2025醫(yī)學(xué)急危重癥氣管切開(kāi)護(hù)理課件演講人01前言前言作為在重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）工作了12年的護(hù)理組長(zhǎng)，我常說(shuō)：“氣管切開(kāi)不是治療的終點(diǎn)，而是一場(chǎng)與生命的‘雙向奔赴’——醫(yī)生打通了呼吸的通道，我們護(hù)理人員則要守好這條‘生命熱線’?！彪S著急危重癥醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，氣管切開(kāi)術(shù)在救治呼吸衰竭、喉梗阻、神經(jīng)源性呼吸障礙等患者中應(yīng)用愈發(fā)廣泛。2023年國(guó)家衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，三級(jí)醫(yī)院ICU中氣管切開(kāi)患者占比已達(dá)18.7%，較10年前增長(zhǎng)近5倍。這些患者往往病情復(fù)雜、免疫力低下、氣道防御功能受損，護(hù)理稍有疏漏，便可能引發(fā)感染、出血、套管脫出等致命并發(fā)癥。我曾參與搶救過(guò)一位因腦干出血導(dǎo)致呼吸衰竭的患者，術(shù)后第3天因家屬自行調(diào)整套管固定帶過(guò)松，夜間翻身時(shí)套管脫出，幸好夜班護(hù)士巡視時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，3分鐘內(nèi)完成重新置管，才避免了窒息。這讓我深刻意識(shí)到：氣管切開(kāi)護(hù)理絕非“機(jī)械操作”，而是需要系統(tǒng)化評(píng)估、動(dòng)態(tài)化觀察、人性化照護(hù)的精細(xì)工程。前言今天，我將結(jié)合一例典型急危重癥氣管切開(kāi)患者的全程護(hù)理，與大家分享這套“從評(píng)估到康復(fù)”的全周期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹2024年8月，我們科收治了一位68歲的男性患者王師傅。他因“慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重伴Ⅱ型呼吸衰竭”入院，入院時(shí)神志嗜睡，口唇發(fā)紺，血氧飽和度（SpO?）78%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min），動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾荆簆H7.28，PaCO?89mmHg，PaO?45mmHg。經(jīng)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣48小時(shí)后，患者仍無(wú)法維持有效通氣，且出現(xiàn)意識(shí)模糊（GCS評(píng)分9分），綜合評(píng)估后于入院第3天在床旁行氣管切開(kāi)術(shù)。手術(shù)過(guò)程順利，置入7.5號(hào)金屬套管（帶氣囊），術(shù)后連接呼吸機(jī)輔助通氣（模式SIMV+PSV，F(xiàn)iO?40%）。但術(shù)后第2天，患者出現(xiàn)頻繁嗆咳，痰液呈黃色膿性，量約20ml/日，套管周圍皮膚可見(jiàn)少量滲液，體溫波動(dòng)于37.8-38.5℃，家屬因“患者無(wú)法說(shuō)話”焦慮明顯。病例介紹這例患者的特殊性在于：基礎(chǔ)疾病復(fù)雜（COPD病史15年）、術(shù)后痰液高分泌、存在人機(jī)對(duì)抗風(fēng)險(xiǎn)，且家屬照護(hù)能力薄弱——這些都給護(hù)理帶來(lái)了多重挑戰(zhàn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)王師傅的情況，我們從“生理-心理-社會(huì)”三個(gè)維度展開(kāi)了系統(tǒng)評(píng)估：生理評(píng)估氣道功能：氣管套管位置居中，固定帶與頸部皮膚間隙可容納1指（約1cm），氣囊壓力25cmH?O（目標(biāo)20-30cmH?O）；聽(tīng)診雙肺可聞及中量濕啰音，痰液黏稠度Ⅲ度（吸痰管有阻力，需用力抽吸），痰培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌（++）。生命體征：體溫38.2℃（口溫），心率110次/分，呼吸28次/分（呼吸機(jī)輔助下），血壓135/85mmHg；動(dòng)脈血?dú)猓ㄐg(shù)后48小時(shí)）：pH7.35，PaCO?58mmHg，PaO?82mmHg（FiO?40%）。皮膚黏膜：套管周圍皮膚發(fā)紅，可見(jiàn)直徑約2cm的滲液區(qū)，無(wú)明顯異味；全身皮膚彈性差（BMI18.5kg/m2），骶尾部皮膚Ⅰ期壓瘡（局部紅斑，30秒不褪色）。