安寧療護(hù)核心技術(shù)環(huán)境布置要點(diǎn)應(yīng)用案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我從事臨床護(hù)理工作15年，其中在安寧療護(hù)病房深耕近7年。這7年里，我見過(guò)太多終末期患者在生命最后階段的掙扎——有的因疼痛蜷縮在白色病床上，眼神空洞；有的因陌生環(huán)境加劇焦慮，反復(fù)詢問(wèn)“什么時(shí)候能回家”；有的家屬握著患者的手，卻因病房壓抑的氛圍說(shuō)不出一句溫暖的話。這些場(chǎng)景讓我深刻意識(shí)到：安寧療護(hù)的核心不僅是控制癥狀、緩解痛苦，更要為患者構(gòu)建一個(gè)“有溫度的空間”，讓他們?cè)谏K章能感受到“被尊重”“被理解”“被接納”。2023年3月，我們團(tuán)隊(duì)接收了一位72歲的晚期肺癌患者王爺爺（化名）。他從確診到入住安寧療護(hù)病房?jī)H3個(gè)月，病情進(jìn)展迅速，骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致全身疼痛評(píng)分持續(xù)在7-8分（NRS評(píng)分），伴嚴(yán)重睡眠障礙。入院時(shí)，王奶奶（老伴）握著我的手說(shuō)：“他一輩子愛熱鬧，現(xiàn)在住在這白墻白床的病房，連個(gè)說(shuō)話的人都沒(méi)有，我怕他走得憋屈……”這句話像一根針，扎進(jìn)了我對(duì)“環(huán)境布置”的認(rèn)知里——原來(lái)，環(huán)境不是冰冷的物理空間，而是患者與世界最后的情感聯(lián)結(jié)，是家屬傳遞愛與告別的載體。前言本文將以王爺爺?shù)恼兆o(hù)案例為線索，結(jié)合安寧療護(hù)核心技術(shù)中“環(huán)境布置”的要點(diǎn)，從評(píng)估到實(shí)施、從癥狀管理到心靈慰藉，展開詳細(xì)分析，以期為同行提供可參考的實(shí)踐路徑。02病例介紹病例介紹王爺爺，72歲，退休教師，2022年12月因“反復(fù)胸痛、咳嗽2月”就診，胸部CT提示右肺占位（大小約6cm×5cm），病理確診為肺腺癌（Ⅳ期，骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移）。2023年2月開始規(guī)律口服靶向藥，但療效不佳，疼痛進(jìn)行性加重，生活自理能力（ADL評(píng)分）降至35分（重度依賴），于3月10日轉(zhuǎn)入我院安寧療護(hù)中心。入院時(shí)主訴：“后背像被火烤著，晚上根本睡不著，聽見點(diǎn)滴聲就心慌?！辈轶w：神志清，痛苦面容，強(qiáng)迫右側(cè)臥位（左側(cè)肋骨轉(zhuǎn)移灶壓痛明顯）；皮膚彈性差，骶尾部可見Ⅰ期壓瘡；夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)＜3小時(shí)，常因疼痛或噩夢(mèng)驚醒；子女均在外地工作，王奶奶（68歲，高血壓病史）24小時(shí)陪護(hù)，自述“白天不敢睡，怕他疼了沒(méi)人管；晚上聽見他哼唧，心揪得慌”。病例介紹入院環(huán)境評(píng)估：病房為單人間（6㎡），墻面刷白，無(wú)裝飾；窗簾為淺藍(lán)色遮光布（透光率＜20%）；床頭柜僅放置水杯、藥盒；地面為防滑地磚（冷色調(diào)）；儀器設(shè)備（心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置）均置于床頭，運(yùn)行時(shí)發(fā)出“滴滴”提示音。