一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥結(jié)核性胸膜炎護(hù)理課件01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理崗位上，我常想起科室墻上那行字：“急危重癥的護(hù)理，是與時(shí)間的賽跑，更是與患者心靈的對話?！苯Y(jié)核性胸膜炎作為結(jié)核分枝桿菌感染胸膜引發(fā)的炎癥，近年來在免疫抑制人群、老年患者中的發(fā)病率呈上升趨勢（據(jù)2024年《中國結(jié)核病防治藍(lán)皮書》數(shù)據(jù)，我國結(jié)核性胸膜炎年新發(fā)約80萬例，其中15%進(jìn)展為急危重癥）。這類患者常因大量胸腔積液、劇烈胸痛或合并結(jié)核毒性癥狀（如高熱、乏力）急診入院，若護(hù)理不當(dāng)，易繼發(fā)呼吸衰竭、包裹性積液甚至膿胸，直接影響預(yù)后。作為一線護(hù)理人員，我們不僅要掌握胸腔穿刺、氧療管理等技術(shù)，更要關(guān)注患者因“結(jié)核”標(biāo)簽帶來的心理負(fù)擔(dān)——他們可能因疾病傳染性而被誤解，因長期抗結(jié)核治療的副作用而恐懼。這讓我深刻體會到：急危重癥結(jié)核性胸膜炎的護(hù)理，是技術(shù)與溫度的結(jié)合，是“救命”與“救心”的雙重使命。02病例介紹病例介紹去年11月，我參與護(hù)理的患者王女士（47歲，教師），便是典型的急危重癥結(jié)核性胸膜炎案例。她主訴“發(fā)熱伴左側(cè)胸痛、呼吸困難1周，加重2天”入院。追問病史：1月前曾接觸過結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性的學(xué)生；1周前無誘因出現(xiàn)午后低熱（37.8℃），漸至高熱（最高39.5℃），左側(cè)胸痛呈“刀割樣”，深呼吸、咳嗽時(shí)加劇，近2天因胸腔積液快速增多（超聲提示左側(cè)胸腔積液深度9.2cm），出現(xiàn)端坐呼吸、口唇發(fā)紺，步行5米即需休息。入院時(shí)查體：T39.2℃，P118次/分，R28次/分（淺快呼吸），BP125/78mmHg；左側(cè)胸廓飽滿，呼吸動度減弱，觸覺語顫消失，叩診濁音，聽診呼吸音消失；頸靜脈無怒張，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞6.8×10?/L（中性粒細(xì)胞62%），病例介紹C反應(yīng)蛋白89mg/L（正常＜10）；胸水常規(guī)：李凡他試驗(yàn)（+），蛋白42g/L，白細(xì)胞1200×10?/L（淋巴細(xì)胞占78%）；胸水腺苷脫氨酶（ADA）68U/L（＞45提示結(jié)核）；結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT.TB）陽性；胸部CT示左側(cè)大量胸腔積液，肺組織壓縮約60%。王女士入院時(shí)攥著病歷本的手直抖，反復(fù)問：“我是不是得傳染病了？會不會傳給學(xué)生？吃結(jié)核藥是不是要吃一年？”她的焦慮寫在皺緊的眉頭里，也藏在深夜因胸痛輾轉(zhuǎn)反側(cè)的嘆息中。這讓我意識到，護(hù)理的第一步，是先“看見”患者的恐懼。03護(hù)理評估護(hù)理評估基于王女士的病例，我們從三方面系統(tǒng)評估：健康史與致病因素患者為教師，屬于結(jié)核高暴露人群；無糖尿病、免疫抑制劑使用等基礎(chǔ)疾病，但近3個(gè)月因備考職稱考試長期熬夜，免疫力下降；否認(rèn)既往結(jié)核病史及規(guī)范抗結(jié)核治療史，接觸史明確（學(xué)生結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性），符合結(jié)核性胸膜炎“外源性感染+免疫力降低”的發(fā)病機(jī)制。身體狀況評估癥狀評估：高熱（39.2℃）提示結(jié)核毒性反應(yīng)活躍；左側(cè)胸痛（刀割樣、呼吸相關(guān)）符合胸膜炎早期胸膜摩擦痛特點(diǎn)，后期因積液增多疼痛減輕（王女士入院前2天胸痛反較前緩解，但呼吸困難加重，與積液掩蓋胸膜摩擦有關(guān)）；呼吸困難（端坐呼吸、氧飽和度92%）由肺組織壓縮、通氣面積減少導(dǎo)致。