一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)安寧療護(hù)核心技術(shù)團(tuán)隊(duì)合作課件01前言前言我從事臨床護(hù)理工作15年，前10年在腫瘤內(nèi)科，后5年轉(zhuǎn)入安寧療護(hù)中心。這一路走過來，最深刻的體會(huì)是：安寧療護(hù)從來不是“一個(gè)人在戰(zhàn)斗”。記得2021年冬天，我第一次以責(zé)任護(hù)士身份主導(dǎo)一個(gè)終末期患者的全程照護(hù)時(shí)，面對(duì)患者持續(xù)的癌痛、家屬崩潰的情緒、頻繁變化的癥狀管理需求，我曾手忙腳亂——單靠護(hù)理部的力量，根本無法覆蓋患者生理、心理、社會(huì)、靈性的全方位需求。也就是從那時(shí)起，我真正理解了“核心技術(shù)團(tuán)隊(duì)合作”的意義：醫(yī)生、護(hù)士、心理師、社工、志愿者、營養(yǎng)師……每一個(gè)角色都是拼圖的一角，只有緊密協(xié)作，才能為患者拼出有尊嚴(yán)、有溫度的最后一段旅程。今天，我想以2022年全程參與的一例肺癌晚期患者照護(hù)案例為線索，和大家分享安寧療護(hù)核心技術(shù)團(tuán)隊(duì)合作的實(shí)踐與思考。02病例介紹病例介紹2022年3月，62歲的李叔因“右肺腺癌IV期（胸膜、骨轉(zhuǎn)移），疼痛評(píng)分8分（數(shù)字評(píng)分法NRS），KPS評(píng)分40分（生活嚴(yán)重依賴）”轉(zhuǎn)入我們安寧療護(hù)中心。他是退休教師，性格溫和，妻子王姨是家庭主婦，兒子在外地工作，平時(shí)由老兩口互相照顧。確診后經(jīng)歷了4周期化療，效果不佳，近2個(gè)月疼痛進(jìn)行性加重，夜間無法入睡，食欲下降50%，體重3個(gè)月內(nèi)下降12kg。入院時(shí)李叔拉著我的手說：“姑娘，我不怕死，但我怕疼，怕拖累老伴?！蓖跻虅t紅著眼圈補(bǔ)充：“他疼得直撞墻，我夜里不敢合眼，就怕一轉(zhuǎn)身他干傻事……”這是典型的終末期癌癥患者：生理癥狀（疼痛、失眠、營養(yǎng)不良）、心理壓力（恐懼、絕望）、家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)（家屬身心耗竭）交織。入院當(dāng)天，我們啟動(dòng)了安寧療護(hù)核心團(tuán)隊(duì)：責(zé)任護(hù)士（我）、主治醫(yī)生張主任、心理治療師陳老師、社工小劉、營養(yǎng)支持師吳姐，以及長期參與的志愿者老周（同為退休教師，有相似人生經(jīng)歷）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估團(tuán)隊(duì)合作的第一步，是系統(tǒng)、多維度的評(píng)估。我們用了3天時(shí)間，從生理、心理、社會(huì)、靈性四個(gè)層面展開：生理評(píng)估（護(hù)士主導(dǎo)，醫(yī)生協(xié)作）疼痛管理：靜態(tài)痛NRS6分，活動(dòng)后8分，夜間痛醒3-4次；疼痛部位集中在右胸及腰背部（骨轉(zhuǎn)移灶），伴隨爆發(fā)痛（每天2-3次，持續(xù)10-15分鐘）。癥狀篩查：使用MD安德森癥狀評(píng)估量表（M.D.AndersonSymptomInventory,MDASI），李叔評(píng)分最高的癥狀依次是疼痛（8分）、乏力（7分）、失眠（7分）、食欲減退（6分）。功能狀態(tài)：KPS評(píng)分40分，僅能臥床，需協(xié)助進(jìn)食、如廁；壓瘡風(fēng)險(xiǎn)Braden評(píng)分10分（高度風(fēng)險(xiǎn)），深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)Caprini評(píng)分5分（中風(fēng)險(xiǎn)）。123心理評(píng)估（心理師主導(dǎo)，護(hù)士輔助）通過PHQ-9（患者健康問卷）和GAD-7（廣泛性焦慮量表）測(cè)評(píng)，李叔PHQ-9總分18分（中重度抑郁），GAD-7總分14分（中度焦慮）。