王爺爺入院第2天即說(shuō)：“這里太靜了，靜得我害怕?！?3護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估基于NCCN（美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)）安寧療護(hù)指南及我院《終末期患者全人評(píng)估量表》，我們從“生理-心理-社會(huì)-環(huán)境”四維展開評(píng)估，重點(diǎn)聚焦環(huán)境對(duì)患者及家屬的影響。生理評(píng)估疼痛：NRS評(píng)分6-8分（靜息痛4分，活動(dòng)痛8分），疼痛部位集中于左側(cè)胸背部（骨轉(zhuǎn)移灶）及骶尾部（壓瘡）。睡眠：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）18分（正?！?分），表現(xiàn)為入睡困難（＞1小時(shí)）、夜間覺(jué)醒次數(shù)＞5次、早醒（凌晨3點(diǎn)后無(wú)法入睡）?；顒?dòng)能力：Barthel指數(shù)35分（進(jìn)食、穿衣、如廁需完全協(xié)助），每日坐起時(shí)間＜2小時(shí)（因疼痛限制）。心理評(píng)估焦慮自評(píng)量表（SAS）標(biāo)準(zhǔn)分68分（中度焦慮），主要表現(xiàn)為“擔(dān)心拖累老伴”“害怕夜間獨(dú)處”“對(duì)死亡有強(qiáng)烈恐懼”。抑郁自評(píng)量表（SDS）標(biāo)準(zhǔn)分55分（輕度抑郁），王爺爺說(shuō)：“活著沒(méi)意思，可又舍不得走?！鄙鐣?huì)支持評(píng)估家庭系統(tǒng)：子女均在上海工作，每周視頻1-2次，經(jīng)濟(jì)條件良好，但因工作無(wú)法長(zhǎng)期陪伴；王奶奶為主要照護(hù)者，存在照護(hù)壓力（Zarit照護(hù)負(fù)擔(dān)量表22分，中度負(fù)擔(dān)）。文化背景：王爺爺一生從事教育工作，熱愛讀書、養(yǎng)花，家中客廳掛有自書的“靜以修身”書法作品，陽(yáng)臺(tái)種有茉莉、月季。環(huán)境專項(xiàng)評(píng)估物理環(huán)境：光線：白天自然光不足（病房朝西，下午2點(diǎn)后無(wú)直射光），夜間燈光為白色冷光源（色溫＞5000K），刺眼且無(wú)層次感。聲音：監(jiān)護(hù)儀提示音（40-50分貝）、走廊推車聲（50-60分貝）、鄰床家屬交談聲（40-50分貝），王爺爺主訴“聽見機(jī)器響就心跳加快”。溫度與濕度：病房恒溫24℃（符合標(biāo)準(zhǔn)），但因地磚冷感強(qiáng)，王爺爺雙腳常年冰涼；濕度50%（正常），但王奶奶常因開空調(diào)覺(jué)干燥。人文環(huán)境：物品擺放：缺乏個(gè)人化元素（無(wú)照片、紀(jì)念品），王爺爺說(shuō)：“這床跟賓館似的，沒(méi)點(diǎn)人氣?！杯h(huán)境專項(xiàng)評(píng)估空間功能：僅滿足“治療”需求（床頭為操作區(qū)），無(wú)“生活”區(qū)域（如家屬陪坐、閱讀的位置）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷舒適度改變（與環(huán)境冷硬、缺乏個(gè)人化元素有關(guān)）：主訴“病房像冰窖”“睡不著不是因?yàn)樘?，是心里慌”?5照護(hù)者角色緊張（與24小時(shí)高強(qiáng)度照護(hù)、環(huán)境支持不足有關(guān)）：Zarit量表22分，王奶奶出現(xiàn)頭暈（血壓150/95mmHg）、失眠。