2025醫(yī)學(xué)急危重癥鎖骨骨折護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在急診科的護(hù)士站，我常常望著走廊里行色匆匆的家屬和表情痛苦的患者，深切感受到骨骼損傷對(duì)一個(gè)人生活的影響。鎖骨，這根連接胸骨與肩胛骨的"橋梁"，看似纖細(xì)，卻是上肢活動(dòng)的關(guān)鍵支撐——它不僅保護(hù)著下方走行的臂叢神經(jīng)、鎖骨下動(dòng)靜脈，更是維持肩部形態(tài)的"門(mén)面"。而急危重癥鎖骨骨折，往往伴隨著高能量創(chuàng)傷（如車(chē)禍、高處墜落），常合并肋骨骨折、血?dú)庑厣踔溜B腦損傷，患者不僅要承受劇烈疼痛，更面臨著神經(jīng)血管損傷、失血性休克等致命風(fēng)險(xiǎn)。作為臨床護(hù)理工作者，我們的角色遠(yuǎn)不止于執(zhí)行醫(yī)囑。從患者被推進(jìn)搶救室的第一刻起，細(xì)致的評(píng)估、精準(zhǔn)的干預(yù)、溫暖的心理支持，每一個(gè)環(huán)節(jié)都可能影響其預(yù)后。我曾參與搶救過(guò)一位因車(chē)禍導(dǎo)致粉碎性鎖骨骨折合并血?dú)庑氐幕颊?，?dāng)時(shí)他面色蒼白、呼吸急促，家屬握著我的手顫抖著說(shuō)："護(hù)士，他還能抬胳膊嗎？"那一刻我意識(shí)到，護(hù)理的終極目標(biāo)不僅是"治愈骨折"，更是幫助患者重建生活的能力與信心。02病例介紹病例介紹2024年11月，急診綠色通道推進(jìn)來(lái)一位35歲男性患者張某。他表情痛苦，右手托著左肘，左肩部明顯腫脹、畸形，皮膚可見(jiàn)擦挫傷。家屬急切地說(shuō)："半小時(shí)前騎電動(dòng)車(chē)被轎車(chē)撞倒，左肩部直接撞在路沿石上！"我迅速測(cè)量生命體征：血壓95/60mmHg（偏低），心率110次/分（代償性增快），呼吸24次/分（淺快），血氧飽和度96%（未吸氧狀態(tài)）。初步檢查發(fā)現(xiàn)：左鎖骨中1/3處可觸及骨擦感，局部壓痛（+++），左上肢皮膚溫度較右側(cè)低，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，左手尺側(cè)皮膚感覺(jué)減退——這些都是神經(jīng)血管受壓的預(yù)警信號(hào)。急查X線提示：左鎖骨中1/3粉碎性骨折，斷端移位約2cm；胸部CT顯示左側(cè)第2、3肋骨骨折，少量胸腔積液（未達(dá)胸腔閉式引流指征）。結(jié)合患者主訴"左手指麻木、無(wú)力"，醫(yī)生立即予三角巾懸吊制動(dòng)，開(kāi)通靜脈通路補(bǔ)液，并請(qǐng)骨科、胸外科會(huì)診，最終制定方案：先予保守治療觀察48小時(shí)（若神經(jīng)血管癥狀無(wú)改善則轉(zhuǎn)手術(shù)），重點(diǎn)監(jiān)測(cè)生命體征、神經(jīng)功能及胸部情況。病例介紹張某妻子攥著住院清單小聲問(wèn)我："他以后還能搬東西嗎？會(huì)不會(huì)留后遺癥？"我蹲下來(lái)拉著她的手說(shuō)："現(xiàn)在最關(guān)鍵的是配合治療，我們會(huì)每天評(píng)估他的手溫、脈搏和感覺(jué)，只要及時(shí)干預(yù)，大部分功能都能恢復(fù)。"她紅著眼眶點(diǎn)頭，這讓我更清楚：護(hù)理的溫度，藏在每一句耐心的解釋里。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)急危重癥鎖骨骨折患者，護(hù)理評(píng)估必須"快而不漏"，既要抓住危及生命的"急"，也要關(guān)注影響功能的"細(xì)"。結(jié)合張某的案例，我將從以下維度展開(kāi)：生命體征與全身情況急危重癥患者的首要評(píng)估是"是否存在致命風(fēng)險(xiǎn)"。張某入院時(shí)血壓偏低、心率增快，需警惕失血性休克（鎖骨骨折出血量約200-400ml，若合并肋骨骨折可能更多）；呼吸淺快需排查血?dú)庑兀mCT僅提示少量積液，但需動(dòng)態(tài)觀察呼吸頻率、血氧及胸痛程度）。