訪談中他反復(fù)提到：“我現(xiàn)在就是個(gè)廢人，活著就是遭罪?！蓖跻虅t表現(xiàn)出過度代償——堅(jiān)持自己給李叔擦身、喂飯，拒絕護(hù)工協(xié)助，GAD-7評(píng)分16分（中重度焦慮），存在“照護(hù)者耗竭”風(fēng)險(xiǎn)。社會(huì)支持評(píng)估（社工主導(dǎo)，家屬訪談）李叔家庭經(jīng)濟(jì)狀況中等，有醫(yī)保覆蓋大部分治療費(fèi)用，但長期治療已消耗積蓄；兒子因工作原因無法長期陪伴，每周視頻2-3次，表達(dá)過“想辭職回來”的想法，但李叔強(qiáng)烈反對(duì)。社會(huì)關(guān)系方面，李叔退休前是學(xué)校骨干教師，同事、學(xué)生常來探望，但近期因他情緒低落，探訪頻率下降。靈性需求評(píng)估（團(tuán)隊(duì)共同參與）在一次晨間護(hù)理時(shí)，李叔望著窗外的玉蘭樹說：“我教了30年書，最驕傲的是帶過一屆學(xué)生，現(xiàn)在他們里有醫(yī)生、老師、工程師……要是能再和他們說說話，我就沒遺憾了。”這句話讓我們意識(shí)到，他的靈性需求核心是“生命意義的回顧與傳承”。評(píng)估結(jié)束后，團(tuán)隊(duì)召開了第一次病例討論會(huì)。張主任說：“生理癥狀是基礎(chǔ)，但心理和社會(huì)問題不解決，疼痛管理效果會(huì)打折扣。”陳老師補(bǔ)充：“家屬的焦慮會(huì)反向加重患者的心理負(fù)擔(dān)，必須同步干預(yù)?！毙⒎覍僭L談?dòng)涗洠骸皟鹤拥睦⒕胃行枰鑼?dǎo)，或許可以設(shè)計(jì)一次家庭會(huì)議?！边@次討論，讓我們明確了“以癥狀控制為基礎(chǔ)，心理-社會(huì)-靈性支持為重點(diǎn)，家屬照護(hù)能力建設(shè)為保障”的團(tuán)隊(duì)協(xié)作方向。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷STEP4STEP3STEP2STEP1基于評(píng)估結(jié)果，團(tuán)隊(duì)按照NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，梳理出以下核心護(hù)理診斷（括號(hào)內(nèi)為相關(guān)因素）：慢性疼痛（與骨轉(zhuǎn)移灶壓迫神經(jīng)、腫瘤侵犯胸膜有關(guān)）睡眠形態(tài)紊亂（與疼痛干擾、焦慮情緒有關(guān)）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與癌性消耗、食欲減退、疼痛導(dǎo)致進(jìn)食減少有關(guān)）預(yù)感性悲哀（與疾病終末期、預(yù)期生命有限有關(guān)）家庭照護(hù)者角色緊張（與長期照護(hù)壓力、缺乏照護(hù)技巧、經(jīng)濟(jì)心理負(fù)擔(dān)有關(guān)）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（與長期臥床、營養(yǎng)狀況差有關(guān)）潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓（與活動(dòng)減少、腫瘤高凝狀態(tài)有關(guān)）這些診斷不是孤立的——疼痛導(dǎo)致失眠，失眠加重焦慮，焦慮又放大疼痛感知；患者的悲哀情緒影響家屬，家屬的緊張反過來讓患者更自責(zé)。因此，護(hù)理措施必須“多線作戰(zhàn)”，團(tuán)隊(duì)成員各有側(cè)重又相互配合。05護(hù)理目標(biāo)與措施短期目標(biāo)（1周內(nèi)）疼痛NRS評(píng)分降至3-4分（靜息），爆發(fā)痛次數(shù)≤1次/日；王姨掌握基礎(chǔ)照護(hù)技巧（如軸線翻身、疼痛觀察），焦慮情緒有所緩解；夜間睡眠時(shí)長≥4小時(shí)（連續(xù)）；李叔每日進(jìn)食量增加100-200kcal（以流質(zhì)/半流質(zhì)為主）。