一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)皮膚性病學(xué)皮膚結(jié)核護(hù)理課件01前言前言站在皮膚科護(hù)士站的窗前，看著走廊盡頭換藥室的燈光，我總會(huì)想起去年冬天接診的那位皮膚結(jié)核患者——她裹著厚圍巾，只露出一雙泛紅的眼睛，低聲說(shuō)：“大夫，我脖子上的‘爛瘡’半年了，治不好……”這讓我更深刻地意識(shí)到，皮膚結(jié)核雖不如肺結(jié)核“聲名遠(yuǎn)揚(yáng)”，卻同樣是一場(chǎng)需要醫(yī)護(hù)患共同面對(duì)的“持久戰(zhàn)”。皮膚結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌感染皮膚或經(jīng)其他臟器結(jié)核灶播散至皮膚引發(fā)的慢性感染性疾病，占所有結(jié)核病例的1%~2%。近年來(lái)，隨著結(jié)核發(fā)病率的波動(dòng)、免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用及耐藥菌株的出現(xiàn)，皮膚結(jié)核的臨床表現(xiàn)愈發(fā)不典型，給早期診斷和規(guī)范治療帶來(lái)挑戰(zhàn)。作為皮膚性病科護(hù)理工作者，我們不僅要掌握抗結(jié)核治療的護(hù)理要點(diǎn)，更要關(guān)注皮膚損害對(duì)患者身心的雙重打擊——那些破潰的結(jié)節(jié)、增生的瘢痕、反復(fù)的滲液，不僅是病理改變，更是患者社交回避、自我認(rèn)同降低的“無(wú)聲創(chuàng)傷”。前言今天，我將結(jié)合一例典型病例，從護(hù)理視角梳理皮膚結(jié)核的全流程管理，希望能為同仁們提供參考。02病例介紹病例介紹去年10月，我接診了28歲的患者小周。她是社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診來(lái)的，主訴“左頸部無(wú)痛性結(jié)節(jié)破潰6個(gè)月，加重伴滲液1周”。小周的病史并不簡(jiǎn)單：3年前曾患浸潤(rùn)性肺結(jié)核，規(guī)律抗結(jié)核治療1年，復(fù)查胸片提示“病灶鈣化”后停藥；6個(gè)月前無(wú)誘因左頸部出現(xiàn)黃豆大小紅色結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，無(wú)明顯疼痛，未重視；2個(gè)月后結(jié)節(jié)增大至核桃大小，表面破潰，滲液呈淡黃色，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“皮膚感染”予頭孢類抗生素治療2周無(wú)效；近1周滲液增多，伴低熱（37.5~38℃），夜間盜汗，遂來(lái)我院。查體時(shí)，我掀開(kāi)她的圍巾，看到左頸部約5cm×4cm的不規(guī)則潰瘍，邊緣呈潛行性（這是皮膚結(jié)核的典型體征），基底可見(jiàn)肉芽組織，觸之易出血，周圍皮膚呈暗紅色浸潤(rùn)，局部淋巴結(jié)未觸及腫大。全身檢查無(wú)其他系統(tǒng)陽(yáng)性體征。病例介紹輔助檢查結(jié)果陸續(xù)回報(bào)：結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）強(qiáng)陽(yáng)性（硬結(jié)直徑22mm×25mm，伴水皰）；皮膚組織病理見(jiàn)典型結(jié)核結(jié)節(jié)（上皮樣細(xì)胞、朗漢斯巨細(xì)胞及干酪樣壞死）；結(jié)核分枝桿菌PCR檢測(cè)陽(yáng)性；血常規(guī)示白細(xì)胞8.2×10?/L（正常），血沉45mm/h（增快）。結(jié)合病史、查體及檢查，確診為“瘰疬性皮膚結(jié)核”（皮膚結(jié)核的常見(jiàn)類型，多由淋巴結(jié)結(jié)核破潰至皮膚引發(fā)）。