一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥腦卒中護(hù)理新課件01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理崗位上回望，腦卒中依然是威脅我國(guó)居民健康的“頭號(hào)殺手”。最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)腦卒中發(fā)病率以每年8.7%的速度遞增，其中急危重癥病例占比超30%——這意味著，每3名腦卒中患者中至少有1人需要我們以分秒必爭(zhēng)的姿態(tài)投入搶救與護(hù)理。作為一線護(hù)理人員，我深刻體會(huì)到：急危重癥腦卒中的救治已從“救命”向“救功能”升級(jí)，護(hù)理工作也從單純的“執(zhí)行醫(yī)囑”轉(zhuǎn)變?yōu)椤叭芷?、多維度的精準(zhǔn)干預(yù)”。2025年，隨著多模態(tài)影像學(xué)技術(shù)的普及、早期神經(jīng)康復(fù)理念的深化，以及“醫(yī)護(hù)-康復(fù)-家屬”協(xié)同模式的推廣，我們的護(hù)理思維與實(shí)踐正經(jīng)歷著質(zhì)的飛躍。這份課件，既是對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，更是對(duì)“以患者為中心”護(hù)理理念的再踐行——希望通過真實(shí)病例與系統(tǒng)梳理，為同仁們提供可復(fù)制的護(hù)理路徑。02病例介紹病例介紹讓我們從一個(gè)典型病例切入。2024年12月，急診送來一位68歲男性患者張某某，主訴“突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語不清2小時(shí)”。家屬描述：患者晨起如廁時(shí)突然跌倒，右手持物掉落，說話含糊，無頭痛、嘔吐，無抽搐。既往有高血壓病史10年（最高180/100mmHg，未規(guī)律服藥），2型糖尿病史5年（口服二甲雙胍，血糖控制一般），吸煙史40年（20支/日），無腦卒中家族史。急診查體：BP195/110mmHg，HR88次/分，R20次/分，SpO?98%（未吸氧）；意識(shí)清楚（GCS評(píng)分14分：E4、V4、M6），混合性失語（能理解指令但表達(dá)困難），右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，右側(cè)上肢肌力0級(jí)、下肢肌力2級(jí)，右側(cè)巴氏征陽性。急診頭顱CT未見高密度影（排除腦出血），NIHSS評(píng)分12分（中重度神經(jīng)功能缺損），符合急性缺血性腦卒中（AIS）診斷。發(fā)病時(shí)間窗4.5小時(shí)內(nèi)，經(jīng)多學(xué)科評(píng)估后予rt-PA靜脈溶栓（0.9mg/kg，首劑10%靜推，余90%靜滴）。病例介紹這例患者是典型的“時(shí)間依賴性”急危重癥——溶栓黃金時(shí)間窗內(nèi)的精準(zhǔn)護(hù)理，直接關(guān)系到血管再通率與預(yù)后。他的救治過程，幾乎涵蓋了急危重癥腦卒中護(hù)理的核心環(huán)節(jié)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，我們的護(hù)理評(píng)估必須“快而全”。2025年的新要求是：在患者入院10分鐘內(nèi)完成初始評(píng)估，30分鐘內(nèi)完善動(dòng)態(tài)評(píng)估，并貫穿整個(gè)病程。基礎(chǔ)評(píng)估：生命體征與神經(jīng)功能首先監(jiān)測(cè)“腦卒中四大生命體征”：血壓（目標(biāo)值：溶栓患者<185/110mmHg，未溶栓患者<220/120mmHg）、血糖（維持6-10mmol/L，避免低血糖）、體溫（目標(biāo)<37.5℃，高熱需緊急降溫）、血氧（維持SpO?≥95%）。本例患者入院時(shí)血壓高達(dá)195/110mmHg，已接近溶栓禁忌值，需立即配合醫(yī)生調(diào)控血壓（予尼卡地平微泵輸注，30分鐘內(nèi)降至180/105mmHg）。神經(jīng)功能評(píng)估是核心。采用NIHSS評(píng)分動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（入院時(shí)12分，溶栓后2小時(shí)復(fù)查8分，24小時(shí)復(fù)查5分），重點(diǎn)觀察意識(shí)（GCS評(píng)分）、瞳孔（是否等大等圓、對(duì)光反射）、言語（能否準(zhǔn)確回答問題）、肢體肌力（從0級(jí)到5級(jí)逐一測(cè)試）。本例患者溶栓后右側(cè)下肢肌力升至3級(jí)，提示血管再通有效，但仍需警惕出血轉(zhuǎn)化。病因與風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估通過家屬訪談與病歷查閱，明確腦卒中類型（缺血性/出血性）及病因（本例為大動(dòng)脈粥樣硬化型，結(jié)合頸部血管超聲提示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄70%）。