2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥腸梗阻護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育——“從醫(yī)院到家庭的延續(xù)”03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言站在急診科的觀察室里，監(jiān)護儀的滴答聲混著家屬的輕聲啜泣，我望著2床老李皺緊的眉頭——他捂著肚子反復(fù)呢喃“疼得鉆心”，這是我夜班遇到的第3例腸梗阻患者。作為從業(yè)12年的重癥護理組長，我太清楚腸梗阻的“急”與“險”：它是外科最常見的急腹癥之一，起病急、進展快，若護理稍有疏漏，可能在幾小時內(nèi)從單純性腸梗阻發(fā)展為絞窄性，甚至多器官功能衰竭。2025年，隨著老齡化加劇和代謝性疾病高發(fā)，腸梗阻的發(fā)病率較十年前上升了23%（《中國急腹癥流行病學(xué)報告2024》），且合并糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)病的患者比例達61%，這對護理提出了更高要求——不僅要快速識別病情變化，更要關(guān)注整體狀態(tài)，從“救命”到“護人”，每個環(huán)節(jié)都容不得半點馬虎。前言今天，我想用一個真實病例為線索，和大家聊聊腸梗阻護理的“里子”：從評估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到康復(fù)指導(dǎo)，那些藏在監(jiān)護儀數(shù)值、胃腸減壓管刻度、患者表情里的“護理密碼”。02病例介紹病例介紹記得那是個周三凌晨3點，120送來了68歲的張大爺。家屬邊推平車邊喊：“大夫，他肚子脹得像鼓，三天沒排氣了！”我快速掃了眼院前記錄：主訴“持續(xù)性腹痛伴嘔吐2天，加重6小時”；既往有“便秘史10年，3年前闌尾切除手術(shù)史”；體溫37.8℃，心率112次/分，血壓98/60mmHg，呼吸24次/分；腹部膨隆，可見腸型，全腹壓痛（+），反跳痛（±），腸鳴音亢進后減弱（約2次/分）。急診CT提示：“小腸擴張積氣，最大內(nèi)徑約5cm，可見多個氣液平面，回腸末端局部腸壁增厚，考慮粘連性腸梗阻（機械性）”；血常規(guī)：WBC14.2×10?/L，中性粒細胞89%；血氣分析：BE-3.2mmol/L，提示代謝性酸中毒；電解質(zhì)：K?3.1mmol/L（低血鉀）。病例介紹“準(zhǔn)備胃腸減壓！聯(lián)系外科急會診！”我邊下口頭醫(yī)囑邊摸張大爺?shù)氖帧鶝龀睗瘢鄣弥泵袄浜?，老伴攥著他的手腕直掉眼淚：“護士，他會不會……”我蹲下來握住她的手：“阿姨，我們先幫大爺緩解疼痛，您別急，有情況我馬上告訴您。”這是典型的粘連性腸梗阻，由既往手術(shù)史誘發(fā)，且已出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)和電解質(zhì)紊亂。接下來的48小時，我們的護理團隊將圍繞“阻斷病情惡化鏈”展開——從糾正休克到監(jiān)測腸絞窄，從疼痛管理到心理支持，每一步都像走鋼絲。03護理評估護理評估面對張大爺這樣的急危重癥患者，護理評估必須“快、準(zhǔn)、全”，就像給病情“拍CT”，既要抓主要矛盾，又不漏掉細微線索。病史評估——找“病根”我翻著張大爺?shù)牟v本，發(fā)現(xiàn)他近半年便秘加重，常3-5天排便1次，自行服用“番瀉葉”，但近2周因“胃不舒服”停藥。這提示：長期便秘可能導(dǎo)致糞便嵌頓，而突然停藥打破了腸道動力平衡；3年前的闌尾切除術(shù)會在腹腔形成粘連，當(dāng)腸內(nèi)容物通過受阻時，粘連處易成“梗阻點”。身體評估——看“動態(tài)”腹部體征：觸診時，我讓張大爺放松腹部，從右下腹開始（避開手術(shù)瘢痕），摸到局部有固定壓痛點（麥?zhǔn)宵c附近），輕叩呈鼓音；聽診腸鳴音從入院時的2次/分，2小時后減弱至1次/分——這是腸管缺血、動力喪失的危險信號。全身狀態(tài)：皮膚彈性差（眼窩稍凹陷），尿量30ml/h（導(dǎo)尿后監(jiān)測），提示中度脫水；口唇發(fā)紺不明顯，但指脈氧95%（未吸氧），需警惕低灌注導(dǎo)致的組織缺氧。