2025醫(yī)學急危重癥重癥重癥甲狀腺功能減退危象護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言我從事急危重癥護理工作十余年，見過太多因“小問題”拖延成“大危機”的病例。甲狀腺功能減退（簡稱“甲減”）在多數(shù)人印象中是“慢性病”，但當患者遭遇感染、寒冷、中斷治療等誘因時，可能會突然進展為“甲狀腺功能減退危象”（又稱“黏液性水腫昏迷”）——這是甲減最嚴重的并發(fā)癥，死亡率高達20%-50%。我曾參與搶救過6例甲減危象患者，最深的感受是：早識別、快干預、精細化護理，是逆轉病情的關鍵。甲減危象好發(fā)于冬季，患者多為長期未規(guī)范治療的老年甲減患者，臨床表現(xiàn)為極度乏力、低體溫（可低于35℃）、意識障礙、呼吸抑制、心動過緩等，病情進展迅速，常合并多器官功能衰竭。護理團隊在其中承擔著“監(jiān)測哨兵”“治療橋梁”和“生命守護者”的多重角色。今天，我將結合一例真實病例，從護理視角梳理甲減危象的全流程管理，希望為臨床同仁提供參考。02病例介紹病例介紹記得去年12月的一個深夜，急診科用平車推進來一位72歲的王奶奶。家屬急得直抹淚：“她有甲減10年，一直吃‘優(yōu)甲樂’，但最近說藥吃完了，嫌麻煩沒去醫(yī)院開，這兩天說冷得厲害，今早叫她沒反應……”入院時情況：體溫34.2℃（肛溫），心率42次/分，呼吸8次/分（淺慢），血壓85/50mmHg；意識呈淺昏迷狀態(tài)，壓眶無反應；顏面部、四肢非凹陷性水腫，皮膚蒼白干燥，眉毛外1/3脫落；雙肺呼吸音弱，未聞及啰音；心音低鈍，律齊；腱反射減弱。輔助檢查：血氣分析：pH7.28，PaO?58mmHg，PaCO?62mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）；病例介紹甲狀腺功能：TSH128mIU/L（正常0.27-4.2），F(xiàn)T40.4pmol/L（正常12-22）；血生化：Na?122mmol/L（低鈉血癥），CK890U/L（心肌酶升高）；頭顱CT：未見出血及梗死灶；胸部X線：雙肺紋理增多，無明顯感染灶。診斷：甲狀腺功能減退危象（黏液性水腫昏迷）、Ⅱ型呼吸衰竭、低鈉血癥。03護理評估護理評估面對王奶奶這樣的患者，護理評估必須“快而全”，既要抓住危及生命的關鍵指標，又要挖掘潛在誘因。我們從以下維度展開：健康史評估通過家屬補充：患者甲減病史10年，近3個月因子女外出務工，自行停藥（原劑量左甲狀腺素鈉50μg/日）；無糖尿病、高血壓病史；否認藥物過敏史；冬季獨居，室內(nèi)無暖氣，近一周自述“冷得骨頭疼”，進食量減少（每日僅喝稀粥）。身體狀況評估生命體征：低體溫（核心體溫＜35℃）是甲減危象的標志性表現(xiàn)，直接影響代謝速率；呼吸淺慢（＜10次/分）提示呼吸中樞抑制；低血壓（收縮壓＜90mmHg）與心輸出量下降、血管張力降低相關。意識狀態(tài)：淺昏迷是腦代謝嚴重抑制的結果，需動態(tài)評估GCS評分（王奶奶入院時GCS6分：睜眼1分，語言1分，運動4分）。皮膚黏膜：黏液性水腫（非凹陷性）、皮膚干燥脫屑、毛發(fā)稀疏，均與黏多糖沉積及代謝低下有關。系統(tǒng)評估：呼吸系統(tǒng)需關注通氣量（王奶奶潮氣量僅200ml）；循環(huán)系統(tǒng)注意心率（＜50次/分）、心音（低鈍）；消化系統(tǒng)可能存在腸麻痹（需觀察腸鳴音）；泌尿系統(tǒng)需監(jiān)測尿量（＜0.5ml/kg/h提示腎灌注不足）。心理社會評估家屬因長期照護壓力，對甲減的嚴重性認知不足（“不就是沒力氣嗎？”），且存在“怕麻煩”的停藥行為；患者獨居環(huán)境缺乏保暖條件，社會支持薄弱。