體征評估：患側(cè)胸廓飽滿、呼吸動度減弱、觸覺語顫消失、叩診濁音、呼吸音消失，均為大量胸腔積液體征；無頸靜脈怒張排除心包填塞，無下肢水腫排除右心衰竭，定位問題在胸膜腔。心理社會狀況患者因“傳染病”標(biāo)簽產(chǎn)生病恥感（反復(fù)詢問“是否傳染”），擔(dān)心職業(yè)影響（教師需長期接觸學(xué)生）；因高熱、胸痛導(dǎo)致睡眠剝奪（入院前3天僅睡2小時(shí)），焦慮自評量表（GAD-7）評分14分（中度焦慮）；家庭支持系統(tǒng)良好（丈夫每日陪護(hù)），但經(jīng)濟(jì)壓力較?。ㄓ嗅t(yī)保）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷焦慮：與疾病傳染性認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后及職業(yè)影響有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分14分、反復(fù)詢問傳染問題）。05知識缺乏（特定的）：缺乏結(jié)核性胸膜炎治療、用藥及隔離防護(hù)的相關(guān)知識（依據(jù)：詢問“是否需吃一年藥”“如何避免傳染”）。06急性疼痛（胸痛）：與胸膜炎癥、胸腔積液刺激壁層胸膜有關(guān)（依據(jù)：主訴“刀割樣胸痛”、因疼痛不敢深呼吸）。03體溫過高：與結(jié)核分枝桿菌感染導(dǎo)致的毒性反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：T39.2℃、C反應(yīng)蛋白升高）。04結(jié)合評估結(jié)果，我們列出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：01氣體交換受損：與大量胸腔積液導(dǎo)致肺組織壓縮、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)（依據(jù)：呼吸28次/分、氧飽和度92%、端坐呼吸）。0205護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“72小時(shí)內(nèi)緩解癥狀、2周內(nèi)穩(wěn)定病情、出院前建立自我管理能力”的分層目標(biāo)，并落實(shí)以下措施：氣體交換受損——首要目標(biāo)（24小時(shí)內(nèi)改善氧合）氧療管理：入院時(shí)立即予鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min），監(jiān)測指脈氧（目標(biāo)≥95%）；30分鐘后氧飽和度升至94%，但仍感氣促，調(diào)整為面罩吸氧（4L/min），2小時(shí)后氧飽和度穩(wěn)定在96%。胸腔穿刺配合：聯(lián)系醫(yī)生行超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺置管引流（因積液量＞6cm，需盡快緩解肺壓縮）。操作前向患者解釋：“穿刺時(shí)會打局部麻醉，您可能感覺酸脹，但不會很痛，我們會全程守在您身邊?！辈僮髦袇f(xié)助取坐位（健側(cè)臥位），監(jiān)測心率（從118降至105次/分）、呼吸（從28降至24次/分）；首次引流500ml（避免復(fù)張性肺水腫），術(shù)后聽診患側(cè)呼吸音恢復(fù)，患者訴“胸口壓著的石頭輕了”。體位與呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)半臥位（抬高床頭30），利于膈肌下降；每2小時(shí)協(xié)助翻身，鼓勵(lì)深呼吸（“用鼻子深吸，像聞花香一樣，再用嘴慢慢呼”），每日3次腹式呼吸訓(xùn)練（每次10分鐘）。