長期目標(biāo)（至生命終點(diǎn)）李叔完成“生命回顧”，與重要他人（學(xué)生、兒子）完成情感聯(lián)結(jié)；王姨建立社會(huì)支持系統(tǒng)，具備應(yīng)對(duì)終末階段照護(hù)的心理和能力；家庭在“優(yōu)逝”理念下達(dá)成一致（尊重患者意愿，避免過度治療）。維持疼痛可控（NRS≤4分），無不可耐受的癥狀；具體措施（團(tuán)隊(duì)分工協(xié)作）癥狀控制（醫(yī)生+護(hù)士+營養(yǎng)支持師）疼痛管理：張主任調(diào)整鎮(zhèn)痛方案——奧施康定從20mgq12h滴定至30mgq12h，爆發(fā)痛時(shí)予即釋嗎啡5mg（根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量）；護(hù)士每4小時(shí)評(píng)估疼痛（包括爆發(fā)痛時(shí)間、程度、誘因），記錄“疼痛日記”；同時(shí)聯(lián)合非藥物干預(yù)：我每天為李叔做15分鐘經(jīng)皮電刺激（TENS），志愿者老周陪他聽京劇（他年輕時(shí)是票友）分散注意力。睡眠改善：吳姐調(diào)整晚餐為小米粥+藕粉（含色氨酸助眠）；護(hù)士在21:00后減少病房光照，播放白噪音；陳老師教王姨“漸進(jìn)式肌肉放松法”，每晚陪李叔做10分鐘。營養(yǎng)支持：吳姐制定“少量多餐”方案（每日6餐，每餐150-200ml），以勻漿膳為主，添加營養(yǎng)補(bǔ)充劑（瑞能）；護(hù)士觀察進(jìn)食反應(yīng)，記錄每日出入量，每周測(cè)體重。具體措施（團(tuán)隊(duì)分工協(xié)作）心理與靈性支持（心理師+社工+志愿者）陳老師每周2次與李叔進(jìn)行“意義療法”：引導(dǎo)他回顧教學(xué)生涯的高光時(shí)刻（比如帶學(xué)生參加競(jìng)賽獲獎(jiǎng)），用錄音筆錄下他的“人生故事”；同時(shí)單獨(dú)與王姨訪談，幫她區(qū)分“照護(hù)責(zé)任”和“自我犧牲”——“你首先是妻子，然后才是照護(hù)者，照顧好自己，才能更好地陪他?！鄙绻ば⒙?lián)系到李叔的學(xué)生代表（現(xiàn)為本市重點(diǎn)中學(xué)老師），組織了一次“云告別會(huì)”：學(xué)生們分享當(dāng)年受李叔影響的故事，李叔流著淚說：“原來我真的改變過這么多人的人生……”志愿者老周每天下午陪李叔下象棋（他以前的愛好），用“同齡人”的身份聊退休生活、子女教育，逐漸打開他的心扉。具體措施（團(tuán)隊(duì)分工協(xié)作）家庭照護(hù)支持（護(hù)士+社工+家屬）我為王姨制定了“照護(hù)技能培訓(xùn)表”：第一天教軸線翻身（預(yù)防壓瘡），第二天教觀察疼痛的“三問”（什么時(shí)候開始疼？哪里最疼？疼起來像什么？），第三天教使用開塞露（李叔因嗎啡出現(xiàn)便秘）。每次操作后讓她復(fù)述，直到熟練。小劉組織家庭會(huì)議，邀請(qǐng)李叔兒子線上參與。李叔哭著對(duì)兒子說：“別辭職，我最大的心愿是看你好好生活。”兒子也終于說出：“爸，我不是不想陪你，是怕面對(duì)你離開……”這場(chǎng)對(duì)話后，兒子每周回家1次，王姨的焦慮評(píng)分降到了10分（輕度）。這些措施像一張網(wǎng)，覆蓋了患者和家屬的每一個(gè)需求點(diǎn)。記得第5天晨間護(hù)理時(shí)，李叔笑著說：“昨晚睡了5個(gè)小時(shí)，沒疼醒，這是三個(gè)月來第一次?！蓖跻汤业氖终f：“我現(xiàn)在敢中午瞇半小時(shí)了，小劉教我聯(lián)系了社區(qū)助老員，下午能來幫忙擦身。”那一刻，我深刻體會(huì)到團(tuán)隊(duì)合作的力量——不是每個(gè)人做很多，而是每個(gè)人做最擅長的部分，然后彼此支撐。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理終末期患者的病情變化如“潮水”，前一刻還平穩(wěn)，下一刻可能出現(xiàn)新的并發(fā)癥。