同時(shí)梳理可干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)因素：高血壓未控制、糖尿病管理不佳、吸煙——這些將是后續(xù)健康教育的重點(diǎn)。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估急危重癥患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)極高，需提前預(yù)判。本例患者高齡、右側(cè)肢體完全癱瘓、吞咽功能未完全評(píng)估（洼田飲水試驗(yàn)：5秒內(nèi)飲完30ml水無嗆咳，評(píng)級(jí)2級(jí)，存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)），需重點(diǎn)評(píng)估壓瘡（Braden評(píng)分12分，中風(fēng)險(xiǎn)）、深靜脈血栓（Caprini評(píng)分5分，高風(fēng)險(xiǎn)）、肺部感染（意識(shí)清楚但咳嗽反射減弱）風(fēng)險(xiǎn)。心理與社會(huì)支持評(píng)估患者入院時(shí)焦慮明顯（漢密爾頓焦慮量表評(píng)分16分），反復(fù)用左手比劃“能不能好”；家屬（兒子）因工作原因未能全程陪同，由老伴照顧（65歲，小學(xué)文化，護(hù)理能力有限）。這提示我們需同時(shí)關(guān)注患者的心理狀態(tài)與家庭照護(hù)能力。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于系統(tǒng)評(píng)估，我們列出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血/梗死灶擴(kuò)大與溶栓治療、高血壓未控制有關(guān)（首優(yōu)診斷，直接威脅生命）軀體移動(dòng)障礙與右側(cè)肢體肌力下降有關(guān)（影響功能恢復(fù)）語言溝通障礙與大腦語言中樞受損有關(guān)（影響治療配合與心理狀態(tài)）有誤吸的危險(xiǎn)與吞咽功能障礙、咳嗽反射減弱有關(guān)（易引發(fā)肺部感染）焦慮與突發(fā)疾病、功能障礙及預(yù)后不確定有關(guān)（影響治療依從性）知識(shí)缺乏：缺乏腦卒中二級(jí)預(yù)防及康復(fù)知識(shí)與未接受系統(tǒng)教育有關(guān)（影響遠(yuǎn)期預(yù)后）每個(gè)診斷都需對(duì)應(yīng)明確的“護(hù)理依據(jù)”，例如“潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血”的依據(jù)包括：溶栓治療（出血風(fēng)險(xiǎn)約6%）、入院時(shí)血壓偏高、高齡（血管彈性差）。05護(hù)理目標(biāo)與措施首要目標(biāo)：預(yù)防顱內(nèi)出血，維持生命體征穩(wěn)定目標(biāo)：溶栓后24小時(shí)內(nèi)未發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血（SICH），NIHSS評(píng)分較基線下降≥4分。措施：血壓精準(zhǔn)管理：使用輸液泵持續(xù)輸注尼卡地平（起始劑量0.5μg/kg/min），每5分鐘監(jiān)測(cè)血壓1次，維持SBP140-180mmHg（溶栓后24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)格控制）。本例患者溶栓后2小時(shí)血壓波動(dòng)至185/100mmHg，立即聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整劑量至1.0μg/kg/min，30分鐘后降至165/95mmHg。出血征象觀察：每1小時(shí)觀察意識(shí)（GCS評(píng)分）、瞳孔（是否不等大）、嘔吐（是否為噴射性）、皮膚黏膜（有無瘀斑）；每4小時(shí)復(fù)查神經(jīng)功能（NIHSS評(píng)分）。本例患者溶栓后4小時(shí)出現(xiàn)嗜睡（GCS評(píng)分12分），立即急查頭顱CT，提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)小片狀高密度影（出血轉(zhuǎn)化），予停用溶栓藥物、輸注血小板，3小時(shí)后意識(shí)恢復(fù)至清醒（GCS14分）。首要目標(biāo)：預(yù)防顱內(nèi)出血，維持生命體征穩(wěn)定實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)：溶栓后2小時(shí)查纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D），本例FIB由溶栓前2.8g/L降至1.2g/L（正常2-4g/L），提示纖溶系統(tǒng)激活，需警惕出血。