一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估——從“細(xì)枝末節(jié)”中捕捉危險(xiǎn)信號(hào)04護(hù)理診斷——基于評(píng)估的“精準(zhǔn)定位”05護(hù)理目標(biāo)與措施——“分秒必爭(zhēng)”的精準(zhǔn)干預(yù)06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“守住最后一道防線”07健康教育——“從醫(yī)院到家庭的延續(xù)”08總結(jié)目錄2025醫(yī)學(xué)急危重癥手足口病護(hù)理課件01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理崗位上回望，手足口?。℉FMD）仍是兒童傳染病中的“隱形殺手”。作為兒科重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）的護(hù)理組長(zhǎng)，我參與過近百例手足口病患兒的救治，最深切的感受是：這種曾被視為“普通皰疹”的疾病，在急危重癥階段的演變速度遠(yuǎn)超家長(zhǎng)甚至部分醫(yī)護(hù)的認(rèn)知——從出現(xiàn)皮疹到發(fā)展為神經(jīng)源性肺水腫，可能僅需6-24小時(shí)；從嗜睡到深度昏迷，可能只需一次呼吸節(jié)律的改變。根據(jù)2025年國家疾控中心最新數(shù)據(jù)，我國手足口病年發(fā)病率雖較2015年下降37%，但重癥病例占比卻從0.8%升至1.2%，其中3歲以下患兒占比達(dá)89%。這與腸道病毒型別變遷（如CV-A6、CV-A10流行株比例上升）、家長(zhǎng)對(duì)“輕癥自愈”的認(rèn)知誤區(qū)密切相關(guān)。更值得警惕的是，急危重癥患兒的存活質(zhì)量與早期識(shí)別、精準(zhǔn)護(hù)理直接相關(guān)——每提前30分鐘干預(yù)，死亡率可降低15%，后遺癥風(fēng)險(xiǎn)下降23%。前言今天，我將結(jié)合近3年P(guān)ICU收治的典型病例，從“觀察-評(píng)估-干預(yù)-教育”全鏈條，與大家分享急危重癥手足口病的護(hù)理實(shí)踐。這些經(jīng)驗(yàn)，是我們?cè)诒O(jiān)護(hù)儀的滴答聲中、在患兒抽搐時(shí)的托扶中、在家長(zhǎng)顫抖的手心里總結(jié)出的“生命刻度”。02病例介紹病例介紹2024年8月，我們收治了3歲男孩小宇，他的病程堪稱急危重癥手足口病的“教科書式演變”。小宇8月5日晨起發(fā)熱（38.2℃），家長(zhǎng)未重視；8月6日手掌出現(xiàn)散在紅色丘疹，當(dāng)?shù)卦\所診斷為“病毒疹”，予退熱貼處理；8月7日凌晨2點(diǎn)，小宇突然驚跳（四肢不自主抖動(dòng)）、嘔吐3次（非噴射性），家長(zhǎng)急送我院急診。此時(shí)查體：T39.5℃，HR145次/分，R32次/分，BP98/62mmHg（高于同齡正常值）；神清但煩躁，口腔頰黏膜可見3處潰瘍，手足皮疹轉(zhuǎn)為皰疹（直徑2-3mm，周圍紅暈），肛周無皮疹；頸抵抗（±），克氏征（-）。急診快速EV71核酸檢測(cè)陽性——這是重癥高風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)。病例介紹收入PICU后，小宇的病情在4小時(shí)內(nèi)急轉(zhuǎn)直下：8:00出現(xiàn)肢體震顫（每秒4-5次）、呼吸淺快（R40次/分）；10:00血氧飽和度（SpO?）驟降至88%（吸空氣），血?dú)夥治鎏崾綪aO?62mmHg，PaCO?38mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭）；12:00行氣管插管時(shí)，氣道內(nèi)涌出粉紅色泡沫痰——神經(jīng)源性肺水腫確診。從門診到PICU，從“可防可控”到“生死一線”，小宇的案例讓我們?cè)俅我庾R(shí)到：急危重癥手足口病的“黃金救治窗口”，可能比我們想象的更短暫。03護(hù)理評(píng)估——從“細(xì)枝末節(jié)”中捕捉危險(xiǎn)信號(hào)護(hù)理評(píng)估——從“細(xì)枝末節(jié)”中捕捉危險(xiǎn)信號(hào)面對(duì)急危重癥患兒，護(hù)理評(píng)估不是“按流程打勾”，而是“用眼睛聽診、用手測(cè)量、用心感受”的動(dòng)態(tài)過程。結(jié)合小宇的救治，我將從四方面拆解評(píng)估要點(diǎn)：流行病學(xué)與病史評(píng)估這是“預(yù)警線”。