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L），經(jīng)鼻胃管注入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（能全素500ml/日），殘余量約100ml/次。1234心理與社會(huì)評(píng)估患者意識(shí)清楚（GCS評(píng)分13分，術(shù)后72小時(shí)），但因氣管切開(kāi)無(wú)法說(shuō)話，常通過(guò)皺眉、擺手表達(dá)不適；家屬（兒子、兒媳）均為工人，對(duì)氣管切開(kāi)護(hù)理知識(shí)了解僅停留在“別碰管子”，曾因自行調(diào)整固定帶松緊導(dǎo)致套管輕微移位（術(shù)后第1天）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，我們整理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：2氣道清除無(wú)效：與痰液黏稠、咳嗽反射減弱（COPD長(zhǎng)期缺氧導(dǎo)致）、人工氣道存在有關(guān)。3有感染的危險(xiǎn)：與氣管切開(kāi)破壞氣道防御屏障、痰液滯留、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差有關(guān)。4皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與套管摩擦、滲液刺激、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。5語(yǔ)言溝通障礙：與氣管切開(kāi)導(dǎo)致無(wú)法發(fā)聲有關(guān)。6焦慮（家屬）：與患者病情危重、缺乏護(hù)理知識(shí)有關(guān)。05護(hù)理目標(biāo)與措施氣道清除無(wú)效——目標(biāo)：保持氣道通暢，痰液能有效排出措施1：科學(xué)吸痰嚴(yán)格遵循“按需吸痰”原則（出現(xiàn)痰鳴音、SpO?下降、呼吸機(jī)高壓報(bào)警時(shí)），吸痰前給予純氧2分鐘（FiO?100%），吸痰管選擇外徑≤套管內(nèi)徑1/2（本例用12號(hào)吸痰管），插入深度超過(guò)套管末端1-2cm（約12cm），負(fù)壓設(shè)置100-150mmHg（避免過(guò)大損傷黏膜）。每次吸痰時(shí)間≤15秒，間隔≥30秒，每日記錄痰液量、顏色、性狀（本例后期痰液轉(zhuǎn)為白色泡沫樣，量降至8ml/日）。措施2：氣道濕化采用“雙軌濕化法”：呼吸機(jī)內(nèi)置加熱濕化器（溫度37℃，濕度44mgH?O/L）+每2小時(shí)氣道內(nèi)滴注0.45%氯化鈉溶液2ml（稀釋痰液）。同時(shí)，病室濕度維持在60-70%（使用加濕器），避免干燥空氣刺激氣道。措施3：體位與排痰訓(xùn)練氣道清除無(wú)效——目標(biāo)：保持氣道通暢，痰液能有效排出措施1：科學(xué)吸痰床頭抬高30-45（預(yù)防誤吸），每2小時(shí)翻身拍背（手掌呈杯狀，從下至上、由外向內(nèi)叩擊）；待患者肌力恢復(fù)后（術(shù)后5天），指導(dǎo)“哈氣排痰法”：深吸氣后短暫閉氣，然后用力發(fā)出“哈”聲，利用氣流沖擊痰液。有感染的危險(xiǎn)——目標(biāo)：體溫≤37.5℃，痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰措施1：嚴(yán)格無(wú)菌操作吸痰時(shí)戴無(wú)菌手套，每根吸痰管僅限使用1次；套管內(nèi)口覆蓋無(wú)菌濕紗布（用0.9%氯化鈉溶液浸濕，每4小時(shí)更換）；更換呼吸機(jī)管路時(shí)避免痰液逆流（操作前先吸凈氣道內(nèi)痰液）。措施2：控制口咽定植菌每日2次口腔護(hù)理（用氯己定含漱液），重點(diǎn)清潔舌背、頰黏膜（此處易滋生細(xì)菌）；氣囊上方分泌物引流（每4小時(shí)將氣囊放氣前，用細(xì)吸痰管經(jīng)套管與氣囊間隙吸出滯留物）。措施3：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)逐步增加至1500ml/日（能全素），同時(shí)補(bǔ)充蛋白質(zhì)（瑞代，500ml/日）；監(jiān)測(cè)血清白蛋白（1周后升至35g/L），必要時(shí)靜脈輸注人血白蛋白（本例未使用）。皮膚完整性受損的危險(xiǎn)——目標(biāo)：套管周圍皮膚無(wú)紅腫、滲液措施1：套管固定與清潔每日2次用0.5%聚維酮碘消毒套管周圍皮膚（由內(nèi)向外畫(huà)圈），待干后覆蓋無(wú)菌紗布（剪成“Y”型，避免摩擦）；固定帶選擇棉質(zhì)透氣材料，每日檢查松緊度（以能插入1指為宜），出汗多時(shí)及時(shí)更換。措施2：壓瘡預(yù)防使用氣墊床（壓力30mmHg），每2小時(shí)翻身并記錄皮膚情況；骶尾部涂抹賽膚潤(rùn)保護(hù)劑（每日3次），避免拖、拉、推等動(dòng)作。