輔助檢查——對“數(shù)據(jù)”復(fù)查血氣：BE-4.5mmol/L（酸中毒加重）；乳酸2.8mmol/L（正常＜2mmol/L），提示組織灌注不足；腹部X線（立位）新增“咖啡豆征”——這是絞窄性腸梗阻的典型影像（腸襻因缺血水腫形成緊密粘連，形似咖啡豆）。心理社會評估——察“情緒”張大爺疼得說不出整句話，老伴反復(fù)問“要不要手術(shù)”“會不會腸壞死”，兒子攥著手機查“腸梗阻死亡率”。我能感覺到他們的焦慮像團火——焦慮會加重應(yīng)激反應(yīng)，影響治療依從性，必須及時干預(yù)。04護理診斷護理診斷營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與禁食、消化吸收障礙有關(guān)（近3天未進食，白蛋白32g/L）；05焦慮：與病情危重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（家屬反復(fù)詢問手術(shù)風(fēng)險，患者目光游離、易激惹）。06體液不足：與嘔吐、胃腸減壓丟失及腸腔內(nèi)積液有關(guān)（尿量＜0.5ml/kg/h，皮膚彈性差，血K?3.1mmol/L）；03潛在并發(fā)癥：腸絞窄、感染性休克、腹腔間隔室綜合征（存在“咖啡豆征”、乳酸升高、腸鳴音減弱）；04基于評估，我們列出了5項核心護理診斷，每項都對應(yīng)著“潛在危機”：01急性疼痛：與腸管擴張、缺血及腹膜刺激有關(guān)（患者VAS評分8分，蜷縮體位，呻吟不止）；02護理診斷這些診斷不是孤立的——比如體液不足會加重腸缺血，腸缺血又會加劇疼痛，疼痛和焦慮則進一步導(dǎo)致應(yīng)激性高代謝，形成惡性循環(huán)。護理的關(guān)鍵就是“打斷鏈條”，從最緊急的問題入手。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)是：24小時內(nèi)糾正脫水及電解質(zhì)紊亂，48小時內(nèi)控制疼痛（VAS≤3分），72小時內(nèi)排除絞窄性腸梗阻，住院期間無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。急性疼痛管理——“精準(zhǔn)鎮(zhèn)痛，不掩蓋病情”評估先行：每小時用VAS評分（視覺模擬量表）動態(tài)記錄，觀察疼痛性質(zhì)變化（如從陣發(fā)性絞痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性劇痛，可能提示絞窄）。01非藥物干預(yù)：協(xié)助取半臥位（減少腹肌緊張），用溫?zé)崦恚?0℃）輕敷腹部（避開壓痛區(qū)），指導(dǎo)緩慢深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），張大爺說“這樣能稍微松快些”。02藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予山莨菪堿10mg肌注（緩解平滑肌痙攣），避免使用強阿片類（如嗎啡），以免掩蓋腸壞死的腹痛變化。用藥后30分鐘，他的VAS評分降至6分，能間斷入睡。03急性疼痛管理——“精準(zhǔn)鎮(zhèn)痛，不掩蓋病情”2.體液復(fù)蘇——“量出為入，動態(tài)調(diào)整”快速補液：建立2條靜脈通路（肘正中靜脈+鎖骨下靜脈），前2小時輸注乳酸林格液1000ml（補充細胞外液），同時泵入0.9%氯化鈉+10%氯化鉀（濃度≤0.3%）糾正低鉀（目標(biāo)K?≥3.5mmol/L）。監(jiān)測指標(biāo)：每小時記錄尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h），每2小時測CVP（中心靜脈壓）——張大爺CVP從4cmH?O升至8cmH?O（正常5-12cmH?O），提示血容量改善；6小時后復(fù)查血K?3.4mmol/L，尿量45ml/h，皮膚彈性好轉(zhuǎn)。胃腸減壓——“生命管”的精細護理這是腸梗阻的“基礎(chǔ)治療”，我們給張大爺置入16號胃管（經(jīng)鼻），接負壓吸引（-50mmHg）。護理重點：01固定：用3M膠布“工”字形固定鼻翼，每天檢查鼻前庭皮膚（防壓瘡）；02觀察：每小時記錄引流液量、顏色、性質(zhì)——前4小時引出草綠色液體350ml（含膽汁），6小時后轉(zhuǎn)為咖啡色（警惕出血），立即報告醫(yī)生；03通暢：每2小時用20ml生理鹽水低壓沖洗（避免壓力過大導(dǎo)致腸穿孔），張大爺說“胃里沒那么脹了”，腹部膨隆減輕。