需重點(diǎn)詢問：①發(fā)病前1周是否接觸過手足口病患兒（托幼機(jī)構(gòu)暴露史是關(guān)鍵）；②是否接種過EV71疫苗（小宇未接種，這是重癥高危因素）；③發(fā)熱時(shí)長(zhǎng)、熱峰（＞39℃且持續(xù)＞24小時(shí)需警惕）；④是否有驚跳、嘔吐（尤其是非噴射性但頻繁的嘔吐，可能是顱內(nèi)壓升高的早期表現(xiàn)）。癥狀與體征評(píng)估——“三系統(tǒng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)狀態(tài)（嗜睡→昏睡→昏迷的演變）、肢體抖動(dòng)（幅度、頻率，小宇的震顫從“輕觸誘發(fā)”發(fā)展為“自主發(fā)作”）、腦膜刺激征（頸抵抗的程度變化）、瞳孔（等大等圓？對(duì)光反射是否遲鈍？）。01呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率（＞30次/分是早期預(yù)警，小宇從32次/分升至40次/分僅用了2小時(shí)）、節(jié)律（是否有嘆息樣呼吸、雙吸氣）、三凹征（提示呼吸肌疲勞）、氧合狀態(tài)（SpO?＜92%需警惕肺水腫）。02循環(huán)系統(tǒng)：心率（＞140次/分且與體溫不成正比）、血壓（升高是神經(jīng)源性肺水腫前兆，小宇入院時(shí)BP已達(dá)98/62mmHg，同齡正常高限為90/60mmHg）、皮膚溫度（四肢末梢涼、花斑提示循環(huán)衰竭）。03實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查評(píng)估重點(diǎn)關(guān)注：①血常規(guī)（白細(xì)胞＞15×10?/L或＜2×10?/L提示重癥）；②血糖（應(yīng)激性高血糖，＞8.3mmol/L與病情嚴(yán)重度正相關(guān)，小宇入院時(shí)血糖9.5mmol/L）；③心肌酶（CK-MB、肌鈣蛋白升高提示心肌損傷）；④血?dú)夥治觯ㄈ樗幔?mmol/L提示組織缺氧）；⑤腦脊液（壓力＞200mmH?O、白細(xì)胞輕度升高支持病毒性腦炎）。心理與社會(huì)評(píng)估家長(zhǎng)的焦慮程度直接影響配合度。小宇媽媽在入院時(shí)反復(fù)說“他昨天還能跑能跳”，這反映出對(duì)疾病嚴(yán)重性的認(rèn)知不足。我們需評(píng)估家長(zhǎng)的知識(shí)水平（是否了解手足口病重癥表現(xiàn)）、照護(hù)能力（能否觀察患兒精神狀態(tài)變化）、支持系統(tǒng)（是否有其他家屬協(xié)助）——這些都是后續(xù)健康教育的切入點(diǎn)。04護(hù)理診斷——基于評(píng)估的“精準(zhǔn)定位”護(hù)理診斷——基于評(píng)估的“精準(zhǔn)定位”第二步第一步02（一）潛在并發(fā)癥：神經(jīng)源性肺水腫/肺出血與病毒感染導(dǎo)致腦干腦炎、交感神經(jīng)過度興奮有關(guān)依據(jù)：患兒EV71陽性（強(qiáng)致神經(jīng)毒性）、血壓升高、呼吸增快、血糖升高（均為交感激活指標(biāo)）。01護(hù)理診斷不是“模板套用”，而是“從數(shù)據(jù)到問題”的邏輯推導(dǎo)。結(jié)合小宇的評(píng)估結(jié)果，我們列出了以下核心診斷：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容低效性呼吸型態(tài)與肺水腫導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管膜損傷有關(guān)依據(jù)：SpO?下降、血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y、氣道內(nèi)出現(xiàn)泡沫痰。體溫過高與病毒血癥及炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：T39.5℃，伴煩躁、皮膚灼熱。皮膚完整性受損與手足口皰疹破潰有關(guān)依據(jù)：手足部皰疹直徑＞2mm，部分有滲液。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（五）家長(zhǎng)知識(shí)缺乏（特定）與缺乏手足口病重癥識(shí)別及護(hù)理知識(shí)有關(guān)依據(jù)：家長(zhǎng)未接種疫苗、發(fā)病初期未及時(shí)就醫(yī)、對(duì)“驚跳”“嘔吐”的危險(xiǎn)性認(rèn)知不足。