一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025醫(yī)學急危重癥重癥重癥地震急危重癥護理課件01前言前言站在2025年的護理崗位上回望，地震災害仍是威脅人類生命安全的“頭號自然殺手”。我記得去年參與西南某7.2級地震救援時，急救帳篷外的余震警報聲、傷員的呻吟聲、家屬的哭喊聲交織成一片——那場景至今仍刻在我腦海里。不同于日常病房的“有序危機”，地震現(xiàn)場的急危重癥護理是一場與時間、與死神的“立體博弈”：傷員可能因長時間擠壓導致多器官功能衰竭，可能因開放性骨折合并感染，更可能因心理創(chuàng)傷引發(fā)二次生理危機。近年來，全球地震活動進入相對活躍期，我國《“十四五”國家綜合防災減災規(guī)劃》明確提出“提升災害醫(yī)學救援中護理專業(yè)的核心支撐作用”。作為一線重癥護理人員，我們必須突破傳統(tǒng)急危重癥護理的框架，將“災害現(xiàn)場-轉運途中-重癥監(jiān)護”全鏈條護理思維融入實踐。今天，我將結合親身參與的救援案例，從“評估-診斷-干預-預防”全流程，和大家探討地震急危重癥護理的關鍵點。02病例介紹病例介紹2024年9月，我隨省重癥醫(yī)學救援隊趕赴某地震重災區(qū)。記得那是救援第36小時，急救轉運組用“真空固定擔架”抬來一位38歲男性患者——王師傅。他是震時被垮塌的磚混結構房屋掩埋，經(jīng)72小時黃金救援期后被救出。入院時生命體征：T38.9℃，P128次/分（細速），R32次/分（淺快），BP85/50mmHg；SPO?88%（未吸氧）；GCS評分11分（睜眼3分，語言3分，運動5分）。主訴與現(xiàn)病史：王師傅意識模糊，反復呢喃“腿麻、喘不上氣”；家屬補充，他被掩埋時右腿持續(xù)受壓，救出時右下肢腫脹如“發(fā)面饅頭”，皮膚呈青紫色。?？茩z查：右下肢大腿中段至踝關節(jié)皮膚張力性水皰，觸之硬如板狀，無主動活動；足背動脈未觸及；右側腹股溝區(qū)可及約10cm×8cm開放性傷口，可見肌肉外露、少量滲血；左側季肋區(qū)壓痛（+），叩診濁音。2341病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC18.2×10?/L，HGB95g/L；血氣分析：pH7.28，BE-6.5mmol/L，K?6.2mmol/L；肌酸激酶（CK）12000U/L（正常＜174U/L）；床旁超聲提示右側胸腔少量積液，右下肢深靜脈未見血流信號。王師傅的情況是地震急危重癥的典型縮影：擠壓綜合征、創(chuàng)傷性休克、開放性骨折、高鉀血癥、呼吸功能不全，每一個診斷都像懸在頭頂?shù)睦小?3護理評估護理評估面對王師傅這樣的地震急危重癥患者，護理評估必須“快而全”——快是為了抓住黃金救治時間，全是因為單一創(chuàng)傷可能引發(fā)多系統(tǒng)連鎖反應。我們的評估分為三個層面：現(xiàn)場-轉運-入院全時段評估地震救援中，護理評估不能局限于入院后。王師傅被救出時，現(xiàn)場護士已完成初級評估（ABCDE法則：A氣道、B呼吸、C循環(huán)、D神經(jīng)功能、E暴露檢查），并記錄了“右下肢持續(xù)受壓超24小時”的關鍵信息。轉運途中，我們通過便攜式監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測SPO?、心率，發(fā)現(xiàn)其SPO?從92%（現(xiàn)場吸氧）降至88%（轉運30分鐘后），提示可能出現(xiàn)肺損傷或代謝性酸中毒，這為入院后的精準干預提供了“時間軸”數(shù)據(jù)。