小周住院時(shí)情緒很低落，反復(fù)問(wèn)：“我肺結(jié)核已經(jīng)好了，怎么皮膚又長(zhǎng)這個(gè)？會(huì)不會(huì)傳染家人？臉上會(huì)不會(huì)也長(zhǎng)？”她的手指無(wú)意識(shí)地絞著病號(hào)服袖口，指甲泛白——這些細(xì)節(jié)都被我記在護(hù)理記錄里。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小周這樣的患者，系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估是制定方案的基礎(chǔ)。我們從三個(gè)維度展開(kāi)：健康史評(píng)估詳細(xì)追問(wèn)結(jié)核接觸史、既往治療史及用藥依從性：小周3年前肺結(jié)核治療時(shí)規(guī)律用藥，無(wú)自行停藥史；其母親曾患肺結(jié)核（已治愈），有長(zhǎng)期密切接觸史；否認(rèn)糖尿病、免疫缺陷等基礎(chǔ)疾病。身體狀況評(píng)估皮膚損害：潰瘍面積5cm×4cm，深度達(dá)真皮層，邊緣不整、潛行，基底滲液量中等（每日約5ml），無(wú)惡臭（排除混合感染）；周圍皮膚溫度略高，無(wú)波動(dòng)感（無(wú)膿腫形成）。全身癥狀：體溫波動(dòng)37.2~38.1℃，夜間盜汗明顯；食欲減退（近1月體重下降3kg）；無(wú)咳嗽、胸痛等肺外結(jié)核癥狀。心理社會(huì)狀況評(píng)估小周是幼兒園老師，因頸部潰瘍不敢穿低領(lǐng)衣服，近3個(gè)月未去上班，自述“不敢面對(duì)小朋友”“怕同事議論”；與男友關(guān)系緊張（對(duì)方擔(dān)心傳染）；經(jīng)濟(jì)壓力主要來(lái)自反復(fù)就醫(yī)的檢查費(fèi)（自費(fèi)部分約8000元）。評(píng)估結(jié)束后，我在護(hù)理記錄里寫(xiě)：“患者存在明顯的病恥感和社交回避，軀體癥狀與心理壓力形成惡性循環(huán)，需重點(diǎn)關(guān)注?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷A基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：B皮膚完整性受損與結(jié)核分枝桿菌感染導(dǎo)致皮膚潰瘍有關(guān)（主要護(hù)理問(wèn)題，直接影響愈合）；C體溫過(guò)高與結(jié)核分枝桿菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)（需控制感染，避免全身播散）；D焦慮與疾病反復(fù)、社交障礙及擔(dān)心傳染他人有關(guān)（心理問(wèn)題影響治療依從性）；E營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與結(jié)核消耗增加、食欲減退有關(guān)（營(yíng)養(yǎng)是愈合的基礎(chǔ)）；F知識(shí)缺乏（特定疾?。┡c未系統(tǒng)接受皮膚結(jié)核相關(guān)知識(shí)教育有關(guān)（影響用藥和日常護(hù)理）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)每個(gè)護(hù)理診斷，我們制定了具體目標(biāo)和個(gè)性化措施，貫穿住院全程及出院隨訪。（一）皮膚完整性受損——目標(biāo)：4周內(nèi)潰瘍面積縮小1/2，滲液減少，無(wú)繼發(fā)感染傷口護(hù)理：每日2次換藥，采用“濕性愈合”理念：先用0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面（避免刺激），再用含銀離子敷料（抑制結(jié)核桿菌及可能的混合感染）覆蓋，外層用無(wú)菌紗布固定。