06焦慮（與環(huán)境陌生、疾病預(yù)后不確定有關(guān)）：SAS標(biāo)準(zhǔn)分68分，表現(xiàn)為易激惹、反復(fù)詢問(wèn)“還能活多久”。03睡眠型態(tài)紊亂（與疼痛、環(huán)境聲光刺激有關(guān)）：PSQI18分，夜間覺(jué)醒頻繁。04結(jié)合評(píng)估結(jié)果，我們提煉出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：01急性疼痛（與骨轉(zhuǎn)移、壓瘡有關(guān)）：NRS評(píng)分≥6分，影響睡眠及活動(dòng)。0205護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)“環(huán)境布置”這一核心技術(shù)，我們以“全人照護(hù)”為導(dǎo)向，將目標(biāo)分解為“改善物理環(huán)境”“強(qiáng)化情感聯(lián)結(jié)”“支持照護(hù)者”三個(gè)維度，措施與目標(biāo)一一對(duì)應(yīng)，且注重家屬參與（見表1）。表1護(hù)理目標(biāo)與措施對(duì)應(yīng)表|護(hù)理目標(biāo)|具體措施（含環(huán)境布置要點(diǎn)）|理論依據(jù)||-------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------|護(hù)理目標(biāo)與措施|3日內(nèi)疼痛評(píng)分降至≤4分，夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)≥4小時(shí)|1.藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑調(diào)整奧施康定劑量（從20mgbid增至30mgbid），聯(lián)合加巴噴丁100mgtid（針對(duì)神經(jīng)病理性疼痛）。2.環(huán)境鎮(zhèn)痛：在疼痛部位（左側(cè)胸背部）設(shè)置“熱敷區(qū)”——床頭加裝可調(diào)節(jié)溫?zé)岱髩|（40℃±2℃），覆蓋薄絨毯減少冷熱刺激；骶尾部壓瘡處使用水膠體敷料，更換為氣墊床（減少局部壓力）。3.感官調(diào)節(jié)：播放王爺爺喜愛的古箏曲（《高山流水》），音量控制在30分貝（低于環(huán)境背景音），每日19:00-21:00固定時(shí)段播放（形成“放松信號(hào)”）。|世界衛(wèi)生組織（WHO）三階梯鎮(zhèn)痛原則；環(huán)境心理學(xué)研究顯示，規(guī)律性的低音量音樂(lè)可降低疼痛感知20%-30%。|護(hù)理目標(biāo)與措施|1周內(nèi)患者主訴“環(huán)境不那么陌生了”，家屬參與環(huán)境布置|1.空間重構(gòu)：將病房劃分為“治療區(qū)”（床頭1/3，放置監(jiān)護(hù)儀、治療車）和“生活區(qū)”（床尾2/3）——床尾加裝可折疊小桌（放置王爺爺?shù)呐f書、茶杯），墻面懸掛家屬提供的老照片（含王爺爺年輕時(shí)上課、帶學(xué)生春游的場(chǎng)景）。2.色彩與材質(zhì)：更換窗簾為米白色棉麻材質(zhì)（透光率40%，白天可濾過(guò)強(qiáng)光，保留自然光影）；地面鋪設(shè)淺灰色短絨地毯（厚度1cm，保暖且降低腳步聲）；床頭放置王奶奶帶來(lái)的茉莉（已開花，清香淡雅）。3.家屬參與：邀請(qǐng)王奶奶一起挑選病房裝飾（如選擇暖黃色壁燈，色溫3000K），并指導(dǎo)其將王爺爺?shù)呐f毛衣（帶有熟悉氣味）折疊后墊在患者手邊。