多系統(tǒng)功能動態(tài)評估循環(huán)系統(tǒng)：血壓85/50mmHg、心率128次/分，結合HGB95g/L，提示失血性休克合并擠壓導致的“第三間隙”積液（大量液體滲入組織間隙）；足背動脈消失、CK顯著升高，提示右下肢肌肉缺血壞死，可能進展為擠壓綜合征。呼吸系統(tǒng)：呼吸淺快（32次/分）、SPO?低，需警惕創(chuàng)傷后急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；右側胸腔積液可能因肋骨骨折或肺挫傷導致，需動態(tài)觀察呼吸頻率及氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）。泌尿系統(tǒng)：入院2小時尿量僅30ml（正常＞0.5ml/kg/h），結合高鉀血癥（K?6.2mmol/L），提示急性腎損傷（AKI）早期。神經(jīng)系統(tǒng)：GCS11分，雖無明顯意識障礙，但需警惕因缺氧或代謝紊亂（如高鉀）導致的意識惡化。心理與社會支持評估王師傅被救出時，其妻子在轉運車旁哭著喊“他要是有事，我也不活了”。我們觀察到他眼神渙散、對疼痛刺激反應遲鈍——這不是簡單的“疼痛耐受”，而是創(chuàng)傷后應激反應（PTSD）的早期表現(xiàn)。地震傷員常因“失去家園-失去健康-失去控制感”陷入三重心理危機，心理評估必須與生理評估同步。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們梳理出王師傅的核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：01氣體交換受損與肺挫傷、代謝性酸中毒、低氧血癥有關（依據(jù)：SPO?＜90%、呼吸頻率增快、血氣pH降低）；03急性疼痛與右下肢擠壓傷、開放性骨折有關（依據(jù)：患者呻吟、痛苦面容、被動體位）；05體液不足與創(chuàng)傷性失血、擠壓導致的第三間隙積液有關（依據(jù)：BP下降、尿量減少、HGB降低）；02有急性腎損傷的危險與擠壓綜合征導致的肌紅蛋白尿、低血容量有關（依據(jù)：CK顯著升高、少尿、高鉀血癥）；04焦慮/恐懼與創(chuàng)傷經(jīng)歷、疾病預后不確定有關（依據(jù)：患者意識模糊但頻繁詢問“能保住腿嗎”、家屬情緒崩潰）；06護理診斷有感染的危險與開放性傷口、免疫力下降有關（依據(jù)：開放性傷口暴露、WBC升高、體溫38.9℃）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：體液不足可能加重腎損傷，腎損傷導致的高鉀會抑制心肌收縮，進一步惡化循環(huán)；而疼痛和焦慮又會增加氧耗，加重呼吸負擔。護理干預必須“牽一發(fā)而動全身”。05護理目標與措施護理目標與措施針對王師傅的情況，我們制定了“72小時急救期-14天穩(wěn)定期-30天康復期”分階段目標，并采取“多維度、個體化”干預措施。72小時急救期：保命優(yōu)先，控制惡化目標：4小時內(nèi)糾正休克（BP≥90/60mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h）；24小時內(nèi)穩(wěn)定呼吸功能（SPO?≥95%，PaO?/FiO?≥300）；72小時內(nèi)預防AKI進展（血肌酐≤265μmol/L）。措施：液體復蘇精準化：根據(jù)“地震創(chuàng)傷液體復蘇共識”，先快速輸注乳酸林格液（前1小時1500ml），同時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），當CVP達8-12cmH?O、尿量＞0.5ml/kg/h時，調(diào)整為維持量。