局部傷情評(píng)估視診：觀察肩部是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)腫脹、瘀斑（張某左肩部腫脹明顯，皮膚張力高，需警惕骨筋膜室綜合征）；觸診：輕觸骨折處有無(wú)骨擦感、壓痛范圍（張某壓痛集中在鎖骨中段，范圍約5cm×3cm）；動(dòng)診：囑患者嘗試抬肩、屈肘（張某因疼痛僅能完成30抬肩，屈肘肌力4級(jí)）；神經(jīng)血管評(píng)估（關(guān)鍵！）：觸摸橈動(dòng)脈搏動(dòng)（張某左側(cè)較右側(cè)弱）、觀察手指皮膚溫度及顏色（左手較右手涼，甲床略蒼白）、測(cè)試感覺(jué)（尺側(cè)皮膚痛覺(jué)減退）、評(píng)估運(yùn)動(dòng)（手指外展肌力4級(jí)）。這些指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，是判斷是否需手術(shù)探查的重要依據(jù)。心理與社會(huì)評(píng)估張某是家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力（貨車(chē)司機(jī)），受傷后反復(fù)說(shuō)"耽誤賺錢(qián)了"，夜間輾轉(zhuǎn)反側(cè)難以入睡；妻子全程陪同，頻繁詢(xún)問(wèn)"會(huì)不會(huì)殘疾"——這提示我們需關(guān)注其焦慮情緒，避免心理壓力影響康復(fù)。輔助檢查結(jié)果除了X線、CT，急查血常規(guī)（血紅蛋白110g/L，提示輕度貧血）、凝血功能（正常）為后續(xù)治療提供依據(jù)；心電圖（竇性心動(dòng)過(guò)速）與生命體征變化相符。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與局部腫脹、外固定壓迫有關(guān)（皮膚擦挫傷，三角巾邊緣皮膚發(fā)紅）。焦慮與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（失眠、反復(fù)詢(xún)問(wèn)病情）；軀體活動(dòng)障礙與疼痛、制動(dòng)限制有關(guān)（抬肩活動(dòng)受限）；潛在并發(fā)癥：神經(jīng)血管功能障礙與骨折移位壓迫臂叢神經(jīng)、鎖骨下血管有關(guān)（左手感覺(jué)減退、橈動(dòng)脈搏動(dòng)弱）；急性疼痛與骨折斷端刺激、軟組織損傷有關(guān)（主訴疼痛VAS評(píng)分7分，皺眉、呻吟）；基于評(píng)估結(jié)果，張某的護(hù)理診斷可歸納為以下5項(xiàng)（按優(yōu)先級(jí)排序）：05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可量化，措施則要"有的放矢"。針對(duì)張某的情況，我們制定了以下計(jì)劃：目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)疼痛VAS評(píng)分降至4分以下，48小時(shí)內(nèi)降至3分以下措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予洛芬待因緩釋片（1片q12h），觀察用藥后30分鐘疼痛是否緩解（張某用藥1小時(shí)后自述"沒(méi)那么鉆心了"）；非藥物干預(yù)：指導(dǎo)家屬用冰袋（包裹毛巾）冷敷腫脹處（每次15分鐘，間隔1小時(shí)），降低局部代謝緩解疼痛；體位護(hù)理：協(xié)助取半臥位（抬高床頭30），患側(cè)肩下墊軟枕（高度以維持肩部輕度外展為宜），避免斷端移位刺激周?chē)M織。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：48小時(shí)內(nèi)神經(jīng)血管功能無(wú)進(jìn)一步惡化，橈動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)至右側(cè)1/2以上，手指感覺(jué)、溫度正常措施：每2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次：橈動(dòng)脈搏動(dòng)（觸診+多普勒超聲輔助）、手指皮膚溫度（用手背觸摸對(duì)比）、感覺(jué)（用棉簽輕劃手指腹，詢(xún)問(wèn)是否"有感覺(jué)"）；保持制動(dòng)：三角巾懸吊時(shí)確?