急性疼痛——短期目標(biāo)（4小時(shí)內(nèi)疼痛評分≤3分）疼痛評估：使用數(shù)字評分法（NRS），入院時(shí)疼痛評分為7分（“不敢咳嗽，一咳就像有人用刀扎”）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患側(cè)臥位（減少胸膜摩擦），用軟枕固定胸部（咳嗽時(shí)按壓患側(cè)胸壁）；播放輕音樂（患者偏好古箏曲），分散注意力；局部熱敷（40℃熱毛巾，每次15分鐘）緩解肌肉緊張。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.4g口服（30分鐘后起效），2小時(shí)后疼痛評分降至4分；夜間因疼痛影響睡眠，加用可待因15mg（弱阿片類，鎮(zhèn)咳鎮(zhèn)痛），次日晨疼痛評分2分（“能正常呼吸了”）。急性疼痛——短期目標(biāo)（4小時(shí)內(nèi)疼痛評分≤3分）3.體溫過高——關(guān)鍵目標(biāo)（24小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下）物理降溫：溫水擦浴（避開心前區(qū)、腹部），冰袋置于腋窩、腹股溝（用毛巾包裹防凍傷）；每30分鐘監(jiān)測體溫（入院時(shí)39.2℃→1小時(shí)后38.8℃→2小時(shí)后38.5℃）。藥物降溫：體溫＞38.5℃時(shí)予對乙酰氨基酚0.5g口服（避免與布洛芬重復(fù)使用），同時(shí)補(bǔ)充水分（“您發(fā)熱時(shí)出汗多，每天至少喝1500ml溫水，我們給您準(zhǔn)備了帶刻度的水杯”）。病因控制：配合醫(yī)生盡早啟動抗結(jié)核治療（異煙肼0.3gqd+利福平0.45gqd+吡嗪酰胺1.5gqd+乙胺丁醇0.75gqd），向患者解釋：“這些藥是殺滅結(jié)核菌的關(guān)鍵，可能會有惡心、皮膚發(fā)黃等副作用，我們會每天觀察。”急性疼痛——短期目標(biāo)（4小時(shí)內(nèi)疼痛評分≤3分）4.焦慮——貫穿全程的目標(biāo)（1周內(nèi)GAD-7評分≤7分）認(rèn)知干預(yù)：用通俗語言解釋結(jié)核性胸膜炎的傳染性（“胸水內(nèi)有結(jié)核菌，但不通過空氣傳播，咳嗽時(shí)戴口罩、不隨地吐痰就不會傳染他人”）；展示同類患者的康復(fù)案例（“去年有位老師和您情況類似，規(guī)范治療3個(gè)月后就回校上課了”）。情緒支持：每日晨晚間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“傾聽時(shí)間”，王女士曾哭著說：“我怕學(xué)生家長知道后不讓孩子來上課。”我握著她的手說：“您現(xiàn)在最需要的是安心治療，等您好了，我們可以一起做個(gè)科普講座，讓大家了解結(jié)核可防可控?！奔彝⑴c：指導(dǎo)家屬陪伴時(shí)多鼓勵(lì)（“您丈夫給您帶的百合粥真好，潤肺又暖心”），避免在患者面前討論病情負(fù)面信息。知識缺乏——出院準(zhǔn)備目標(biāo)（出院前掌握核心要點(diǎn)）用藥指導(dǎo)：制作“抗結(jié)核藥服用卡”（標(biāo)注藥物名稱、劑量、時(shí)間、常見副作用），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“利福平會讓尿液變紅，是正?，F(xiàn)象；吡嗪酰胺可能引起關(guān)節(jié)痛，要多喝水”；示范藥品分裝盒的使用（“每天早上起床后吃這一格，避免漏服”）。隔離防護(hù)：發(fā)放口罩、帶蓋垃圾桶，指導(dǎo)“咳嗽/打噴嚏時(shí)用紙巾捂住口鼻，紙巾焚燒或密封丟棄；房間每日通風(fēng)2次，每次30分鐘”。隨訪計(jì)劃：與患者共同制定“復(fù)診日歷”（標(biāo)注1周后查肝功能、2周后復(fù)查胸水超聲、1個(gè)月后門診隨訪），留科室電話：“有任何不舒服，比如惡心、皮膚黃，隨時(shí)打這個(gè)電話，我們24小時(shí)有人接聽。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理結(jié)核性胸膜炎急危重癥期最易發(fā)生4類并發(fā)癥，需“早識別、早干預(yù)”：包裹性胸腔積液觀察要點(diǎn)：引流過程中若每日引流量突然減少（＜100ml），超聲提示胸水呈多房分隔；患者仍感胸悶，呼吸音未完全恢復(fù)。