輔助檢查解讀TSH顯著升高、FT4極低，符合原發(fā)性甲減；低鈉血癥與抗利尿激素不適當分泌（SIADH）有關；Ⅱ型呼吸衰竭提示肺泡通氣不足；CK升高可能因肌肉代謝障礙或心肌損傷。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們列出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：體溫過低與甲狀腺激素缺乏導致代謝率降低、產(chǎn)熱減少有關（目標體溫：48小時內(nèi)升至36℃）；氣體交換受損與呼吸中樞抑制、呼吸肌無力導致肺泡通氣不足有關（目標：24小時內(nèi)PaO?＞60mmHg，PaCO?＜50mmHg）；潛在并發(fā)癥：休克/多器官功能衰竭與低體溫、低心輸出量、代謝紊亂相關；有皮膚完整性受損的危險與水腫、長期臥床、循環(huán)不良有關；知識缺乏（患者及家屬）與未接受規(guī)范甲減管理教育有關；營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與食欲減退、攝入不足有關。05護理目標與措施目標1：復溫至正常范圍，避免復溫過快措施：被動復溫優(yōu)先：甲減患者體溫調(diào)節(jié)中樞功能受損，快速外部加熱（如暖水袋＞40℃）可能導致外周血管擴張、重要器官血流減少，甚至室顫。我們?yōu)橥跄棠淌褂煤銣靥海ㄔO定37℃），加蓋羊毛被，頭部戴絨帽減少散熱。監(jiān)測核心體溫：每30分鐘測量肛溫（避免腋溫誤差），復溫速度控制在0.5-1℃/小時（4小時后體溫升至35.1℃，12小時后35.8℃，24小時后36.2℃）。環(huán)境控溫：病房溫度維持24-26℃，濕度50%-60%，減少對流散熱。目標2：改善通氣，糾正呼吸衰竭措施：目標1：復溫至正常范圍，避免復溫過快氣道管理：王奶奶入院時SpO?82%，立即予鼻導管吸氧（2L/min），但SpO?無改善，改為無創(chuàng)呼吸機輔助通氣（模式S/T，IPAP12cmH?O，EPAP4cmH?O），30分鐘后SpO?升至92%，2小時后血氣PaO?68mmHg，PaCO?55mmHg。呼吸監(jiān)測：每小時聽診雙肺呼吸音，觀察胸廓起伏幅度；記錄呼吸頻率、潮氣量（目標潮氣量6-8ml/kg，王奶奶約450ml）；警惕痰液潴留（雖無感染，但黏液性水腫可能導致氣道分泌物黏稠，每日霧化吸入生理鹽水2次）。呼吸興奮劑使用：遵醫(yī)囑予尼可剎米0.375g靜脈滴注，觀察是否出現(xiàn)煩躁（過量表現(xiàn)）。目標3：預防休克及多器官衰竭目標1：復溫至正常范圍，避免復溫過快措施：循環(huán)支持：建立2條靜脈通路（一路用于甲狀腺激素輸注，一路用于補液）；監(jiān)測CVP（目標8-12cmH?O），王奶奶入院時CVP5cmH?O，予0.9%氯化鈉溶液100ml/h靜脈滴注（避免大量補液加重水腫）；每小時記錄尿量（目標＞0.5ml/kg/h，王奶奶體重60kg，尿量需＞30ml/h）。藥物觀察：甲減危象需緊急補充甲狀腺激素（首劑左旋T320μg靜脈注射，后每8小時10μg），同時予氫化可的松100mg靜脈滴注（預防腎上腺皮質功能不全）。護理重點：觀察心率（避免＞100次/分，王奶奶用藥后心率升至58次/分）、心律（每2小時做心電圖，警惕室性早搏）；監(jiān)測血糖（甲減患者易低血糖，每4小時測指尖血糖，王奶奶最低2.8mmol/L，予50%葡萄糖20ml靜脈推注）。目標1：復溫至正常范圍，避免復溫過快電解質管理：低鈉血癥（122mmol/L）需緩慢糾正（每日血鈉上升＜8mmol/L），予3%氯化鈉溶液100ml靜脈滴注（2小時內(nèi)），每6小時復查血鈉（24小時后升至128mmol/L）。