也要關(guān)注全身多器官受累的連鎖反應(yīng)。病史與治療經(jīng)過(guò)評(píng)估張叔的結(jié)核性胸膜炎病史是關(guān)鍵線(xiàn)索——結(jié)核感染是縮窄性心包炎最常見(jiàn)的病因（占30%-50%），尤其在發(fā)展中國(guó)家。盡管他10年前已規(guī)范抗結(jié)核治療，但結(jié)核分枝桿菌可能潛伏在心包膜，逐漸引發(fā)慢性炎癥、纖維化甚至鈣化。近半年的活動(dòng)后氣促是早期心輸出量不足的表現(xiàn)，而近期腹脹、水腫加重則提示右心衰竭（體循環(huán)淤血）已進(jìn)入失代償期。身體狀況評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)：心率快（代償性）、脈壓差?。ㄊ湛s壓下降，舒張壓相對(duì)正常）、頸靜脈怒張（右心回流受阻）、Kussmaul征（吸氣時(shí)頸靜脈更充盈，因右心室舒張受限，吸氣時(shí)回心血量增加但無(wú)法有效泵出）是縮窄性心包炎的典型體征。呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率增快（24次/分）、肺底濕啰音（肺淤血），提示左心舒張受限導(dǎo)致肺靜脈壓力升高。消化系統(tǒng)：肝大、腹水（體循環(huán)淤血致肝靜脈回流受阻，長(zhǎng)期可發(fā)展為心源性肝硬化）、腹脹（腹腔積液刺激）。其他：雙下肢水腫（低垂部位體液潴留）、活動(dòng)耐力極差（平地行走10米即需休息）。輔助檢查評(píng)估心臟超聲是首選篩查手段，可直觀顯示心包增厚、鈣化及心室舒張受限；CT/MRI能更清晰評(píng)估心包厚度（＞4mm有診斷意義）及與周?chē)M織的粘連；心導(dǎo)管檢查（金標(biāo)準(zhǔn)）可發(fā)現(xiàn)左右心室舒張末壓幾乎相等（差值＜5mmHg），呈“平方根號(hào)”征（舒張?jiān)缙诳焖俪溆S后因心包限制突然終止）。張叔的NT-proBNP升高反映了心室壓力負(fù)荷增加，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)以評(píng)估治療效果。心理社會(huì)評(píng)估張叔是家中頂梁柱，平時(shí)在工地做木工，突然病重讓他既焦慮又自責(zé)：“我倒下了，老婆孩子咋辦？”家屬則因多次誤診產(chǎn)生信任危機(jī)，反復(fù)追問(wèn)：“這病到底能不能治好？手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有多大？”04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們梳理出以下5個(gè)核心護(hù)理診斷，其中前3項(xiàng)為急危重癥階段的優(yōu)先問(wèn)題：氣體交換受損與心包縮窄導(dǎo)致肺淤血、肺順應(yīng)性降低有關(guān)（依據(jù)：呼吸24次/分，肺底濕啰音，動(dòng)脈血氧飽和度92%（未吸氧時(shí)））。體液過(guò)多與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關(guān)（依據(jù)：腹腔積液、雙下肢水腫，24小時(shí)尿量約800mL，血鈉132mmol/L（偏低））。活動(dòng)無(wú)耐力與心輸出量減少、組織灌注不足有關(guān)（依據(jù)：平地行走10米即氣促，自覺(jué)乏力）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期消化吸收功能障礙（肝淤血、胃腸淤血）有關(guān)（依據(jù)：體重6個(gè)月下降5kg，血清白蛋白32g/L（正常35-55））。焦慮與疾病進(jìn)展快、擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及家庭負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢(xún)問(wèn)病情，入睡困難，家屬情緒緊張）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需緊扣“改善癥狀、穩(wěn)定病情、為手術(shù)創(chuàng)造條件”，措施則要細(xì)化到“何時(shí)做、誰(shuí)來(lái)做、怎么做”。（一）氣體交換受損——目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)呼吸頻率≤20次/分，SpO?≥95%（吸空氣）體位管理：協(xié)助取半坐臥位（床頭抬高30-45），利用重力減少回心血量，降低肺靜脈壓力；背后墊軟枕，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫骶尾部（防壓瘡）。