安寧療護核心技術(shù)皮膚防護策略應(yīng)用案例課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言站在安寧療護病房的走廊里，消毒水的氣味混著窗外的桂花香飄進來。我望著護理站墻上的標(biāo)語——“維護生命最后的尊嚴”，想起上個月接手的那位患者張奶奶。她82歲，胃癌晚期合并多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，臥床4個月，全身皮膚狀況糟糕：骶尾部有3期壓瘡，雙下肢皮膚干燥脫屑，肛周因反復(fù)失禁出現(xiàn)了大片紅斑。家屬抹著眼淚說：“奶奶現(xiàn)在最疼的不是腫瘤，是身上的皮膚，碰都碰不得?！边@讓我更深切地體會到：在安寧療護中，疼痛管理、癥狀控制固然重要，但皮膚防護往往是被忽視卻影響患者舒適度的“最后一道防線”。終末期患者因營養(yǎng)消耗、活動受限、藥物副作用（如激素導(dǎo)致皮膚菲?。?、大小便失禁等問題，皮膚屏障功能脆弱，壓瘡、失禁相關(guān)性皮炎（IAD）、皮膚干燥瘙癢等問題發(fā)生率高達60%以上。這些皮膚問題不僅加劇生理痛苦，更會讓患者因“身體臟了、臭了”產(chǎn)生羞恥感，甚至拒絕家屬照護，嚴重影響生命質(zhì)量。前言今天，我想以張奶奶的案例為切入點，和大家分享安寧療護中皮膚防護策略的具體應(yīng)用。從評估到干預(yù)，從技術(shù)到人文，每一步都需要“既見皮膚，更見人”。02病例介紹病例介紹張奶奶，82歲，2023年5月因“胃癌術(shù)后3年，全身骨轉(zhuǎn)移1月”入住我院安寧療護病房。患者KPS評分30分（重度功能障礙，需臥床），主訴“腰背部疼痛、肛門周圍灼痛、雙下肢癢得睡不著”。家屬代訴：近3個月因疼痛加劇，每日臥床時間超20小時，僅能在家人幫助下側(cè)翻；近1個月食欲極差，每日進食量約200ml流質(zhì)，體重較前下降8kg；大便失禁（每日3-5次稀便），小便使用紙尿褲，因怕搬動疼痛，家屬更換紙尿褲間隔常超過4小時。入院時皮膚?？茩z查：骶尾部：可見6cm×5cm創(chuàng)面，邊緣不規(guī)整，基底呈暗紅色，有黃色滲液，周圍皮膚紅腫（壓瘡分期：3期）；肛周及會陰部：皮膚潮紅，可見散在丘疹，部分區(qū)域表皮剝脫（IAD分級：中度）；病例介紹雙下肢：脛前皮膚干燥脫屑，呈“魚鱗狀”，有抓痕，局部皮膚溫度略高（無感染）；全身皮膚：彈性差，皮下脂肪菲薄，骨隆突處（髂前上棘、足跟）皮膚發(fā)白，壓之不退色（1期壓瘡風(fēng)險）。03護理評估護理評估面對張奶奶的皮膚問題，我們的評估必須“全面但有重點”。安寧療護中的皮膚評估不是孤立的，需要結(jié)合患者整體狀況——這是我在臨床中總結(jié)的“三維評估法”：全身狀況評估（決定皮膚問題的根源）1營養(yǎng)狀態(tài)：血清白蛋白28g/L（正常35-55g/L），前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4g/L），提示重度營養(yǎng)不良，皮膚修復(fù)能力極差；2活動能力：Braden壓瘡風(fēng)險量表評分9分（≤12分極高危），主要因活動能力（1分）、移動能力（1分）、潮濕（2分）得分低；3排泄管理：失禁評估工具（I2）評分12分（≥10分需高度關(guān)注），稀便對皮膚的刺激性遠大于成形便；4疼痛評分：數(shù)字評分法（NRS）6分（靜息痛），8分（翻身時），疼痛限制了患者配合翻身的意愿。皮膚專項評估（明確干預(yù)靶點）壓瘡：使用EPUAP/NNAP壓瘡分類系統(tǒng)，確認骶尾部為3期壓瘡（全層皮膚缺失，可見脂肪，無肌肉/骨骼暴露）；01IAD：通過“視覺模擬評分法”（VAS）評估肛周皮膚損傷程度，潮紅范圍超過會陰1/2，伴丘疹和表皮剝脫，屬中度IAD；02皮膚干燥：采用“皮膚干燥評估量表”（SDSS）評分12分（≥10分重度干燥），主要表現(xiàn)為脫屑、裂隙、瘙癢。