目標4：預防皮膚破損措施：體位管理：每2小時翻身拍背（避免拖、拉、推），骨隆突處（骶尾、腳踝）墊軟枕，使用氣墊床（壓力30mmHg）。皮膚護理：溫水擦拭皮膚（38℃），避免用力搓擦；水腫部位用50%硫酸鎂濕敷（每日2次），觀察皮膚顏色、溫度（王奶奶脛前皮膚由蒼白轉為淡紅，提示循環(huán)改善）。目標5：營養(yǎng)支持目標1：復溫至正常范圍，避免復溫過快措施：王奶奶昏迷期予鼻飼流質（能全力1.0kcal/ml，50ml/h泵入），監(jiān)測胃殘余量（每4小時回抽，＜150ml可繼續(xù)）；清醒后改為半流質（粥、蛋羹），鼓勵少量多餐（每日6餐）。補充蛋白質（魚、蝦、乳清蛋白粉），糾正低蛋白血癥（王奶奶入院時ALB28g/L，1周后升至35g/L）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理甲減危象的并發(fā)癥往往“隱匿性強、進展快”，護理團隊需“眼觀六路、耳聽八方”：休克觀察：血壓持續(xù)下降（＜80/50mmHg）、心率＞110次/分（代償期）或＜40次/分（失代償）、尿量＜20ml/h、四肢濕冷。護理：立即加快補液（遵醫(yī)囑予羥乙基淀粉500ml），使用血管活性藥物（去甲腎上腺素0.05μg/kg/min），每15分鐘監(jiān)測血壓。呼吸衰竭加重觀察：呼吸頻率＞30次/分（窘迫）或＜6次/分（抑制）、SpO?＜90%、血氣pH＜7.25。護理：及時氣管插管機械通氣（王奶奶無創(chuàng)通氣48小時后意識轉清，SpO?穩(wěn)定在95%，成功脫機）。心律失常觀察：心電圖示QT間期延長（＞0.44秒）、室性早搏、房室傳導阻滯。護理：避免低體溫（＜35℃）和電解質紊亂（尤其是血鉀＜3.5mmol/L），備除顫儀于床旁。黏液性水腫昏迷加重觀察：GCS評分持續(xù)下降（＜5分）、瞳孔對光反射消失、抽搐。護理：保持氣道通暢，予地西泮5mg靜脈注射（控制抽搐），監(jiān)測顱內(nèi)壓（必要時予甘露醇脫水）。07健康教育健康教育王奶奶清醒后，我們針對她和家屬開展了“一對一”健康教育（貫穿住院全程）：疾病知識用通俗語言解釋：“甲減是身體里的‘甲狀腺工廠’罷工了，需要長期‘外援’（優(yōu)甲樂）。停藥就像斷了‘原料’，身體會慢慢‘凍住’（低體溫）、‘喘不動’（呼吸弱），甚至‘睡不醒’（昏迷）?！庇盟幹笇О磿r按量：優(yōu)甲樂需早餐前1小時空腹服用（與鐵劑、鈣劑間隔4小時），不可隨意增減劑量或停藥（王奶奶出院帶藥50μg/日，1個月后復查TSH調(diào)整劑量）。藥物保存：避光、室溫（＜25℃）存放，避免受潮。自我監(jiān)測癥狀監(jiān)測：出現(xiàn)乏力加重、怕冷、便秘、水腫，需立即就診；體征監(jiān)測：每日晨起測體重（1周內(nèi)增加＞2kg提示黏液性水腫加重），每周測心率（＜55次/分需就醫(yī)）。生活方式213保暖：冬季室溫保持22-24℃，避免長時間暴露于寒冷環(huán)境（如晨練）；飲食：低鈉（每日＜5g）、高蛋白（每日1.2g/kg體重）、高纖維（預防便秘）；運動：病情穩(wěn)定后可散步、打太極（避免劇烈運動）。復診計劃出院后1個月復查甲狀腺功能（TSH、FT4）、電解質；3個月復查心臟超聲（評估心肌損傷恢復情況）；如有不適隨時就診。08總結總結回顧王奶奶的搶救過程，我最深的體會是：甲減危象的護理是“細節(jié)決定成敗”的藝術——從復溫時的溫度控制，到無創(chuàng)通氣的參數(shù)調(diào)整；從低鈉血癥的緩慢糾正，到皮膚護理的每一次翻身……每個環(huán)節(jié)都需要護士的“匠