05護(hù)理目標(biāo)與措施——“分秒必爭(zhēng)”的精準(zhǔn)干預(yù)護(hù)理目標(biāo)與措施——“分秒必爭(zhēng)”的精準(zhǔn)干預(yù)急危重癥護(hù)理的核心是“目標(biāo)導(dǎo)向+動(dòng)態(tài)調(diào)整”。針對(duì)小宇的診斷，我們制定了以下目標(biāo)與措施：（一）目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)控制神經(jīng)源性肺水腫進(jìn)展，維持SpO?≥95%（機(jī)械通氣下）措施：呼吸支持管理：①小宇入院2小時(shí)即予高流量鼻導(dǎo)管吸氧（8L/min，F(xiàn)iO?40%），但SpO?仍＜90%，立即行氣管插管，設(shè)置同步間歇指令通氣（SIMV）模式（FiO?50%，PEEP5cmH?O）；②每1小時(shí)聽診雙肺呼吸音（從“清晰”到“濕啰音滿布”僅3小時(shí)），記錄氣道分泌物性質(zhì)（粉紅色泡沫痰提示肺水腫，需立即予去泡沫劑——20%乙醇濕化）；③每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)猓ㄖ攸c(diǎn)關(guān)注PaO?/FiO?比值，小宇最低時(shí)僅120，提示重度ARDS）。護(hù)理目標(biāo)與措施——“分秒必爭(zhēng)”的精準(zhǔn)干預(yù)循環(huán)調(diào)控：①持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP），維持收縮壓在年齡正常低值（小宇目標(biāo)ABP80-90mmHg），避免高血壓加重肺水腫；②遵醫(yī)囑使用米力農(nóng)（0.3μg/kg/min）改善心肌收縮力，酚妥拉明（2μg/kg/min）降低外周阻力；③嚴(yán)格限制液體入量（60ml/kg/d），記錄每小時(shí)尿量（目標(biāo)＞1ml/kg/h，小宇曾出現(xiàn)少尿，予呋塞米0.5mg/kg后尿量恢復(fù)）。（二）目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下，避免高熱加重腦耗氧措施：物理降溫優(yōu)先：頭部冰帽（維持局部溫度32-34℃）、頸部/腋窩冰袋（避免直接接觸皮膚以防凍傷）、溫水擦浴（32-34℃）；護(hù)理目標(biāo)與措施——“分秒必爭(zhēng)”的精準(zhǔn)干預(yù)藥物降溫精準(zhǔn)：布洛芬（10mg/kg）與對(duì)乙酰氨基酚（15mg/kg）交替使用（間隔4-6小時(shí)），避免單一藥物過量；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每30分鐘測(cè)量肛溫（更準(zhǔn)確），記錄降溫后患兒反應(yīng)（小宇在體溫39℃時(shí)出現(xiàn)驚跳，降至38℃后驚跳頻率減少50%）。目標(biāo)3：住院期間皮膚皰疹無繼發(fā)感染，7天內(nèi)結(jié)痂措施：環(huán)境控制：保持病室溫度22-24℃，濕度50-60%（減少汗液刺激）；局部護(hù)理：皰疹未破潰時(shí)涂爐甘石洗劑（每日3次），破潰處用0.5%聚維酮碘消毒（小宇左手背皰疹破潰后，我們用無菌棉簽輕蘸藥液，避免摩擦）；約束保護(hù)：小宇因煩躁抓撓皰疹，予棉質(zhì)手套包裹雙手（定期檢查指端血運(yùn)），并通過播放動(dòng)畫片分散注意力。目標(biāo)4：家長(zhǎng)3天內(nèi)掌握重癥預(yù)警信號(hào)及居家護(hù)理要點(diǎn)措施：一對(duì)一宣教：用圖片對(duì)比“普通皰疹”與“重癥皰疹”（如皰疹周圍紅暈范圍、是否伴肢體抖動(dòng)）；情景模擬：教家長(zhǎng)“3步觀察法”——摸（額頭是否持續(xù)高熱）、看（是否眼神發(fā)直、叫名反應(yīng)差）、測(cè)（數(shù)呼吸，3歲兒童正常呼吸20-30次/分，＞30次要警惕）；書面清單：發(fā)放《手足口病家庭監(jiān)測(cè)表》，包括體溫、精神狀態(tài)、呼吸頻率的記錄模板（小宇媽媽后來告訴我，這張表讓她“心里有底，不會(huì)慌”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“守住最后一道防線”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“守住最后一道防線”急危重癥手足口病的并發(fā)癥是“連鎖反應(yīng)”，從腦炎到肺水腫，從肺出血到多器官衰竭，每一步都需要護(hù)理人員“眼觀六路、耳聽八方”。