觀察到滲液較多時(shí)（如小周前3天每日滲液約8ml），調(diào)整為藻酸鹽敷料（吸收能力強(qiáng)），待滲液減少后換用泡沫敷料（保持濕潤(rùn)環(huán)境）。局部用藥：遵醫(yī)囑予異煙肼注射液100mg+生理鹽水20ml局部濕敷（結(jié)核桿菌對(duì)異煙肼敏感，局部滲透可提高病灶藥物濃度），每次20分鐘，每日1次。體位指導(dǎo)：指導(dǎo)小周取半臥位，減少頸部摩擦（她習(xí)慣側(cè)睡，我們用軟枕固定頸部，避免壓迫潰瘍面）。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）體溫過(guò)高——目標(biāo)：3日內(nèi)體溫降至37.5℃以下，7日內(nèi)恢復(fù)正常病情監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量體溫并記錄，高熱時(shí)（＞38.5℃）予物理降溫（溫水擦浴頸部、腋窩，避免擦拭潰瘍面）；用藥配合：抗結(jié)核治療方案為“異煙肼0.3g+利福平0.45g+吡嗪酰胺1.5g+乙胺丁醇0.75g，每日1次頓服”（標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)方案）。觀察藥物副作用：利福平可能引起肝損傷，故每日監(jiān)測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（小周治療第5天ALT升至68U/L，予水飛薊賓保肝后降至正常）；乙胺丁醇需關(guān)注視力變化（每周詢問(wèn)“看東西清楚嗎？有重影嗎？”）。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）焦慮——目標(biāo)：1周內(nèi)焦慮評(píng)分（SAS）從65分（重度焦慮）降至50分以下認(rèn)知干預(yù)：用圖示講解皮膚結(jié)核的發(fā)病機(jī)制（“你之前的肺結(jié)核好了，但結(jié)核桿菌可能藏在淋巴結(jié)里，慢慢‘鉆’到皮膚表面”），強(qiáng)調(diào)“規(guī)范治療可治愈，日常接觸（如擁抱、共餐）不傳染”（小周最擔(dān)心傳染給孩子）；情緒支持：安排她與已治愈的皮膚結(jié)核患者視頻交流（對(duì)方展示頸部瘢痕，說(shuō)“現(xiàn)在涂遮瑕膏根本看不出來(lái)”）；鼓勵(lì)男友參與護(hù)理（教他正確換藥步驟，他第一次給小周擦藥時(shí)手都在抖，但小周當(dāng)時(shí)笑了）；放松訓(xùn)練：每天下午帶她做10分鐘正念呼吸（“閉上眼睛，感受呼吸從鼻腔進(jìn)入，慢慢沉到腹部……”），她后來(lái)告訴我“這個(gè)比刷手機(jī)管用”。護(hù)理目標(biāo)與措施（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——目標(biāo)：2周內(nèi)體重增加1kg，血清白蛋白＞35g/L飲食指導(dǎo)：制定“高蛋白質(zhì)+高維生素”食譜：早餐牛奶200ml+雞蛋1個(gè)+全麥面包；午餐魚(yú)/雞肉150g+綠葉菜200g+糙米飯100g；加餐堅(jiān)果20g+獼猴桃1個(gè)；晚餐豆腐100g+西紅柿蛋湯+燕麥粥。小周起初嫌“吃太多”，我就說(shuō)：“您的皮膚要長(zhǎng)新肉，就像蓋房子需要磚頭，蛋白質(zhì)就是磚頭，吃不夠怎么愈合？”食欲促進(jìn)：她覺(jué)得“肉腥”，我們建議用檸檬汁、姜蒜調(diào)味；餐后含服維生素B1片（改善食欲）；必要時(shí)予甲地孕酮分散片（小周服用5天后食欲明顯好轉(zhuǎn)）。知識(shí)缺乏——目標(biāo)：出院前掌握用藥、傷口護(hù)理及復(fù)診要點(diǎn)No.3用藥教育：用表格列出藥物名稱、劑量、時(shí)間及副作用（如“利福平會(huì)讓尿液變紅，是正?