03心理社會評估（影響依從性的關(guān)鍵）患者情緒：“我這把老骨頭，活著就是遭罪?！保ㄔL談中反復(fù)提及），因皮膚疼痛和異味拒絕兒子擦身，情緒低落；家屬認知：認為“反正人快不行了，皮膚爛了治不好”，更換紙尿褲時動作粗暴（“奶奶喊疼，我們也怕碰壞她”）；照護能力：家屬未掌握正確的皮膚清潔、敷料更換方法，對“保持干燥”存在誤區(qū)（誤以為要用力擦干皮膚）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：01有皮膚完整性受損的危險（髂前上棘、足跟等骨隆突處）——與活動能力受限、皮膚菲薄有關(guān)；03焦慮（患者）/照護者角色緊張（家屬）——與皮膚問題反復(fù)、缺乏照護信心有關(guān)；05皮膚完整性受損（骶尾部壓瘡、肛周IAD、雙下肢皮膚損傷）——與長期臥床、大小便失禁、營養(yǎng)不良有關(guān)；02舒適度改變（疼痛、瘙癢）——與皮膚損傷、干燥刺激神經(jīng)末梢有關(guān)；04營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量——與食欲差、消化吸收功能下降有關(guān)（間接影響皮膚修復(fù)）。0605護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)是：1周內(nèi)緩解皮膚疼痛/瘙癢，2周內(nèi)控制壓瘡及IAD進展，全程維護患者尊嚴，提升照護者信心。具體措施緊扣“預(yù)防-干預(yù)-支持”三條主線：壓瘡與IAD的精準(zhǔn)干預(yù)——技術(shù)是底線骶尾部壓瘡處理：遵循“濕性愈合”原則，每日換藥1次（滲液多時增加至2次）：清潔：用0.9%生理鹽水沖洗創(chuàng)面（避免酒精/碘伏刺激），軟毛棉簽輕拭邊緣；清創(chuàng)：僅清除松散壞死組織（張奶奶疼痛敏感，不強行銳性清創(chuàng)）；敷料選擇：內(nèi)層用藻酸鹽敷料（吸收滲液），外層覆蓋泡沫敷料（緩沖壓力）；減壓：定制30傾斜側(cè)臥位墊（避免骶尾部受壓），每2小時由2人協(xié)助軸線翻身（動作輕柔，減少摩擦力）。肛周IAD管理：關(guān)鍵是“隔離刺激+修復(fù)屏障”：清潔：每次失禁后用溫水（38-40℃）沖洗（避免紙巾摩擦），軟毛巾輕蘸吸干；壓瘡與IAD的精準(zhǔn)干預(yù)——技術(shù)是底線保護：待皮膚干燥后，均勻涂抹含氧化鋅的護臀膏（厚度約1mm，形成物理屏障）；1引流：更換紙尿褲時，將大腿根部折疊部分向外翻折，避免糞便積聚；2觀察：記錄每次失禁的時間、性狀，聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整止瀉藥（后改用蒙脫石散，大便次數(shù)減至每日2次）。3雙下肢皮膚干燥瘙癢：4放棄“越干越好”的誤區(qū)，改為“保濕+止癢”：5清潔：每日用溫水擦浴1次（避免熱水燙洗），禁用肥皂；6保濕：擦浴后3分鐘內(nèi)涂抹含神經(jīng)酰胺的保濕乳（厚涂，重點涂抹脛前）；7止癢：口服氯雷他定5mg（晚睡前），瘙癢時冷敷（用濕毛巾包裹冰袋，每次不超過10分鐘）；8壓瘡與IAD的精準(zhǔn)干預(yù)——技術(shù)是底線約束：給張奶奶戴棉質(zhì)手套，避免抓撓（她一開始抗拒，我握著她的手說：“奶奶，抓破皮會更疼，咱們慢慢來”）。預(yù)防新增皮膚損傷——細節(jié)是關(guān)鍵體位管理：制作“翻身記錄表”，家屬參與記錄每次翻身時間、體位（左側(cè)30、右側(cè)30、平臥位交替），足跟部墊軟枕懸空；營養(yǎng)支持：聯(lián)合營養(yǎng)科制定“高能量流質(zhì)”方案（每100ml含1.5kcal），少量多次喂食（每次50ml，每2小時1次），餐后喂溫水清潔口腔；設(shè)備輔助：使用低壓力交替充氣床墊（壓力≤32mmHg），降低骨隆突處壓強。