氧療護(hù)理：初始予鼻導(dǎo)管吸氧2-3L/min，監(jiān)測(cè)指脈氧，若SpO?＜95%或血?dú)夥治鎏崾镜脱酰≒aO?＜60mmHg），遵醫(yī)囑調(diào)整為面罩吸氧或無(wú)創(chuàng)通氣（需警惕正壓通氣增加回心血量，加重心臟負(fù)擔(dān)，需密切觀察血壓、心率）。呼吸監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音，記錄濕啰音變化；指導(dǎo)患者做腹式呼吸訓(xùn)練（“吸氣時(shí)鼓肚子，呼氣時(shí)縮嘴唇慢慢吐”），每日3次，每次5分鐘，改善呼吸效率。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）體液過(guò)多——目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)尿量≥1500mL/日，體重每日下降≤0.5kg，腹圍減少5cm出入量管理：使用專(zhuān)用量杯精確記錄24小時(shí)出入量（包括腹水穿刺放液量），入量控制在前一日尿量+500mL（約1500mL/日），其中生理鹽水≤500mL（防鈉負(fù)荷增加）。飲食干預(yù)：低鹽飲食（每日鈉攝入＜2g，即鹽＜5g），避免醬菜、腌肉等隱形高鹽食物；腹水嚴(yán)重時(shí)暫禁產(chǎn)氣食物（如豆類(lèi)、碳酸飲料），減輕腹脹。利尿劑應(yīng)用：遵醫(yī)囑予呋塞米20-40mg靜脈推注（每日1-2次），同時(shí)口服螺內(nèi)酯40mg（保鉀），用藥后每小時(shí)監(jiān)測(cè)尿量（目標(biāo)＞0.5mL/kg/h）；觀察有無(wú)低鉀血癥（乏力、腹脹、心電圖U波），每日復(fù)查電解質(zhì)（張叔用藥第2天血鉀3.2mmol/L，及時(shí)補(bǔ)鉀后糾正）。護(hù)理目標(biāo)與措施物理輔助：雙下肢抬高30（高于心臟水平），促進(jìn)靜脈回流；使用彈力襪（避免過(guò)緊影響血液循環(huán)）。（三）活動(dòng)無(wú)耐力——目標(biāo)：術(shù)前3日能在床旁坐立10分鐘，無(wú)明顯氣促階梯式活動(dòng)：急性期（入院1-2日）絕對(duì)臥床，協(xié)助床上洗漱、進(jìn)食；病情穩(wěn)定后（第3日起），每日2次扶坐于床沿（5分鐘/次），觀察心率（≤基礎(chǔ)心率+20次/分）、呼吸（≤22次/分）、SpO?（≥95%）；術(shù)前1日，在護(hù)士攙扶下床邊站立3分鐘，逐步過(guò)渡。能量支持：靜脈補(bǔ)充白蛋白（糾正低蛋白血癥，減輕水腫），予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（如瑞代）補(bǔ)充熱量（每日1500-1800kcal），避免空腹時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（防低血糖加重乏力）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——目標(biāo)：術(shù)前血清白蛋白≥35g/L飲食指導(dǎo)：鼓勵(lì)高蛋白、高維生素、易消化飲食（如魚(yú)、蛋、嫩豆腐、新鮮果蔬），少量多餐（每日5-6餐）；腹脹明顯時(shí)，可將固體食物改為勻漿膳（如用攪拌機(jī)打碎的肉末粥）。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每日記錄進(jìn)食量（用“餐盤(pán)法”評(píng)估：吃了1/3、1/2、2/3），每周測(cè)體重（晨起空腹、排尿后），每3日復(fù)查血清白蛋白、前白蛋白（更敏感反映近期營(yíng)養(yǎng)狀況）。（五）焦慮——目標(biāo)：術(shù)前焦慮評(píng)分（SAS）≤50分（正常≤50）信息透明化：用“通俗版”解釋病情：“您的心臟被增厚的心包‘勒’住了，就像穿了太緊的盔甲，手術(shù)是把這層盔甲剝掉，讓心臟重新‘呼吸’。我們科做過(guò)30多例類(lèi)似手術(shù)，成功率90%以上。”營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——目標(biāo)：術(shù)前血清白蛋白≥35g/L情緒安撫：每日固定時(shí)間（如晨間護(hù)理后）與患者及家屬溝通10分鐘，傾聽(tīng)他們的擔(dān)憂(yōu)（張叔曾說(shuō)“我怕下不了手術(shù)臺(tái)”），回應(yīng)時(shí)先共情（“換作是我也會(huì)害怕”），再提供希望（“您現(xiàn)在各項(xiàng)指標(biāo)在好轉(zhuǎn)，醫(yī)生說(shuō)手術(shù)時(shí)機(jī)選得很好”）。