安寧療護核心技術(shù)臨終關(guān)懷技巧應(yīng)用案例課件演講人目錄01.前言07.健康教育：讓“告別”有準備03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言我至今記得第一次獨立負責(zé)安寧療護患者時的緊張——那是一位胰腺癌晚期的老先生，他蜷縮在病床上，疼痛讓他的指甲幾乎掐進床單。家屬紅著眼睛問我：“護士，他還能撐多久？我們現(xiàn)在該做什么？”那時我才意識到，臨終關(guān)懷遠不止“減輕痛苦”這么簡單。它像一把鑰匙，要打開患者最后的尊嚴之門；像一根線，要串起生命終點前的溫暖與平靜。從業(yè)八年來，我參與過近百位終末期患者的照護，逐漸體會到：安寧療護的核心技術(shù)，從來不是冰冷的操作規(guī)范，而是“看見”——看見患者未說出口的恐懼，看見家屬欲言又止的遺憾，看見生命最后階段里那些被病痛掩蓋的“重要之事”。今天，我想用一個真實的案例，和大家分享如何將疼痛管理、癥狀控制、心理支持等核心技術(shù)，融入具體的臨終關(guān)懷實踐中。02病例介紹病例介紹故事的主角是王淑珍奶奶，78歲，我們習(xí)慣叫她“王奶奶”。2023年3月，她因“右肺癌晚期（IV期）伴多發(fā)骨轉(zhuǎn)移、胸腔積液”入住我院安寧療護病房。家屬主訴：近1個月疼痛加?。ㄒ孕乇巢繛橹鳎归g無法平臥，食欲極差（每日進食不足200ml流質(zhì)），常說“活著拖累人”；子女工作繁忙，主要由68歲的老伴張爺爺照顧，但張爺爺本身有高血壓，最近也總失眠。第一次見到王奶奶時，她半靠在床頭，呼吸急促，鎖骨和肋骨在松弛的皮膚下清晰可見。見我走進來，她勉強扯出一個笑容：“姑娘，我這把老骨頭，是不是沒幾天了？”這句話讓我病例介紹心頭一緊——她的清醒和坦然，反而讓我更想為她多做些什么。進一步了解病史：王奶奶3年前確診肺腺癌，行靶向治療2年，2022年10月復(fù)查發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，疼痛評分從3分（NRS）升至7分；2023年2月出現(xiàn)胸腔積液，活動后氣促明顯，生活完全依賴他人。她是小學(xué)退休教師，性格要強，一輩子愛干凈，現(xiàn)在卻因頻繁咳嗽咳到尿失禁，這成了她最羞于啟齒的“屈辱”。03護理評估護理評估面對王奶奶，我們需要從“身-心-社-靈”四個維度進行全面評估。生理評估疼痛：采用數(shù)字評分法（NRS-11），靜息時4分，咳嗽或變換體位時8分；疼痛性質(zhì)為“針扎樣”+“鈍痛”，夜間加重（VAS夜間評分9分）。癥狀群：呼吸困難（mMRC分級3級，“平地行走100米或數(shù)分鐘即需停下喘氣”）、食欲減退（PG-SGA評分C級，重度營養(yǎng)不良）、便秘（7天未排便，腹部可觸及糞塊）、睡眠障礙（每日睡眠＜3小時，易驚醒）。軀體功能：KPS評分30分（“病重，需住院及積極支持治療”），Barthel指數(shù)20分（完全依賴）。心理評估使用PHQ-9量表評估抑郁，得分18分（中重度抑郁）；GAD-7量表評估焦慮，得分15分（中度焦慮）。王奶奶反復(fù)提及“對不起老張（老伴）”“沒幫女兒帶大孫子”，對“死亡”的恐懼更多源于“未完成的責(zé)任”。社會支持評估家庭系統(tǒng)：子女均在外地工作，每周視頻1-2次；老伴張爺爺每日陪伴12小時以上，但因體力不支常偷偷抹淚；王奶奶的學(xué)生得知病情后，自發(fā)組織輪流探望，這是她最期待的“精神補給”。靈性需求評估王奶奶無宗教信仰，但多次提到“想再去學(xué)?？纯础薄跋牒屠蠌埮膹埡嫌啊薄跋氚雅慵薜挠耔C傳給孫女”——這些“未完成事件”構(gòu)成了她臨終前的核心訴求。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5項主要護理診斷：1慢性疼痛（骨轉(zhuǎn)移相關(guān)）：與腫瘤侵犯骨膜、神經(jīng)壓迫有關(guān)，表現(xiàn)為NRS評分≥4分，夜間加重。