|安寧療護(hù)“去機(jī)構(gòu)化”理念；研究顯示，熟悉的物品與氣味可降低患者焦慮水平（焦慮評(píng)分降低15%-20%）。|護(hù)理目標(biāo)與措施|2周內(nèi)照護(hù)者Zarit評(píng)分降至≤15分（輕度負(fù)擔(dān)）|1.環(huán)境支持：在病房增設(shè)“家屬休息角”——床尾放置可調(diào)節(jié)靠背椅（帶扶手，承重100kg），旁設(shè)小冰箱（存放王奶奶的降壓藥、便餐）；墻面張貼“照護(hù)小貼士”（如“每2小時(shí)為患者翻身1次”“夜間調(diào)暗監(jiān)護(hù)儀屏幕亮度”）。2.心理支持：每日15:00-15:30為“家屬放松時(shí)間”，由志愿者陪伴王奶奶到病房外花園散步（距離病房50米，可隨時(shí)返回），同時(shí)播放輕音樂(lè)（與病房音樂(lè)同步，減少分離焦慮）。|家庭照護(hù)者支持模式（FAMCARE）；環(huán)境舒適性提升可降低照護(hù)者生理應(yīng)激（皮質(zhì)醇水平下降）。|具體實(shí)施過(guò)程第1-3天：重點(diǎn)解決疼痛與睡眠問(wèn)題。我們先與王爺爺溝通：“爺爺，您說(shuō)聽見機(jī)器聲心慌，我們把監(jiān)護(hù)儀移到床尾，屏幕調(diào)暗，提示音設(shè)為震動(dòng)，您看行嗎？”征得同意后調(diào)整設(shè)備位置，同時(shí)為王奶奶示范如何使用熱敷墊（“溫度按鈕在側(cè)面，紅燈是45℃，您覺(jué)得燙就按成綠燈38℃”）。第2晚，王爺爺說(shuō)：“后背沒(méi)那么燒了，能瞇半小時(shí)?！钡?-7天：推進(jìn)環(huán)境個(gè)人化。王奶奶從家里帶來(lái)3張老照片（1張是1985年帶學(xué)生爬泰山的合影，1張是和王爺爺結(jié)婚20周年的全家福，1張是王爺爺在書房讀書的側(cè)影）。我們用無(wú)痕掛鉤掛在床尾墻面（高度與患者平視齊），并在照片旁貼了手寫便簽：“爺爺?shù)那啻涸谶@里，我們替您收著?！蓖鯛敔敹⒅掌戳撕芫茫f(shuō)：“這是我?guī)У牡谝粚脤W(xué)生，小周現(xiàn)在應(yīng)該當(dāng)校長(zhǎng)了……”語(yǔ)氣里有懷念，卻少了焦慮。具體實(shí)施過(guò)程第8-14天：支持照護(hù)者。我們?cè)诓》拷锹浞帕艘话烟倬帗u椅（王奶奶說(shuō)“家里也有一把”），旁邊小桌上擺著她的降壓藥、保溫杯（貼了“王奶奶專屬”標(biāo)簽）。第10天，王奶奶主動(dòng)說(shuō)：“你們教我給老陳（王爺爺）按摩手，他說(shuō)比機(jī)器舒服。”Zarit評(píng)分復(fù)查為18分（較前下降4分），她的血壓也穩(wěn)定在135/85mmHg左右。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理終末期患者因活動(dòng)受限、免疫力低下，易出現(xiàn)壓瘡、便秘、肺部感染等并發(fā)癥。在環(huán)境布置中，我們通過(guò)“預(yù)防性空間設(shè)計(jì)”降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)結(jié)合癥狀管理，形成“環(huán)境-護(hù)理”協(xié)同干預(yù)。壓瘡預(yù)防王爺爺入院時(shí)骶尾部Ⅰ期壓瘡（皮膚發(fā)紅，未破損），我們將原有的硬床墊更換為低壓力交替氣墊床（壓力≤32mmHg），并在床尾墻面張貼“翻身記錄表”（家屬參與記錄，每2小時(shí)翻身1次）。同時(shí)，在病房“治療區(qū)”放置溫濕度計(jì)（目標(biāo)：溫度22-24℃，濕度50-60%），避免因潮濕加重皮膚損傷。