家庭支持：允許1名家屬24小時(shí)陪護(hù)（CCU通常限制陪護(hù)，但特殊情況可申請(qǐng)），指導(dǎo)家屬用按摩、握手法緩解患者緊張（張叔的妻子常握著他的手說(shuō)“我們一起闖這關(guān)”，他的情緒明顯平穩(wěn)了）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理縮窄性心包炎圍術(shù)期（尤其術(shù)前）易發(fā)生以下并發(fā)癥，需“眼觀六路，耳聽(tīng)八方”：心力衰竭急性加重觀察要點(diǎn)：突然端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰（急性肺水腫），或頸靜脈怒張加重、肝區(qū)壓痛（急性右心衰）；心率＞130次/分或＜50次/分（警惕心律失常），血壓＜90/60mmHg（低心排）。應(yīng)對(duì)措施：立即通知醫(yī)生，取端坐位，高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶加20%-30%乙醇抗泡沫）；遵醫(yī)囑予西地蘭（增強(qiáng)心肌收縮）、嗎啡（鎮(zhèn)靜、減少耗氧）；準(zhǔn)備除顫儀（防室顫）。心源性肝硬化觀察要點(diǎn)：持續(xù)肝大、肝功能異常（ALT/AST升高）、凝血功能障礙（皮膚瘀斑、牙齦出血）、黃疸（鞏膜黃染）。應(yīng)對(duì)措施：避免使用肝毒性藥物（如部分抗生素），監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT），靜脈輸注維生素K1；指導(dǎo)軟食（防食管胃底靜脈曲張破裂出血）。低心排綜合征（術(shù)后最危險(xiǎn)并發(fā)癥）觀察要點(diǎn)：術(shù)后持續(xù)低血壓（SBP＜90mmHg）、尿量＜0.5mL/kg/h、四肢濕冷、中心靜脈壓（CVP）＞12cmH?O（提示容量過(guò)負(fù)荷或心肌收縮無(wú)力）。應(yīng)對(duì)措施：嚴(yán)格控制輸液速度（使用輸液泵，≤50mL/h），監(jiān)測(cè)CVP（目標(biāo)8-12cmH?O）；遵醫(yī)囑予多巴胺、米力農(nóng)（正性肌力藥）；保暖（避免寒戰(zhàn)增加耗氧）。07健康教育健康教育張叔術(shù)后第7天轉(zhuǎn)出CCU，轉(zhuǎn)入普通病房。此時(shí)健康教育需從“保命”轉(zhuǎn)向“康復(fù)”，重點(diǎn)包括：疾病知識(shí)宣教用圖文手冊(cè)解釋縮窄性心包炎的病因（結(jié)核是主因）、手術(shù)意義（剝脫增厚心包，恢復(fù)心臟舒張功能），強(qiáng)調(diào)“即使術(shù)后，也需長(zhǎng)期隨訪(fǎng)——心包可能再次增厚（復(fù)發(fā)率約5%），需定期復(fù)查心臟超聲”。用藥指導(dǎo)抗結(jié)核藥：張叔術(shù)后需繼續(xù)抗結(jié)核治療12-18個(gè)月（因結(jié)核是原發(fā)病），強(qiáng)調(diào)“不能自行停藥，否則可能復(fù)發(fā)”；觀察藥物副作用（異煙肼致周?chē)窠?jīng)炎、利福平致肝損傷），如出現(xiàn)手腳麻木、尿色變深及時(shí)就診。利尿劑：出院后可能需長(zhǎng)期小劑量服用（如呋塞米20mg隔日1次），指導(dǎo)“早晨服藥（避免夜間多尿影響睡眠），同時(shí)吃香蕉、橙子補(bǔ)鉀”?；顒?dòng)與休息術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)（如提重物、爬樓梯），以散步（每日2次，每次10-15分鐘）為主；6個(gè)月后根據(jù)心功能恢復(fù)情況（復(fù)查心臟超聲、6分鐘步行試驗(yàn)）逐步增加活動(dòng)量。飲食與體重管理繼續(xù)低鹽飲食（每日鹽＜5g），避免腌制食品；每月測(cè)體重（晨起空腹），若1周內(nèi)體重增加＞2kg（提示水鈉潴留），立即就醫(yī)；多吃富含維生素C的食物（如獼猴桃、西蘭花），促進(jìn)傷口愈合。復(fù)診計(jì)劃術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查心臟超聲、心電圖、肝功能；出現(xiàn)以下情況立即就診：活動(dòng)后氣促加重、夜間不能平臥、下肢水腫復(fù)發(fā)、發(fā)熱（警惕感染性心包炎）。08總結(jié)總結(jié)回顧張叔的護(hù)理歷程，從入院時(shí)的“氣促、腹脹”到術(shù)后的“能自己走到護(hù)士站”，我深刻體會(huì)到：縮窄性心包炎的急危重癥護(hù)理，是“精準(zhǔn)評(píng)估+科學(xué)干預(yù)+人文關(guān)懷”的三重奏