團(tuán)隊(duì)必須保持“動(dòng)態(tài)評(píng)估-快速響應(yīng)”的協(xié)作機(jī)制。壓瘡預(yù)防（護(hù)士主導(dǎo)，營養(yǎng)支持師輔助）李叔Braden評(píng)分10分，我們執(zhí)行“每2小時(shí)翻身”（王姨參與），使用氣墊床，骨突處貼泡沫敷料；吳姐將蛋白質(zhì)攝入量提高至1.2g/kg/d（通過勻漿膳補(bǔ)充）。住院期間，皮膚始終完整，出院時(shí)Braden評(píng)分升至12分（中度風(fēng)險(xiǎn)）。深靜脈血栓預(yù)防（醫(yī)生+護(hù)士）張主任開具低分子肝素4000IUqd抗凝；護(hù)士指導(dǎo)王姨為李叔做“踝泵運(yùn)動(dòng)”（每日3次，每次10分鐘），觀察雙下肢是否腫脹、皮溫是否異常。住院45天，未發(fā)生DVT。癌性腸梗阻（團(tuán)隊(duì)共同監(jiān)測(cè)）晚期肺癌患者約30%會(huì)出現(xiàn)腸梗阻。我們重點(diǎn)觀察李叔的腹痛性質(zhì)（是否陣發(fā)性絞痛）、腹脹程度、排便排氣情況。第28天，他出現(xiàn)嘔吐（胃內(nèi)容物）、停止排氣，團(tuán)隊(duì)立即啟動(dòng)預(yù)案：張主任予胃腸減壓+奧曲肽抑制消化液分泌，護(hù)士記錄24小時(shí)出入量，陳老師安撫他“不是治療無效，是身體在發(fā)出信號(hào)，我們一起應(yīng)對(duì)”，小劉聯(lián)系兒子趕回陪伴。3天后癥狀緩解，李叔說：“這次我沒慌，因?yàn)橹滥銈兌荚凇！?7健康教育健康教育安寧療護(hù)的健康教育不是“單向灌輸”，而是“共同成長”。我們針對(duì)患者和家屬的需求，分階段、分角色開展：患者教育（以“控制癥狀、提高生活質(zhì)量”為核心）030201疼痛自我管理：教李叔用NRS評(píng)分描述疼痛，學(xué)會(huì)“爆發(fā)痛時(shí)及時(shí)按鈴”（避免忍痛）；舒適體位指導(dǎo)：右側(cè)臥位減輕胸膜刺激，腰背部墊軟枕緩解骨痛；靈性需求滿足：支持他整理教案、錄制給學(xué)生的“畢業(yè)寄語”（他說：“就算我走了，這些話還能陪著孩子們”）。家屬教育（以“照護(hù)能力+心理調(diào)適”為重點(diǎn)）照護(hù)技巧：除了前面提到的翻身、觀察疼痛，還教王姨“如何與醫(yī)護(hù)有效溝通”（比如“他今天疼了3次，每次持續(xù)15分鐘，吃了嗎啡后20分鐘緩解”比“他今天又疼了”更有信息價(jià)值）；心理調(diào)適：陳老師教王姨“情緒急救法”——當(dāng)感到崩潰時(shí)，先做3次深呼吸，然后撥打社工小劉的電話（24小時(shí)熱線）；終末階段準(zhǔn)備：提前和王姨討論“是否使用有創(chuàng)搶救”（李叔明確拒絕）、“臨終清潔護(hù)理”流程，減少她的未知恐懼。教育方式（多形式、多頻次）一對(duì)一指導(dǎo)：護(hù)士每天晨間護(hù)理時(shí)用5分鐘復(fù)習(xí)照護(hù)技巧；家庭會(huì)議：每周五下午團(tuán)隊(duì)與家屬碰面，反饋病情，解答疑問；健康教育手冊(cè)：自制《安寧照護(hù)小百科》（含疼痛記錄模板、常用穴位按摩圖、營養(yǎng)食譜），王姨后來告訴我：“這本冊(cè)子我翻得都卷邊了?！?8總結(jié)總結(jié)李叔在我們中心度過了48天，最終在睡眠中平靜離世。臨終前，他拉著團(tuán)隊(duì)每個(gè)人的手說：“謝謝你們，讓我最后這段路走得有尊嚴(yán)。”王姨在追悼會(huì)上說：“是你們教會(huì)我，愛不是勉強(qiáng)撐著不流淚，而是一起面對(duì)、一起放下?！边@段經(jīng)歷讓我更深刻地理解：安寧療護(hù)的核心技術(shù)，從來不是單一的醫(yī)療手段，而是“團(tuán)隊(duì)合作”這門“心的技術(shù)”。醫(yī)生用專業(yè)控制癥狀，護(hù)士用細(xì)致守護(hù)日常，心理師用共情撫平創(chuàng)傷，社工用資源搭建支持，志愿者用溫暖點(diǎn)亮孤獨(dú)——每個(gè)角色都是患者和家屬的“安全網(wǎng)”。當(dāng)然，我們也有不足：比如靈性