護(hù)理措施：協(xié)助醫(yī)生行胸腔內(nèi)注入尿激酶（溶解纖維分隔），注藥后指導(dǎo)患者每15分鐘變換體位（仰臥→左側(cè)→右側(cè)→俯臥），確保藥物均勻分布；記錄24小時(shí)引流量（王女士注藥后第2天引流量增至300ml，1周后胸水基本消失）。胸膜增厚粘連觀察要點(diǎn)：病程＞2周仍有胸痛（牽拉痛），胸部CT示胸膜增厚＞3mm；肺功能檢查提示限制性通氣障礙。護(hù)理措施：指導(dǎo)早期活動（術(shù)后24小時(shí)可床邊坐，48小時(shí)可室內(nèi)慢走），配合胸部物理治療（拍背、振動排痰儀）；出院后鼓勵(lì)游泳、擴(kuò)胸運(yùn)動（“像蝴蝶扇翅膀一樣，每天做10分鐘”）。呼吸衰竭觀察要點(diǎn)：呼吸頻率＞30次/分，氧飽和度＜90%（面罩吸氧下），動脈血?dú)夥治鍪綪aO?＜60mmHg。護(hù)理措施：立即報(bào)告醫(yī)生，準(zhǔn)備無創(chuàng)呼吸機(jī)（模式S/T，參數(shù)IPAP12cmH?O，EPAP4cmH?O）；指導(dǎo)患者“用嘴含住面罩，跟著機(jī)器的節(jié)奏呼吸，就像吹氣球一樣”；監(jiān)測血?dú)猓?小時(shí)1次），若PaO?無改善，協(xié)助氣管插管。藥物性肝損傷觀察要點(diǎn)：用藥后1-2周出現(xiàn)食欲減退、惡心、尿黃；肝功能示ALT＞80U/L（正常值0-40）。護(hù)理措施：每日詢問“今天吃飯香嗎？有沒有覺得惡心？”；監(jiān)測肝功能（王女士用藥第7天ALT升至95U/L），遵醫(yī)囑加用護(hù)肝片（0.4gtid），指導(dǎo)“多吃新鮮蔬菜，避免油膩食物”；若ALT＞200U/L，需暫停肝毒性藥物（如利福平），待肝功能恢復(fù)后調(diào)整方案。07健康教育健康教育出院前1天，王女士坐在床沿整理行李，突然轉(zhuǎn)頭問我：“小劉護(hù)士，我回家后能抱孫子嗎？”這讓我意識到，健康教育不能停留在“說教”，要融入患者的生活場景。我們從4個(gè)維度開展：011.疾病知識：用“三句話總結(jié)”——“結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核菌感染胸膜，規(guī)范治療可治愈；胸水引流是關(guān)鍵，但抗結(jié)核藥要吃夠6-9個(gè)月；治療期間可能有副作用，但及時(shí)溝通能處理?！?22.用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)“三不原則”——不自行停藥（“漏服1次可能讓結(jié)核菌產(chǎn)生耐藥性”）、不隨意加量（“藥不是越多越好”）、不忘復(fù)查（“每月查肝功能，就像給肝臟做體檢”）。03健康教育3.生活方式：制定“營養(yǎng)處方”（每日蛋白質(zhì)1.5g/kg，如雞蛋2個(gè)+牛奶250ml+瘦肉100g；維生素C豐富的水果如橙子、獼猴桃）；運(yùn)動建議（術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動，可散步30分鐘/天；3個(gè)月后逐步恢復(fù)游泳、瑜伽）；睡眠指導(dǎo)（“每天22點(diǎn)前睡覺，睡前用熱水泡腳10分鐘”）。4.心理調(diào)節(jié)：推薦“情緒日記”（“每天記錄3件開心的事，比如孫子視頻里笑了，丈夫做了愛吃的菜”）；加入“結(jié)核患者互助群”（由康復(fù)患者分享經(jīng)驗(yàn)，減少孤獨(dú)感）。王女士出院時(shí)，把“用藥卡”和“復(fù)診日歷”仔細(xì)收進(jìn)錢包，說：“以前覺得結(jié)核是‘大病’，現(xiàn)在知道只要好好配合，就能打敗它。”她眼里的光，讓我想起護(hù)理初心——我們不僅是治療的執(zhí)行者，更是希望的傳遞者。08總結(jié)總結(jié)從王女士的護(hù)理中，我深刻體會到：急危重癥結(jié)核性胸膜炎的護(hù)理，是“以患者為中心”的系統(tǒng)工程。它需要我們掌握胸腔引流、氧療管理等核心技術(shù)，更