核心目標(biāo)：促進(jìn)功能恢復(fù)，降低致殘率目標(biāo)：入院2周內(nèi)右側(cè)下肢肌力達(dá)4級(jí)，能在輔助下行走；右側(cè)上肢肌力達(dá)3級(jí)，可完成抓握動(dòng)作。措施：早期康復(fù)介入（2025年新進(jìn)展）：遵循“生命體征平穩(wěn)后24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)康復(fù)”原則。本例患者溶栓后24小時(shí)（生命體征穩(wěn)定，無活動(dòng)性出血）即由康復(fù)護(hù)士主導(dǎo)進(jìn)行良肢位擺放（患側(cè)上肢外展20-30，下肢略屈曲，軟枕支撐），每2小時(shí)翻身一次；同時(shí)進(jìn)行患側(cè)肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（肩、肘、腕、髖、膝、踝關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)5-10次/組，3組/日）。漸進(jìn)式主動(dòng)訓(xùn)練：入院第3天（下肢肌力2+級(jí)）開始坐起訓(xùn)練（床頭抬高30→60→90，每次15分鐘，2次/日）；第5天（下肢肌力3級(jí)）在治療師輔助下進(jìn)行床邊站立（雙足與肩同寬，重心交替轉(zhuǎn)移）；第7天開始平行杠內(nèi)行走訓(xùn)練（家屬在旁保護(hù)）。核心目標(biāo)：促進(jìn)功能恢復(fù)，降低致殘率上肢功能訓(xùn)練：入院第4天（上肢肌力1級(jí)）予握力球輔助（被動(dòng)抓握）；第10天（肌力3級(jí)）進(jìn)行撿豆子、擰毛巾等精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練（每次10分鐘，3次/日）。關(guān)鍵目標(biāo)：改善溝通與吞咽功能，減少誤吸目標(biāo)：入院1周內(nèi)能用簡(jiǎn)單詞語（如“渴”“痛”）表達(dá)需求；洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)≤1級(jí)（安全進(jìn)食）。措施：語言訓(xùn)練：采用“圖片-文字-短句”三步法。初期用圖片（水杯、廁所）配合口語提示（“你要喝水嗎？”），鼓勵(lì)患者用點(diǎn)頭/搖頭回應(yīng)；中期教單字（“水”“飯”），配合書寫板（患者用左手書寫）；后期訓(xùn)練短句（“我要吃飯”），每日訓(xùn)練30分鐘（康復(fù)護(hù)士+家屬參與）。本例患者入院第5天能說出“水”“疼”等單字，第10天可完成“我要上廁所”的短句表達(dá)。關(guān)鍵目標(biāo)：改善溝通與吞咽功能，減少誤吸吞咽功能訓(xùn)練：先進(jìn)行間接訓(xùn)練（冰刺激咽后壁，每日3次，每次10秒；舌肌伸縮訓(xùn)練，用壓舌板輔助）；再進(jìn)行直接進(jìn)食（從糊狀食物開始，如米糊、果泥，每次5ml，逐步增加至20ml；進(jìn)食時(shí)取坐位或半臥位，頭略前傾）。本例患者入院第7天洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)1級(jí)（5秒內(nèi)飲完無嗆咳），開始經(jīng)口進(jìn)食軟食。重要目標(biāo)：緩解焦慮，建立治療信心措施：個(gè)體化心理疏導(dǎo)：入院時(shí)發(fā)現(xiàn)患者因失語而急躁，我們用“四步溝通法”：先握他的左手（傳遞溫暖），再用書寫板寫“我們會(huì)幫你慢慢好起來”，然后播放康復(fù)成功案例視頻（3分鐘/次），最后讓家屬每天固定時(shí)間陪伴（如晚7-8點(diǎn)）。本例患者入院第3天焦慮評(píng)分降至10分（輕度焦慮）。家屬教育與支持：針對(duì)老伴護(hù)理能力不足的問題，我們制作了“家庭照護(hù)手冊(cè)”（含翻身步驟圖、喂食注意事項(xiàng)），并每周三下午開展“家屬課堂”（本例家屬參與了3次，學(xué)會(huì)了良肢位擺放和血壓測(cè)量）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥腦卒中的并發(fā)癥如同“隱形炸彈”，需“早識(shí)別、早干預(yù)”。結(jié)合本例及2025年臨床數(shù)據(jù)，重點(diǎn)關(guān)注以下4類：顱內(nèi)壓增高（最兇險(xiǎn)）觀察要點(diǎn)：劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識(shí)障礙加重（GCS評(píng)分下降）、瞳孔不等大（患側(cè)先縮小后散大）、血壓升高（Cushing反應(yīng)：兩高一低——血壓高、脈壓大、心率呼吸減慢）。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，抬高床頭15-30（促進(jìn)靜脈回流），保持呼吸道通暢（必要時(shí)吸痰），快速靜滴20%甘露醇（125ml/次，q6h），避免用力排便（予緩瀉劑）。