結(jié)合小宇的救治，我們總結(jié)了三大高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)：神經(jīng)源性肺水腫（NPE）——最常見的“致命并發(fā)癥”觀察要點(diǎn)：①呼吸頻率＞40次/分且進(jìn)行性加快；②血壓突然升高（收縮壓＞年齡正常高限+20mmHg）；③口鼻腔涌出粉紅色泡沫痰（小宇在氣管插管時(shí)出現(xiàn)，量約20ml）；④胸片提示“白肺”（肺野密度普遍增高）。護(hù)理關(guān)鍵：①立即頭高足低15-30（減少回心血量）；②遵醫(yī)囑予甲強(qiáng)龍（2mg/kg）抑制炎癥反應(yīng)；③維持PEEP8-10cmH?O（小宇調(diào)整PEEP后，SpO?從85%升至92%）；④記錄24小時(shí)出入量（入量＜出量100-200ml）。急性弛緩性麻痹（AFM）——影響生存質(zhì)量的“隱形殺手”觀察要點(diǎn)：①單側(cè)或雙側(cè)肢體無力（小宇在病程第5天出現(xiàn)右下肢抬舉困難）；②腱反射減弱或消失；③肌電圖提示神經(jīng)源性損害。護(hù)理關(guān)鍵：①肢體功能位擺放（膝關(guān)節(jié)下墊軟枕，防止足下垂）；②每日2次被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)5-10次，小宇的康復(fù)護(hù)士說“現(xiàn)在他能自己扶站，和早期的被動(dòng)訓(xùn)練分不開”）；③心理支持（鼓勵(lì)家長(zhǎng)參與按摩，用玩具引導(dǎo)患兒主動(dòng)活動(dòng)）。應(yīng)激性潰瘍——容易被忽視的“出血風(fēng)險(xiǎn)”觀察要點(diǎn)：①胃管引流液呈咖啡樣（小宇在機(jī)械通氣第3天出現(xiàn)，潛血試驗(yàn)陽性）；②大便顏色變深（黑便提示上消化道出血）；③血紅蛋白進(jìn)行性下降。護(hù)理關(guān)鍵：①早期予奧美拉唑（0.5mg/kg/d）預(yù)防；②鼻飼前回抽胃液（觀察顏色、量，小宇的胃液pH值曾低至3.2，提示胃酸分泌過多）；③出血時(shí)暫停鼻飼，予冰鹽水（4℃）+去甲腎上腺素（8mg/100ml）胃灌洗。07健康教育——“從醫(yī)院到家庭的延續(xù)”健康教育——“從醫(yī)院到家庭的延續(xù)”急危重癥患兒出院不是終點(diǎn)，而是“家庭-社區(qū)-醫(yī)院”三方照護(hù)的起點(diǎn)。我們針對(duì)小宇一家的需求，制定了分階段健康教育方案：出院前24小時(shí)：“應(yīng)急包”式指導(dǎo)癥狀復(fù)發(fā)識(shí)別：重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“三快”——發(fā)熱退而復(fù)升快、精神變差快、呼吸變快（＞30次/分）；用藥指導(dǎo)：康復(fù)期可能需口服維生素B1（營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)）、孟魯司特（減輕氣道高反應(yīng)），詳細(xì)說明劑量、時(shí)間（小宇媽媽記筆記時(shí)，我特意用紅筆圈出“維生素B1需飯后服用”）；復(fù)診計(jì)劃：出院后1周復(fù)查肌電圖（評(píng)估神經(jīng)恢復(fù)）、2周復(fù)查胸片（觀察肺水腫吸收），有肢體無力者每月康復(fù)科隨訪。出院后1個(gè)月：“家庭護(hù)理強(qiáng)化”通過電話隨訪，重點(diǎn)指導(dǎo)：①皮膚護(hù)理（結(jié)痂期避免強(qiáng)行撕脫，小宇右手背結(jié)痂被他抓掉后，我們指導(dǎo)用重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠促進(jìn)修復(fù)）；②飲食調(diào)理（從流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食過渡，避免過燙、酸辣刺激）；③活動(dòng)管理（3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，預(yù)防交叉感染）。社區(qū)層面：“預(yù)防關(guān)口前移”聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展宣教：①推廣EV71疫苗接種（強(qiáng)調(diào)“6月齡至5歲是最佳接種期”）；②托幼機(jī)構(gòu)“一摸二看三問”晨檢制度（摸額頭、看口腔/手足、問飲食睡眠）；③正確消毒方法（玩具用含氯消毒液浸泡30分鐘，地面用1:10084消毒液擦拭）。08總結(jié)總結(jié)站在PICU的窗前，看著小宇出院時(shí)牽著媽媽的手，一步一步走向電梯，我想起他剛?cè)朐簳r(shí)渾身