心理與照護支持——人文是內(nèi)核患者溝通：每次護理前告知“奶奶，我要給您翻身了，可能有點疼，但我會很慢”；換藥時播放她愛聽的越?。覍僬f她年輕時是票友），分散注意力；01家屬培訓(xùn)：開“家庭護理小課堂”，用玩偶演示正確的清潔、翻身手法（“手掌要托住腰部，不是拉胳膊”）；讓兒子參與一次換藥（他一開始手抖，我說：“您看，奶奶雖然不說話，但她的手在輕輕握您”）；02尊嚴維護：擦浴時用屏風(fēng)遮擋，更換紙尿褲時說“奶奶我們換件干凈的小褲子，清清爽爽的”；壓瘡敷料選擇淺色、隱蔽的款式，減少她對“身體殘缺”的羞恥感。0306并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理皮膚問題的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，但只要觀察細致，就能早發(fā)現(xiàn)、早處理。我們重點監(jiān)測以下指標(biāo)：感染跡象：每日觀察創(chuàng)面滲液顏色（黃色→黃綠色需警惕）、氣味（腐臭味提示感染）、周圍皮膚溫度（皮溫升高1℃以上）；張奶奶第5天骶尾部滲液增多，查血常規(guī)白細胞12×10?/L（正常4-10），立即取滲液培養(yǎng)（結(jié)果為大腸埃希菌），予局部涂抹莫匹羅星軟膏，3天后好轉(zhuǎn)；疼痛加?。好看螕Q藥后用NRS評分評估，若疼痛≥7分（張奶奶曾因翻身時敷料粘連疼痛達8分），調(diào)整換藥前30分鐘口服羥考酮5mg（與鎮(zhèn)痛醫(yī)生聯(lián)合制定）；皮膚進一步損傷：每日用標(biāo)尺測量壓瘡面積（入院時6cm×5cm，2周后縮小至4cm×3cm），IAD范圍（從會陰部擴展至大腿內(nèi)側(cè)→逐漸局限于肛周）；并發(fā)癥的觀察及護理家屬情緒波動：兒子曾因“奶奶皮膚還是沒好”自責(zé)，我?guī)醋o理記錄：“今天奶奶主動說‘擦背舒服’”“壓瘡滲出減少了”，幫他看到微小的進步。07健康教育健康教育安寧療護的皮膚防護，最終要“交給”家屬——他們是患者最久的照護者。我們的健康教育分三個階段：入門階段（前3天）：糾正誤區(qū)21誤區(qū)1：“皮膚爛了要暴露晾干”→解釋“濕性環(huán)境更利于愈合”，示范正確的敷料覆蓋方法；誤區(qū)3：“紙尿褲換太勤會打擾奶奶”→說明“糞便在皮膚上停留15分鐘就會損傷屏障”，指導(dǎo)“一濕就換”（張奶奶后來換成了超薄型紙尿褲，更換更便捷）。誤區(qū)2：“擦身要用力擦干凈”→演示“輕蘸吸干”手法，強調(diào)“摩擦是皮膚的敵人”；3提升階段（1周后）：掌握技能STEP1STEP2STEP3教會家屬使用“3步清潔法”：沖（溫水）→蘸（干毛巾）→護（護臀膏）；培訓(xùn)“無痛翻身法”：2人配合，一人托肩頸，一人托髖部，同步抬起（避免拖拽）；教認“危險信號”：皮膚發(fā)紅超過30分鐘不退、創(chuàng)面有膿液、奶奶突然說“這里火燒火燎”。鞏固階段（出院前）：建立信心01讓家屬獨立完成一次皮膚護理（從清潔到涂藥），我們在旁指導(dǎo)，成功后給予肯定：“您做得比我第一次還好！”；03留下24小時咨詢電話：“有問題隨時打，我們和您一起守著奶奶。”02制定“家庭護理手冊”，圖文標(biāo)注翻身時間、敷料更換頻率、常用藥位置；08總結(jié)總結(jié)張奶奶住院28天后，帶著尊嚴回家了。出院時，她的骶尾部壓瘡創(chuàng)面縮小至2cm×2cm，基底轉(zhuǎn)為粉紅色；肛周皮膚僅余淡紅色，無丘疹；雙下肢皮膚脫屑明顯減少，她拉著我的手說：“現(xiàn)在不癢了，能睡個整覺了?！眱鹤蛹t著眼眶說：“原來護理皮膚不是‘擦干凈就行’，是要像照顧小嬰兒一樣，輕著、軟著、暖著?！边@個案例讓我更深切地理