本例患者溶栓后4小時(shí)出現(xiàn)嗜睡，結(jié)合CT結(jié)果確診小灶出血，通過控制血壓、脫水治療后未進(jìn)展為腦疝。肺部感染（最常見）觀察要點(diǎn)：體溫>37.5℃、咳嗽咳痰（痰液變稠變黃）、肺部聽診濕啰音、SpO?下降（<95%）。護(hù)理措施：每2小時(shí)翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)叩擊），指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，用力咳出）；霧化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸，bid）；痰培養(yǎng)陽性者根據(jù)藥敏使用抗生素。本例患者入院第5天出現(xiàn)低熱（37.8℃）、少量白痰，經(jīng)拍背+霧化后第3天體溫正常。深靜脈血栓（DVT，最易漏診）觀察要點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)下肢腫脹（周徑差>2cm）、皮溫升高、Homan征陽性（足背屈時(shí)小腿疼痛）。護(hù)理措施：早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（重點(diǎn)踝關(guān)節(jié)背屈-跖屈，促進(jìn)肌肉泵作用），使用間歇充氣加壓裝置（IPC，每日2次，每次30分鐘），高風(fēng)險(xiǎn)患者予低分子肝素抗凝（本例Caprini評(píng)分5分，予依諾肝素4000IUqd皮下注射）。本例患者住院期間雙下肢周徑無差異，未發(fā)生DVT。壓瘡（最能預(yù)防）觀察要點(diǎn)：骨隆突處（骶尾、足跟、髂前上棘）皮膚發(fā)紅（壓之不褪色）、水皰、破潰。護(hù)理措施：使用氣墊床（壓力<32mmHg），每2小時(shí)翻身并記錄皮膚情況；保持皮膚清潔干燥（溫水擦浴，避免肥皂）；營(yíng)養(yǎng)支持（蛋白攝入1.2-1.5g/kg/d，本例患者每日補(bǔ)充乳清蛋白粉30g）。本例患者Braden評(píng)分12分，經(jīng)護(hù)理后皮膚完整無破損。07健康教育健康教育腦卒中的康復(fù)是“三分治療，七分康復(fù)”，而健康教育是連接醫(yī)院與家庭的橋梁。2025年的健康教育更強(qiáng)調(diào)“精準(zhǔn)化”與“持續(xù)性”——針對(duì)本例患者的特點(diǎn)，我們制定了“三階教育計(jì)劃”：急性期（入院1-7天）：以“保命”為核心重點(diǎn)講解：血壓管理的重要性（“血壓不是越低越好，溶栓后24小時(shí)內(nèi)目標(biāo)140-180mmHg”）；溶栓治療的意義（“時(shí)間就是大腦”）與出血風(fēng)險(xiǎn)（如出現(xiàn)頭痛加重、嘔吐，立即按呼叫鈴）；體位與活動(dòng)的要求（“臥床時(shí)患側(cè)肢體要擺放正確，避免壓傷”）。恢復(fù)期（入院8-28天）：以“功能恢復(fù)”為核心A重點(diǎn)指導(dǎo)：B康復(fù)訓(xùn)練的“三不原則”（不強(qiáng)行掰直患側(cè)關(guān)節(jié)、不忽視健側(cè)代償、不急于求成）；C吞咽與語言訓(xùn)練的家庭方法（“用冰塊刺激嘴唇，每天3次；和家人多說話，哪怕說不清楚”）；D藥物依從性（“降壓藥要每天吃，不能血壓正常就停藥；他汀類藥物要長(zhǎng)期吃，穩(wěn)定血管斑塊”）。出院后（28天至3個(gè)月）：以“二級(jí)預(yù)防”為核心發(fā)放“腦卒中健康管理手冊(cè)”，包含：危險(xiǎn)因素控制表（血壓<140/90mmHg、空腹血糖<7.0mmol/L、糖化血紅蛋白<7.0%、戒煙）；康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃表（“每日行走30分鐘，分2次完成；上肢訓(xùn)練10分鐘/次，3次/日”）；隨訪卡（標(biāo)注責(zé)任護(hù)士電話、復(fù)診時(shí)間：1個(gè)月/3個(gè)月/6個(gè)月）。本例患者出院時(shí)，老伴已能熟練測(cè)量血壓、協(xié)助翻身；患者本人可獨(dú)立行走100米，用右手拿勺子吃飯，達(dá)到了“生活部分自理”的目標(biāo)。08總結(jié)總結(jié)從這例患者的護(hù)理過程中，我們能深刻體會(huì)到：急危重癥腦卒中的護(hù)理，是“時(shí)間的藝術(shù)”，更是“細(xì)節(jié)的科學(xué)”。2025年的新趨勢(shì)，要求我們從“被動(dòng)執(zhí)行”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)預(yù)判”——提前評(píng)估并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，早期介入康復(fù)訓(xùn)練，精準(zhǔn)開展健康教育；從“單一護(hù)理”轉(zhuǎn)