王師傅入院2小時CVP僅5cmH?O，我們追加了500ml羥乙基淀粉，3小時后BP升至98/62mmHg，尿量每小時40ml。72小時急救期：保命優(yōu)先，控制惡化呼吸支持階梯化：初始予高流量鼻導管吸氧（15L/min，F(xiàn)iO?60%），SPO?升至92%；但血氣顯示PaCO?32mmHg（低碳酸血癥），提示過度通氣可能，調(diào)整為無創(chuàng)正壓通氣（IPAP12cmH?O，EPAP5cmH?O），2小時后SPO?穩(wěn)定在96%，血氣pH7.32（接近正常）。擠壓綜合征阻斷：堿化尿液（靜脈輸注5%碳酸氫鈉125ml），促進肌紅蛋白排出；監(jiān)測每小時尿量及尿色（王師傅入院4小時尿液呈“茶色”，提示肌紅蛋白尿）；使用甘露醇（0.5g/kg）減輕組織水腫，但需警惕加重腎負擔，故同時監(jiān)測血肌酐（每4小時1次）。疼痛管理個體化：王師傅意識模糊但對右下肢觸碰有躲避反應，采用“數(shù)字評分法”（NRS）聯(lián)合行為觀察（皺眉、肢體僵硬）評估，予芬太尼靜脈泵注（0.1μg/kg/min），并聯(lián)合右下肢冰敷（降低代謝耗氧），30分鐘后其肢體放松，呻吟減少。14天穩(wěn)定期：控制感染，促進修復目標：體溫≤38℃，WBC≤12×10?/L；右下肢腫脹消退50%，足背動脈可觸及；患者能配合簡單指令，焦慮評分（GAD-7）≤10分。措施：感染防控“三早”：早清創(chuàng)（入院6小時內(nèi)完成右下肢開放性傷口清創(chuàng)，清除壞死肌肉組織，用VSD負壓吸引裝置覆蓋）、早培養(yǎng)（取傷口分泌物做細菌+藥敏，結果提示金黃色葡萄球菌，予萬古霉素0.5gq8h）、早隔離（安置單人病房，限制探視，護士接觸前后嚴格手衛(wèi)生）。下肢循環(huán)重建：抬高右下肢30，促進靜脈回流；使用間歇性氣壓治療儀（IPC），每2小時1次，每次30分鐘（避免在擠壓傷急性期使用，需待腫脹高峰期過后）；超聲引導下予低分子肝素4000IUq12h抗凝（預防深靜脈血栓，同時監(jiān)測D-二聚體）。14天穩(wěn)定期：控制感染，促進修復心理干預“雙向”：對患者，用“敘事療法”引導他回憶被救時“消防員喊他堅持”的積極場景，每天播放女兒的錄音（“爸爸，我等你回家包餃子”）；對家屬，開設“家屬課堂”，用圖示講解“為什么現(xiàn)在不能探視”“腿腫是正常反應”，并安排固定護士每天15分鐘電話溝通，降低其失控感。30天康復期：功能重建，回歸社會目標：右下肢可被動活動，肌力恢復至3級；能獨立完成進食、如廁等日常生活；制定家庭康復計劃，家屬掌握傷口換藥、肢體按摩技巧。措施：早期康復介入：請康復治療師制定“床上-坐起-站立”三步訓練計劃，第10天開始被動關節(jié)活動（每次10分鐘，每日3次），第15天使用助行器床邊站立；同時指導腹式呼吸訓練（改善因長期臥床導致的肺功能下降）。健康教育“可視化”：用圖文手冊講解“如何觀察傷口紅腫熱痛”“下肢腫脹加重時需立即就醫(yī)”；示范“無菌換藥”操作（家屬戴手套、用生理鹽水清潔），并讓家屬模擬操作，護士在旁糾正。社會支持鏈接：聯(lián)系當?shù)孛裾块T，協(xié)助申請臨時救助金；聯(lián)系心理援助熱線，為患者預約長期心理輔導（地震后PTSD高發(fā)期在3個月-1年）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理地震急危重癥患者的并發(fā)癥像“多米諾骨牌”，一個處理不當可能引發(fā)連鎖反應。