，F(xiàn)象，別害怕”）；強(qiáng)調(diào)“漏服1次=前功盡棄”（小周曾因忘記帶藥漏服1次，我們立即聯(lián)系她補(bǔ)服并反復(fù)提醒）；傷口自護(hù)：教她和家屬用手機(jī)拍攝傷口（每日同一時(shí)間、同一角度），對(duì)比愈合情況；指導(dǎo)如何識(shí)別感染跡象（“如果滲液變渾濁、有臭味，或者周圍皮膚紅腫熱痛加重，要馬上來(lái)醫(yī)院”）；生活方式：叮囑“別熬夜（結(jié)核喜歡‘鉆空子’）”“戴圍巾選真絲的（減少摩擦）”“暫時(shí)別化濃妝（化妝品可能堵毛孔）”。No.2No.106并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚結(jié)核若護(hù)理不當(dāng)，可能出現(xiàn)三大并發(fā)癥，我們針對(duì)性制定了觀察要點(diǎn)：繼發(fā)細(xì)菌感染表現(xiàn)為潰瘍滲液增多、呈膿性、有臭味，周圍皮膚紅腫熱痛加劇，體溫持續(xù)＞38.5℃。小周治療第7天，滲液略渾濁，我們立即取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)果為表皮葡萄球菌），加用莫匹羅星軟膏局部涂抹，3天后滲液轉(zhuǎn)清。瘢痕增生皮膚結(jié)核愈合后易形成增生性瘢痕，尤其小周是“瘢痕體質(zhì)”（手臂有蚊蟲(chóng)叮咬后留下的小疙瘩）。我們?cè)跐冮_(kāi)始結(jié)痂時(shí)（約治療第3周），指導(dǎo)她外用硅酮凝膠（每日2次，按摩至吸收），并佩戴彈性頸托（減少?gòu)埩?，抑制瘢痕增生）。結(jié)核播散若患者免疫力低下，結(jié)核桿菌可能播散至肺、骨等部位。我們每周復(fù)查胸片（小周治療第2周胸片無(wú)異常）、監(jiān)測(cè)C反應(yīng)蛋白（從32mg/L降至8mg/L），并強(qiáng)調(diào)“即使皮膚好了，也要完成6~9個(gè)月的抗結(jié)核治療”（小周起初想“皮膚好了就停藥”，經(jīng)反復(fù)解釋后理解）。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)樾≈苤贫恕叭S度”健康教育計(jì)劃，確保護(hù)理延續(xù)性：疾病認(rèn)知用手冊(cè)+視頻（科室自制的皮膚結(jié)核科普動(dòng)畫(huà)）講解病因、傳播途徑（僅開(kāi)放性肺結(jié)核患者痰液排菌時(shí)傳染，皮膚結(jié)核一般不傳染）及規(guī)范治療的重要性（“結(jié)核桿菌很‘狡猾’，沒(méi)殺干凈就會(huì)‘卷土重來(lái)’”）。日常護(hù)理STEP1STEP2STEP3用藥：建立“用藥鬧鐘”（小周設(shè)了早7點(diǎn)的手機(jī)提醒），外出時(shí)隨身攜帶藥物；皮膚：避免抓撓瘢痕（癢的時(shí)候拍一拍，別摳），防曬（紫外線會(huì)加重色素沉著）；生活：規(guī)律作息（保證7小時(shí)睡眠），適度運(yùn)動(dòng)（建議瑜伽、散步，避免頸部劇烈活動(dòng)）。復(fù)診計(jì)劃明確復(fù)診時(shí)間：治療后第1、3、6個(gè)月復(fù)查肝腎功能、血沉、皮膚鏡（觀察潰瘍愈合及瘢痕情況）；若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、皮膚新結(jié)節(jié)，立即就診。小周出院時(shí)，頸部潰瘍已縮小至2cm×1.5cm，結(jié)痂干燥，她特意換了件V領(lǐng)毛衣，笑著說(shuō)：“等徹底好了，我要帶孩子們?nèi)ゴ河?。?8總結(jié)總結(jié)回顧小周的護(hù)理過(guò)程，我更深切體會(huì)到：皮膚結(jié)核的護(hù)理絕不是“換換藥、發(fā)發(fā)藥”，而是“生物-心理-社會(huì)”模式的全方位照護(hù)。從觀察潰瘍邊緣的“潛行”特征，到安撫患者因病恥感產(chǎn)生的焦慮；從調(diào)整敷料類型促進(jìn)愈合，到指導(dǎo)家屬參