06措施1：建立“非語(yǔ)言溝通系統(tǒng)”措施1：建立“非語(yǔ)言溝通系統(tǒng)”制作“需求卡片”（內(nèi)容包括“口渴”“疼”“想翻身”等），配合手勢(shì)（如點(diǎn)頭/搖頭）；后期患者肌力恢復(fù)后，教其使用寫(xiě)字板（初期只能寫(xiě)簡(jiǎn)單詞語(yǔ)，如“痰”“水”）。措施2：嘗試發(fā)聲訓(xùn)練術(shù)后10天，待患者痰液減少、感染控制后，試行“堵管訓(xùn)練”：白天堵1/2套管口（用無(wú)菌紗布覆蓋），觀察2小時(shí)無(wú)呼吸困難后改堵全管，逐步過(guò)渡到白天堵管、夜間開(kāi)放（最終堵管48小時(shí)無(wú)異常后拔管）。（五）焦慮（家屬）——目標(biāo)：家屬掌握基礎(chǔ)護(hù)理技能，焦慮評(píng)分（SAS）≤50分措施1：“一對(duì)一”培訓(xùn)由責(zé)任護(hù)士每日15分鐘示范：如何觀察套管固定帶松緊、如何配合拍背、如何識(shí)別“危險(xiǎn)信號(hào)”（如套管周圍大量滲血、患者突然煩躁伴SpO?下降）。措施1：建立“非語(yǔ)言溝通系統(tǒng)”措施2：情感支持允許家屬每日30分鐘陪伴（穿隔離衣、戴口罩），鼓勵(lì)他們與患者說(shuō)話（“爸，今天痰少了，您真棒”）；組織“氣管切開(kāi)家屬交流會(huì)”，邀請(qǐng)已康復(fù)患者家屬分享經(jīng)驗(yàn)（本例家屬后期能獨(dú)立完成套管周圍皮膚消毒）。07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在王師傅的護(hù)理過(guò)程中，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)了4類并發(fā)癥：出血表現(xiàn)：套管內(nèi)吸出淡紅色痰液，或周圍紗布有血性滲液。處理：立即檢查吸痰負(fù)壓（本例曾因負(fù)壓過(guò)大導(dǎo)致黏膜出血，調(diào)整至100mmHg后緩解）；若為活動(dòng)性出血（如套管尖端損傷氣管前壁），需報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)內(nèi)鏡下止血。套管脫出表現(xiàn)：患者突然煩躁、SpO?驟降，呼吸機(jī)顯示“低通氣”報(bào)警，套管口無(wú)氣流沖擊感。處理：立即用血管鉗撐開(kāi)切口（避免組織塌陷），同時(shí)準(zhǔn)備同型號(hào)套管重新置入（本例術(shù)后第4天因固定帶松脫導(dǎo)致套管部分脫出，及時(shí)調(diào)整固定帶后恢復(fù)）。肺部感染表現(xiàn)：體溫持續(xù)＞38.5℃，痰液變膿稠、量增加，肺部濕啰音增多，白細(xì)胞＞12×10?/L。處理：加強(qiáng)氣道管理（增加吸痰頻率至每2小時(shí)1次），根據(jù)痰培養(yǎng)調(diào)整抗生素（本例改用頭孢他啶后3天體溫降至正常）。氣道狹窄表現(xiàn)：拔管后出現(xiàn)吸氣性呼吸困難、喉鳴音。預(yù)防：避免長(zhǎng)期高氣囊壓力（定期監(jiān)測(cè)，本例每日4次測(cè)氣囊壓，維持25cmH?O）；拔管前評(píng)估氣道通暢性（纖維喉鏡檢查無(wú)狹窄后拔管）。08健康教育健康教育王師傅出院前（術(shù)后21天拔管，住院28天），我們針對(duì)“家庭護(hù)理”開(kāi)展了分階段教育：圍拔管期（拔管前3天）告知拔管后可能出現(xiàn)聲音嘶?。ㄌ坠軌浩嚷晭拢?-2周恢復(fù)），避免用力咳嗽；指導(dǎo)家屬觀察“拔管后危險(xiǎn)信號(hào)”：呼吸＞30次/分、口唇發(fā)紺、頸部皮下氣腫?；謴?fù)期（出院后1個(gè)月）1環(huán)境要求：保持室內(nèi)濕度50-60%（用加濕器），避免粉塵、煙霧刺激；2活動(dòng)指導(dǎo)：避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步），可散步、打太極拳，外出時(shí)戴棉質(zhì)口罩保護(hù)氣道；3飲食建議：多吃高蛋白（魚(yú)、蛋、奶）、高維生素（新鮮蔬果）食物，避免辛辣、過(guò)燙飲食（刺激氣道）。長(zhǎng)期隨訪出院后第1、3、6個(gè)月復(fù)查肺功能、胸部CT；若出現(xiàn)咳嗽加重、痰中帶血、呼吸困難，立即就診。09總結(jié)總結(jié)王師傅出院時(shí)，拉著我的手說(shuō)：“閨女，我現(xiàn)在能自己咳痰了，說(shuō)話雖然啞，但能跟家人聊天了?！边@讓我想起剛?cè)朐簳r(shí)他眼神里的絕望——從“生命垂?！钡健翱祻?fù)出院”，背后是多學(xué)科協(xié)作的結(jié)果，而護(hù)理始終是貫穿全程的“隱形支柱”。01作為急危重癥護(hù)理工作者，我們不僅是“生命通道”的守護(hù)者，更是患者與家屬的“希望傳遞者”。每一次規(guī)