；紓?cè)肘部貼緊胸壁，避免外展（張某起初自行調(diào)整三角巾位置，被我發(fā)現(xiàn)后及時(shí)糾正并示范正確方法）；動(dòng)態(tài)記錄：制作"神經(jīng)血管觀察表"，將每次結(jié)果標(biāo)注在時(shí)間軸上，發(fā)現(xiàn)異常（如搏動(dòng)突然消失）立即通知醫(yī)生。目標(biāo)3：住院期間逐步恢復(fù)患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，出院前抬肩達(dá)90以上護(hù)理目標(biāo)與措施措施：早期（1-7天）：以"靜力性收縮"為主，指導(dǎo)張某做手指抓握練習(xí)（每天3組，每組10次）、腕關(guān)節(jié)背伸/掌屈（每次保持5秒，重復(fù)10次），促進(jìn)血液循環(huán)；中期（8-14天）：疼痛緩解后，在無(wú)痛范圍內(nèi)做肩部鐘擺運(yùn)動(dòng)（彎腰讓患側(cè)手臂自然下垂，順時(shí)針/逆時(shí)針畫(huà)圈，每天2次，每次5分鐘）；晚期（2周后）：逐步增加主動(dòng)抬肩（用健側(cè)手輔助患側(cè)，從30開(kāi)始，每天增加10），避免暴力牽拉。目標(biāo)4：3天內(nèi)焦慮情緒緩解，能配合治療措施：護(hù)理目標(biāo)與措施信息透明：每天早晨查房時(shí)向張某及家屬講解"今日觀察重點(diǎn)"（如"今天主要看手的溫度有沒(méi)有恢復(fù)"），用通俗語(yǔ)言解釋檢查結(jié)果（如"CT顯示胸腔積液沒(méi)增多，說(shuō)明胸部情況穩(wěn)定"）；社會(huì)支持：聯(lián)系其所在社區(qū)，協(xié)助申請(qǐng)短期誤工補(bǔ)助（張某聽(tīng)到后眼眶泛紅，說(shuō)"至少不用愁孩子學(xué)費(fèi)了"）；放松訓(xùn)練：教張某正念呼吸法（深吸氣4秒-屏氣2秒-緩慢呼氣6秒，每天3次，每次5分鐘），幫助緩解緊張。目標(biāo)5：住院期間皮膚無(wú)破損，擦挫傷7天內(nèi)結(jié)痂措施：護(hù)理目標(biāo)與措施01外固定護(hù)理：三角巾內(nèi)層墊軟紗布，每4小時(shí)檢查1次受壓處皮膚（張某左鎖骨區(qū)皮膚起初發(fā)紅，調(diào)整三角巾松緊后2小時(shí)恢復(fù)正常）；02創(chuàng)面處理：擦挫傷處用生理鹽水清潔，涂抹莫匹羅星軟膏（每日2次），覆蓋無(wú)菌敷料（避免摩擦）；03告知家屬：禁止自行揭除痂皮，若敷料滲液及時(shí)呼叫護(hù)士。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥鎖骨骨折的并發(fā)癥可能"來(lái)勢(shì)洶洶"，護(hù)理人員必須"眼尖手快"。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，常見(jiàn)并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)如下：血管神經(jīng)損傷（最危急）表現(xiàn)：患側(cè)上肢蒼白/發(fā)紺、橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失、手指麻木/無(wú)力（如張某入院時(shí)的癥狀）；護(hù)理：每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，發(fā)現(xiàn)搏動(dòng)減弱50%以上或感覺(jué)完全喪失，立即通知醫(yī)生（曾有1例患者因未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，延誤手術(shù)導(dǎo)致永久性神經(jīng)損傷）；骨不連（最常見(jiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥）高危因素：粉碎性骨折、過(guò)度制動(dòng)或過(guò)早活動(dòng)；護(hù)理：指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑制動(dòng)（保守治療需三角巾懸吊4-6周），定期復(fù)查X線（張某第2周復(fù)查顯示骨痂開(kāi)始生長(zhǎng)，我們都松了口氣）；內(nèi)固定物松動(dòng)（針對(duì)手術(shù)患者）表現(xiàn)：術(shù)區(qū)疼痛突然加重、觸及異?