2低效性呼吸型態(tài)：與胸腔積液、肺組織受壓有關(guān)，表現(xiàn)為呼吸頻率28次/分，血氧飽和度（未吸氧時）88%-92%。3預(yù)感性悲哀：與疾病終末期、自我價值感喪失有關(guān)，表現(xiàn)為情緒低落、反復(fù)自責(zé)。4營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與疼痛、惡病質(zhì)、吞咽困難有關(guān)，表現(xiàn)為體重3個月下降15%（48kg→41kg）。5家庭應(yīng)對無效：與照護者（張爺爺）體力及心理負荷過重有關(guān)，表現(xiàn)為照護者失眠、血壓波動（最高165/95mmHg）。605護理目標與措施護理目標與措施我們以“提高臨終生活質(zhì)量”為總目標，制定了短期（1周）和長期（至終末）的分階段計劃，聯(lián)合醫(yī)生、社工、志愿者組成多學(xué)科團隊（MDT），確保措施落地。疼痛管理：從“控制”到“舒適”短期目標：3天內(nèi)將靜息痛NRS降至≤3分，夜間痛降至≤5分。藥物干預(yù)：與醫(yī)生協(xié)商調(diào)整止痛方案——原口服羥考酮10mgq12h，改為緩釋片15mgq12h（根據(jù)疼痛滴定原則），爆發(fā)痛時予即釋片5mg（必要時）；同時加用加巴噴丁300mgtid（針對神經(jīng)病理性疼痛）。非藥物干預(yù)：每日2次經(jīng)皮電刺激（TENS）治療（胸背部疼痛區(qū)域）；指導(dǎo)張爺爺學(xué)習(xí)“疼痛觸發(fā)點按摩”（用溫?zé)崦矸蠛蟊?分鐘后，以拇指指腹輕揉第4-7胸椎旁開1.5寸處）。王奶奶說：“老張的手揉著，比機器還暖?！焙粑щy管理：讓呼吸“輕”一點短期目標：1周內(nèi)靜息時血氧飽和度≥92%（未吸氧），活動后氣促緩解。體位調(diào)整：定制30-45半臥位氣墊床，床頭放置小桌板，方便王奶奶扶靠；床旁備折疊扇，她覺得“扇風(fēng)比吸氧更舒服”（研究顯示，氣流刺激面部可緩解呼吸困難主觀感受）。氧療優(yōu)化：采用文丘里面罩（2-4L/min），避免高流量氧導(dǎo)致的二氧化碳潴留；每日2次呼吸訓(xùn)練（縮唇呼吸+腹式呼吸，每次5分鐘），王奶奶學(xué)得認真：“像教小學(xué)生讀課文似的，慢慢來。”心理支持：讓“遺憾”有處安放長期目標：幫助王奶奶完成“未完成事件”，減少負罪感。生命回顧療法：每周2次與王奶奶聊天，用“時間線”幫助她梳理人生重要節(jié)點（比如25歲當班主任、38歲救下落水學(xué)生、退休后帶孫女）。她翻出舊相冊說：“原來我也做過這么多‘有用的事’。”“未完成事件”清單：和家屬、社工一起幫她實現(xiàn)心愿——聯(lián)系學(xué)校開放教室，安排學(xué)生志愿者推她參觀（她坐在講臺前，摸了摸黑板說：“粉筆灰的味道，沒變”）；用手機拍了張“金婚紀念照”（張爺爺特意刮了胡子，穿了壓箱底的藍襯衫）；把玉鐲擦得發(fā)亮，視頻里孫女哭著說：“奶奶，我一定戴到結(jié)婚?！睜I養(yǎng)支持：從“吃多少”到“吃得好”短期目標：每日經(jīng)口攝入≥300ml流質(zhì)，減少惡心嘔吐。飲食調(diào)整：與營養(yǎng)科合作，定制“常溫香蕉奶昔”（王奶奶年輕時最愛）、“南瓜小米糊”（溫?zé)?，避免冷刺激）；餐?0分鐘予甲地孕酮160mg（改善食欲），惡心時含服生姜片（她覺得比藥物“更有人情味”）。尊嚴維護：王奶奶因尿失禁抗拒進食，我們?yōu)樗鼡Q了超薄防漏紙尿褲，每次進食前幫她擦凈手臉、整理頭發(fā)。她說：“現(xiàn)在吃飯，像以前招待客人似的?！