04營養(yǎng)支持——“從腸外到腸內(nèi)的過渡”禁食期間予腸外營養(yǎng)（葡萄糖+氨基酸+脂肪乳），但張大爺白蛋白低（32g/L），加用丙氨酰谷氨酰胺（保護腸黏膜）。待梗阻緩解（肛門排氣、腸鳴音恢復(fù)），逐步過渡到流質(zhì)（米湯、藕粉），每次50ml，2小時1次，觀察有無腹脹、嘔吐。心理護理——“讓焦慮有處安放”我拉著張大爺?shù)氖终f：“您看，咱們胃管在幫您排脹氣，補液在給身體‘充電’，現(xiàn)在最要緊的是保存體力，等大夫判斷能不能保守治療?！睂覍?，我用手機拍了胃腸減壓的引流量變化（從350ml/4h到150ml/4h），說：“這說明腸道在‘松綁’，是好現(xiàn)象?！焙髞砝习檎f：“護士，看您這么耐心，我們就踏實多了。”06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理腸梗阻的并發(fā)癥就像“定時炸彈”，早發(fā)現(xiàn)1分鐘，可能就少切10cm腸管。我們重點盯著以下3類：腸絞窄——“時間就是腸管”觀察要點：腹痛持續(xù)加劇，嘔吐物/胃腸減壓液呈血性（張大爺6小時后引流液轉(zhuǎn)為淡紅色），腹部出現(xiàn)“固定壓痛點+肌緊張”（他右下腹拒按，觸之硬如板狀），體溫升至38.5℃（炎癥擴散）。護理措施：立即通知醫(yī)生，急查腹部增強CT（提示“腸壁強化減弱，腸系膜血管充盈缺損”），同時備血、備皮，30分鐘內(nèi)送手術(shù)室（術(shù)中證實回腸末端扭轉(zhuǎn)壞死，切除20cm腸管）。感染性休克——“從早期識別到快速干預(yù)”01術(shù)后第2天，張大爺體溫39.2℃，心率130次/分，血壓85/50mmHg，尿量20ml/h，這是感染性休克早期。我們立即：02高流量吸氧（6L/min），指脈氧維持≥95%；03擴容：30分鐘內(nèi)輸注羥乙基淀粉500ml（快速提升血壓）；04抗感染：遵醫(yī)囑予亞胺培南西司他?。ǜ采w革蘭氏陰性菌+厭氧菌）；05監(jiān)測乳酸：每2小時復(fù)查，從4.5mmol/L降至2.8mmol/L（提示灌注改善）。腹腔間隔室綜合征（ACS）——“被忽視的隱形殺手”術(shù)后腹脹加重，腹圍從90cm增至105cm，膀胱壓（經(jīng)尿管測）20mmHg（正常＜12mmHg），這是ACS早期（腹腔壓力≥12mmHg）。我們：取頭高足低位（30），減輕膈肌上抬；避免使用肌松藥（加重腸麻痹）；予生長抑素（減少消化液分泌），同時用芒硝（500g）外敷腹部（吸濕、減輕水腫）；每4小時測腹圍、膀胱壓，3天后腹圍降至98cm，膀胱壓14mmHg，脫離危險。07健康教育——“從醫(yī)院到家庭的延續(xù)”健康教育——“從醫(yī)院到家庭的延續(xù)”出院前1天，我坐在張大爺床旁，把注意事項寫成“小卡片”：飲食——“慢、軟、少”術(shù)后1個月內(nèi)：流質(zhì)→半流質(zhì)（粥、爛面條）→軟食（蒸蛋、嫩菜葉），避免粗纖維（芹菜、韭菜）、產(chǎn)氣食物（豆類、碳酸飲料）；特殊提醒：便秘時禁用“猛藥”（如番瀉葉），可先用開塞露（10ml/次），無效再聯(lián)系醫(yī)生。規(guī)律進餐：少量多餐（6-8餐/日），細嚼慢咽（每口咀嚼20次）；活動——“動而不猛”術(shù)后2周內(nèi)：每天下床活動3次（每次10分鐘），以“床邊站立→室內(nèi)慢走”為主；0102032周后：逐漸增加運動量（散步30分鐘/日），避免突然彎腰、提重物（防腸粘連）；特殊提示：出現(xiàn)“腹痛+停止排氣”，立即平臥、禁飲食，撥打120（別自己揉肚子?。?。復(fù)診——“這些信號要警惕”常規(guī)復(fù)診：術(shù)后1個月、3個月查腹部B超（看有無粘連）；緊急復(fù)診：嘔吐（＞2次/日）、腹脹＞24小時不緩解、排黑便/血便、發(fā)熱＞38℃。張大爺捏著卡片說：“護士，我記不住這么多。”我笑了：“記不住沒關(guān)系，您兒子手機里存著我電話，有問題隨時問?！焙髞硭鲈?個月復(fù)查時，拉著我手說：“現(xiàn)在每天遛彎半小時，大便也規(guī)律了，多虧你們！”08總結(jié)總結(jié)從張大爺?shù)淖o理中，我更深切體會到：腸梗阻護理不是“按流程操作”，而是“與時間賽跑的精細活”——一個胃腸減壓管的刻度變化，可能是腸管“松綁”的信號；一次血鉀的波動，可能隱藏著休克的風(fēng)險；一