；顒?dòng)；護(hù)理：術(shù)后指導(dǎo)避免患側(cè)負(fù)重（3個(gè)月內(nèi)不提重物），睡眠時(shí)取仰臥位（患側(cè)墊枕），若行鋼板固定需告知"1年內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)"；肺部感染（合并肋骨骨折時(shí)）表現(xiàn)：咳嗽、咳痰、體溫升高；護(hù)理：協(xié)助叩背排痰（從下往上、由外向內(nèi)），指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練（吹氣球，每天3次，每次10分鐘），張某住院期間未出現(xiàn)發(fā)熱，得益于我們每天督促他做呼吸訓(xùn)練。07健康教育健康教育出院前1天，張某握著我的手說(shuō)："護(hù)士，我現(xiàn)在手不麻了，抬肩能到90，回家該注意啥？"這正是健康教育的最佳時(shí)機(jī)。我們需將內(nèi)容"分階段、個(gè)體化"，確?；颊?聽(tīng)得懂、做得對(duì)"。住院期（重點(diǎn)：制動(dòng)與觀察）在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容體位：睡眠時(shí)取仰臥位，患側(cè)肩下墊薄枕（高度以肩部不內(nèi)收為宜），禁止側(cè)睡壓迫患側(cè)；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容活動(dòng)：繼續(xù)三角巾懸吊（每日取下1次清潔皮膚，時(shí)間不超過(guò)10分鐘），避免患側(cè)上肢外展、上舉；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容報(bào)警信號(hào)：若出現(xiàn)手發(fā)涼、劇烈疼痛、發(fā)熱（>38.5℃），立即返院。第1個(gè)月：以"被動(dòng)活動(dòng)"為主（用健側(cè)手托住患側(cè)肘部，緩慢抬肩至90，每天2次，每次5分鐘）；第2個(gè)月：增加"主動(dòng)活動(dòng)"（爬墻練習(xí)：面對(duì)墻壁，手指沿墻面緩慢上移，記錄每日高度）；第3個(gè)月：逐步恢復(fù)輕體力勞動(dòng)（如端碗、拿書(shū)），禁止提5kg以上重物。2.出院后1-3個(gè)月（重點(diǎn)：功能鍛煉）住院期（重點(diǎn)：制動(dòng)與觀察）BCA心理：鼓勵(lì)回歸社會(huì)（張某計(jì)劃3個(gè)月后恢復(fù)開(kāi)車(chē)，我們提醒他"前2周每天駕駛不超過(guò)2小時(shí)"）。復(fù)查：術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查X線（保守治療者同樣需定期復(fù)查）；營(yíng)養(yǎng)：多攝入鈣（牛奶、小魚(yú)干）、維生素D（日曬30分鐘/天）、蛋白質(zhì)（雞蛋、瘦肉）；ACB3.出院后3-6個(gè)月（重點(diǎn)：防止復(fù)發(fā)）08總結(jié)總結(jié)從張某入院時(shí)的焦慮無(wú)措，到出院時(shí)笑著說(shuō)"能自己穿衣服了"，這段護(hù)理經(jīng)歷讓我深刻體會(huì)到：急危重癥鎖骨骨折的護(hù)理，是"技術(shù)"與"溫度"的雙重考驗(yàn)——我們既要精準(zhǔn)評(píng)估神經(jīng)血管功能，又要關(guān)注患者的心理需求；既要嚴(yán)格執(zhí)行制動(dòng)要求，又要循序漸進(jìn)指導(dǎo)功能鍛煉。未來(lái)，隨著加速康復(fù)外科（ERAS）理念的普及