奔覍僬兆o支持：別讓“愛”變成負擔(dān)長期目標：幫助張爺爺建立“有限照護”模式，降低身心壓力。技能培訓(xùn)：教他使用移位滑板（避免抱動時拉傷）、正確拍背排痰法（手掌呈杯狀，從下往上）；每周三下午安排志愿者陪王奶奶聊天，讓張爺爺去樓下花園散步30分鐘。情緒疏導(dǎo)：社工定期與張爺爺單獨溝通，他坦言：“我怕她走了，也怕她活著太受罪?！蔽覀円龑?dǎo)他表達感受，告訴他“允許自己累”“允許說‘我需要幫忙’”。后來他主動說：“以前總覺得要‘撐住’，現(xiàn)在知道，好好活著，才是對她最好的告別?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理終末期患者的病情變化如潮水，需24小時“眼觀六路”。王奶奶住院期間，我們重點監(jiān)測了3類并發(fā)癥：1.壓瘡（風(fēng)險Braden評分9分，高危）觀察：每日檢查骨突處（骶尾、髖部、踝部）皮膚，記錄顏色、溫度、有無紅腫；觸摸局部有無“硬結(jié)”（早期壓瘡信號）。護理：使用防壓瘡氣墊床，每2小時協(xié)助翻身（30側(cè)臥位）；便后及時清潔會陰，保持皮膚干燥；骶尾部涂抹賽膚潤（脂質(zhì)水膠）保護。住院58天，王奶奶未發(fā)生Ⅰ期以上壓瘡。便秘（評估CFS評分12分，嚴重）觀察：記錄排便頻率、性狀（是否干硬、帶血）；聽診腸鳴音（王奶奶腸鳴音減弱至2次/分）。護理：予乳果糖30mlqd（晨起空腹），聯(lián)合開塞露納肛（避免用力排便增加呼吸困難）；腹部按摩（以臍為中心，順時針打圈，每次10分鐘）；經(jīng)口攝入蜂蜜水（每日50ml）。干預(yù)3天后，王奶奶排出軟便，她松了口氣：“這比止痛還重要?！卑┬宰d妄（潛在風(fēng)險）觀察：監(jiān)測意識狀態(tài)（王奶奶曾有2次夜間“說胡話”，稱“看見教室的門開了”），評估定向力（問“今天星期幾？這是誰？”）。護理：保持病房光線柔和（夜間留小夜燈），避免陌生環(huán)境刺激；白天播放王奶奶熟悉的民歌（《茉莉花》《魯冰花》），張爺爺在旁輕聲說：“是你教學(xué)生唱的那首。”譫妄癥狀未再加重。07健康教育：讓“告別”有準備健康教育：讓“告別”有準備健康教育不是“上課”，而是“陪著家屬一起長大”。我們針對王奶奶一家的需求，分階段開展：對患者：尊重“知情權(quán)”，但不“強加真相”王奶奶問過“我還能活多久”，我們沒有直接回答，而是說：“現(xiàn)在最重要的，是讓您舒服一點，想做的事盡量做?！彼c頭：“我明白，你們不說謊，也不讓我害怕?！睂覍伲簭摹笆肿銦o措”到“從容陪伴”癥狀管理指導(dǎo)：教張爺爺識別“疼痛加重信號”（皺眉、呼吸加快）、“呼吸困難預(yù)警”（鼻翼煽動、嘴唇發(fā)紺），并演示急救措施（調(diào)整體位、備用氧袋使用）。哀傷預(yù)演：社工引導(dǎo)家屬“提前表達愛”——張爺爺對王奶奶說：“這輩子沒讓你住大房子，但我盡力疼你了?！迸畠涸谝曨l里哭著說：“媽，我不怪你沒帶孩子，你把我教得這么好，就是最好的禮物。”終末準備：和家屬討論“是否急救”（王奶奶明確拒絕胸外按壓、氣管插管）、“身后事意愿”（她想穿那件藍布衫入殮，口袋里放張和張爺爺?shù)暮嫌埃?。方式：“一對一?“慢慢來”健康教育不是填鴨式灌輸，而是“在需要時出現(xiàn)”。比如張爺爺?shù)谝淮谓o王奶奶擦身時手抖，我們站在旁邊輕聲指導(dǎo)：“先擦手，從手腕到肩膀，動作輕一點……對，她喜歡熱乎水?！痹俦热缤跄棠炭妊獣r，家屬慌了，我們握著他們的手說：“別慌，這是腫瘤侵犯血管的常見表現(xiàn)，我們一起處理?！?8總結(jié)總結(jié)王奶奶在住院第62天平靜離世。臨終前，她握著張爺爺?shù)氖郑粑椒€(wěn)，眼神清亮：“老張，我走了，你要好好吃飯……”張爺爺泣不成聲，卻也笑著說：“知道，我都記著呢。”這個案例讓我更深切地理解：安寧療護的核心技術(shù)，從來不是孤立的