結合王師傅的案例，我們總結了三大高風險并發(fā)癥的觀察要點與護理對策：擠壓綜合征（CRS）→急性腎損傷（AKI）觀察要點：尿量＜0.5ml/kg/h、尿色變深（茶色/醬油色）、血CK＞5000U/L、血K?＞5.0mmol/L。護理對策：每小時記錄尿量及尿色，留取尿標本送檢肌紅蛋白；遵醫(yī)囑堿化尿液（維持尿pH＞6.5）；限制含鉀食物（如香蕉、橘子）；準備血液凈化設備（若K?＞6.5mmol/L或血肌酐＞442μmol/L，需緊急血液透析）。王師傅入院8小時尿量恢復至50ml/h，尿色轉淺，CK降至8000U/L，未進展為嚴重AKI。創(chuàng)傷后急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察要點：呼吸頻率＞30次/分、SPO?＜90%（吸氧狀態(tài)下）、PaO?/FiO?＜300、肺部聽診濕啰音。護理對策：采用小潮氣量通氣（6-8ml/kg），避免容量傷；床頭抬高30，減少誤吸風險；每日評估“肺復張”指征（如氧合指數(shù)持續(xù)下降），必要時予肺復張手法（CPAP40cmH?O維持30秒）。王師傅因早期干預及時，未發(fā)展為ARDS。深靜脈血栓（DVT）→肺栓塞（PE）觀察要點：下肢腫脹加重（周徑較對側＞2cm）、皮膚溫度升高、Homan征（+）（足背屈時小腿疼痛）、突然胸痛/咯血。護理對策：避免在腫脹下肢輸液（減少血管損傷）；使用抗血栓壓力襪（GCS），每日檢查皮膚；監(jiān)測D-二聚體（王師傅第5天D-二聚體3.2μg/ml，予調(diào)整低分子肝素劑量）；若懷疑PE，立即予高流量吸氧，通知醫(yī)生急查CTPA。07健康教育健康教育地震急危重癥護理的“最后一公里”是健康教育——它不僅是“告知注意事項”，更是幫助患者從“被動接受治療”轉向“主動管理健康”。我們針對王師傅一家的需求，分階段開展教育：急性期（入院0-7天）：消除恐懼，建立信任重點告知“為什么要限制探視”（減少感染風險）、“尿量少不是病情加重”（擠壓導致液體分布異常）、“肢體腫脹可能持續(xù)1-2周”（組織修復需要時間）。用簡單比喻：“您的腿就像被踩扁的海綿，現(xiàn)在在慢慢吸水，腫是因為里面有‘壞水’，我們正在幫您排出去?！狈€(wěn)定期（8-14天）：掌握基礎，預防復發(fā)教家屬“三看”：看傷口（有無滲液、紅腫）、看腿圍（每日同一時間測量）、看尿量（記錄24小時總量）；教患者“三做”：做踝泵運動（每小時10次，促進循環(huán)）、做深呼吸（每日3次，每次5分鐘）、做放松訓練（聽音樂時緩慢數(shù)數(shù)）。出院前（28-30天）：規(guī)劃康復，鏈接資源發(fā)放“地震創(chuàng)傷康復手冊”，包含“飲食指南”（高蛋白、低鉀）、“用藥清單”（標注藥物名稱、劑量、副作用）、“復診時間表”（術后1個月、3個月、6個月）；告知“心理預警信號”（如持續(xù)失眠、噩夢、回避社交），并提供24小時心理援助電話。王師傅出院時，他妻子拉著我的手說：“以前覺得護士就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道，你們是救命的‘細繩子’，每一步都得緊著、松著，不能斷。”這句話讓我更深刻理解：健康教育的本質(zhì)，是把“專業(yè)知識”轉化為“患者的安全感”。08總結總結從王師傅的案例中，我深刻體會到：地震急危重癥護理不是“單一技能的比拼”，而是“系統(tǒng)思維、共情能力、專業(yè)積淀”的綜合較量。它要求我們：在“亂”中找“序”：面對復雜傷情，快速識別“致命傷”（如張力性氣胸）與“潛在威脅”（如擠壓綜合征），優(yōu)先處理“可