至出院（入院28天后），壓瘡未進(jìn)展為Ⅱ期，王奶奶說(shuō)：“以前在家我總怕翻疼他，現(xiàn)在看你們翻身時(shí)墊軟枕，他說(shuō)‘不疼，舒服’?！北忝毓芾硗鯛敔斠蜷L(zhǎng)期臥床、阿片類藥物使用，入院后3天未排便（主訴“肚子脹得慌”）。我們?cè)凇吧顓^(qū)”增設(shè)小推車（放置蜂蜜水、香蕉），并將便盆更換為帶扶手的坐便椅（可搖高床頭至30，模擬如廁姿勢(shì)）。同時(shí)，在病房播放流水聲（白噪音，30分貝），幫助患者放松盆底肌。第5天，王爺爺排便1次（軟便，量約150g），他說(shuō)：“你們把便椅放窗戶邊，能看見樹，比對(duì)著白墻強(qiáng)多了。”心理性并發(fā)癥（如譫妄）終末期患者因疼痛、睡眠剝奪易出現(xiàn)譫妄（表現(xiàn)為幻視、躁動(dòng)）。我們通過(guò)環(huán)境調(diào)整降低刺激：夜間僅保留暖黃色壁燈（15瓦），關(guān)閉頂燈；將監(jiān)護(hù)儀報(bào)警閾值調(diào)至“僅危急值觸發(fā)”（減少頻繁提示音）；在床頭放置王爺爺?shù)睦匣ㄧR、舊懷表（熟悉物品），幫助其維持時(shí)間、空間定向力。住院期間，王爺爺未出現(xiàn)譫妄癥狀，王奶奶說(shuō)：“他現(xiàn)在晚上能認(rèn)得出我，不像之前老喊‘這是哪兒’。”07健康教育健康教育安寧療護(hù)的健康教育不僅針對(duì)患者，更要賦能家屬——讓他們成為“環(huán)境照護(hù)者”，在有限的時(shí)間里傳遞愛與溫暖。我們通過(guò)“一對(duì)一指導(dǎo)+可視化工具”開展教育，內(nèi)容緊扣“環(huán)境使用”與“情感表達(dá)”。環(huán)境使用指導(dǎo)光線管理：教會(huì)王奶奶根據(jù)時(shí)間調(diào)整窗簾（上午拉至1/2，保留陽(yáng)光；下午全拉，避免西曬），夜間使用床頭小夜燈（色溫2700K）而非頂燈。聲音控制：指導(dǎo)家屬“說(shuō)話輕、關(guān)門輕、走路輕”，并提供“環(huán)境音量卡”（標(biāo)注“輕聲”“正?！薄按舐暋睂?duì)應(yīng)的場(chǎng)景）。物品維護(hù)：教王奶奶如何清潔茉莉（“每周澆兩次水，用噴壺噴葉子”）、更換地毯（“臟了用吸塵器，別水洗”），讓她感受到“這環(huán)境有我們的心血”。321情感支持技巧“回憶療法”環(huán)境營(yíng)造：我們準(zhǔn)備了“記憶盒”（內(nèi)裝老照片、王爺爺?shù)慕贪?、學(xué)生寫的賀卡），指導(dǎo)家屬每天陪患者翻看10分鐘，王奶奶說(shuō)：“昨天他翻到教案，說(shuō)‘這課我講過(guò)20遍’，眼睛亮得像年輕時(shí)候?！薄案鎰e儀式”空間設(shè)計(jì)：考慮到子女可能無(wú)法全程陪伴，我們與家屬協(xié)商在病房設(shè)置“留言墻”（便利貼貼滿墻面），王爺爺?shù)呐畠阂曨l時(shí)說(shuō)：“爸，我在墻上貼了‘謝謝您教我騎自行車’，您摸得到嗎？”王爺爺抬手碰了碰便利貼，笑了。08總結(jié)總結(jié)王爺爺在我院安寧療護(hù)中心住院28天，于4月7日平靜離世。臨終前，他拉著王奶奶的手說(shuō)：“這兒像家，我不害怕?！边@句話，是對(duì)我們環(huán)境照護(hù)最大的肯定?；仡櫿麄€(gè)照護(hù)過(guò)程，我深刻體會(huì)到：安寧療護(hù)的環(huán)境布置絕非“擺幾盆花、掛幾張照片”的表面功夫，而是基于“全人評(píng)估”的系統(tǒng)性干預(yù)——它需要護(hù)士像“空間設(shè)計(jì)師”一樣，關(guān)注光線、聲音、材質(zhì)對(duì)患者生理的影響；像“心理治療師”