安寧療護(hù)核心技術(shù)音樂療法技巧應(yīng)用案例分析課件演講人01前言前言作為一名在安寧療護(hù)中心工作了八年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說過的話：“我們無法延長(zhǎng)生命的長(zhǎng)度，但可以拓展它的寬度與溫度?！痹谶@個(gè)特殊的照護(hù)領(lǐng)域，面對(duì)終末期患者，疼痛管理、心理支持與尊嚴(yán)維護(hù)是三大核心命題。而音樂療法，作為一種非藥物、低侵入性的干預(yù)手段，近年來在臨床中愈發(fā)凸顯其獨(dú)特價(jià)值——它能繞過語言的壁壘，直接觸達(dá)患者的情緒與記憶，在緩解軀體癥狀的同時(shí)，為心靈搭建一座“安全島”。去年深秋，我參與照護(hù)的胰腺癌晚期患者王阿姨（化名），便是音樂療法的典型受益案例。從第一次見面時(shí)她蜷縮在病床上、因疼痛而渾身顫抖，到臨終前一周能握著女兒的手哼完《茉莉花》，音樂像一根隱形的線，串起了她生命最后階段的平靜與溫暖。今天，我想以這個(gè)案例為切入點(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，與同行們分享音樂療法在安寧療護(hù)中的具體應(yīng)用技巧與思考。02病例介紹病例介紹王阿姨，女，65歲，退休小學(xué)教師，2022年8月因“上腹痛伴黃疸1月余”確診為胰頭癌晚期，伴肝轉(zhuǎn)移、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。入院時(shí)KPS評(píng)分（卡氏功能狀態(tài)評(píng)分）40分，主訴“每天疼10小時(shí)以上，像有人用燒紅的鐵棍戳肚子”，NRS疼痛評(píng)分（數(shù)字疼痛評(píng)分法）7-8分，夜間僅能間斷入睡2-3小時(shí)，常因疼痛驚醒后哭泣?；颊咝愿駜?nèi)向，一生熱愛音樂，年輕時(shí)是校合唱團(tuán)領(lǐng)唱，退休后常組織社區(qū)老年合唱隊(duì)。入院初期拒絕與醫(yī)護(hù)過多交流，對(duì)治療持“放棄”態(tài)度，反復(fù)說“別折騰了，讓我早點(diǎn)走”。女兒小李（32歲，外企職員）全程陪護(hù)，但因工作壓力大，與母親溝通時(shí)常顯急躁，母女間時(shí)有爭(zhēng)執(zhí)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估入院后，我們以“生物-心理-社會(huì)”模式對(duì)王阿姨進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估：生理評(píng)估疼痛：持續(xù)性中重度疼痛（NRS7-8分），夜間加重，阿片類藥物（奧施康定20mgbid）已用至最大耐受劑量，但仍有爆發(fā)痛（每日2-3次，需嗎啡即釋片解救）。軀體癥狀：食欲極差（每日進(jìn)食量＜200g），體重3月內(nèi)下降15kg（入院時(shí)42kg），乏力（WHO體力狀態(tài)評(píng)分3分），腹脹（腹腔少量積液），皮膚鞏膜黃染（總膽紅素89μmol/L）。睡眠：晝夜節(jié)律紊亂，夜間覺醒次數(shù)≥5次，入睡潛伏期＞60分鐘，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）18分（正?！?分）。心理評(píng)估焦慮抑郁量表（HADS）評(píng)分：焦慮15分（臨界值8分），抑郁14分（臨界值8分），提示中重度焦慮抑郁。01主訴：“活著就是受罪，拖累孩子”“聽什么都煩，除了以前合唱的老歌”（提及音樂時(shí)眼神稍亮）。02防御機(jī)制：否認(rèn)（“查錯(cuò)了吧？我以前身體多好”）、回避（拒絕討論病情及身后事）。03社會(huì)支持評(píng)估家庭：獨(dú)女小李雖陪伴，但因長(zhǎng)期照顧產(chǎn)生疲憊感（Zarit照顧者負(fù)擔(dān)量表18分，中度負(fù)擔(dān)），溝通方式以“勸”為主（如“媽您吃點(diǎn)吧，不為自己也為我”），缺乏情感共鳴。社會(huì)關(guān)系：原合唱隊(duì)成員曾集體探望，但王阿姨拒絕見面，稱“不想讓她們看見我現(xiàn)在的樣子”。音樂相關(guān)評(píng)估音樂偏好：經(jīng)典民歌（《茉莉花》《洪湖水浪打浪》）、文革時(shí)期紅歌（《唱支山歌給黨聽》）、部分蘇聯(lián)歌曲（《莫斯科郊外的晚上》）；反感流行音樂及電子樂。音樂經(jīng)歷：專業(yè)合唱訓(xùn)練10年，能識(shí)譜，擅長(zhǎng)二聲部合唱，曾擔(dān)任領(lǐng)唱。音樂敏感度：提及“指揮”“和聲”等關(guān)鍵詞時(shí)，手指有輕微敲擊動(dòng)作（類似打節(jié)拍），提示音樂記憶深刻。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，我們提出以下護(hù)理診斷：01焦慮（與疾病預(yù)后、軀體不適及照顧者溝通模式有關(guān)）：HADS焦慮15分，表現(xiàn)為易激惹、頻繁嘆氣、反復(fù)詢問“還能活多久”。03預(yù)感性悲哀（與感知到生命即將終結(jié)、社會(huì)角色喪失有關(guān)）：拒絕社交，回避病情討論，自我價(jià)值感降低。05慢性疼痛（與腫瘤侵犯神經(jīng)及腹腔組織有關(guān)）：NRS評(píng)分≥7分，影響睡眠、進(jìn)食及社會(huì)功能。02睡眠形態(tài)紊亂（與疼痛、焦慮及藥物副作用有關(guān)）：PSQI18分，夜間覺醒頻繁，白天嗜睡。04照顧者角色緊張（與長(zhǎng)期照護(hù)壓力及溝通技巧不足有關(guān)）：Zarit量表18分，表現(xiàn)為語速快、易打斷患者說話。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（1周內(nèi)）：疼痛NRS評(píng)分降至5分以下，夜間連續(xù)睡眠≥3小時(shí)；焦慮情緒緩解（HADS焦慮≤12分）；建立音樂干預(yù)信任關(guān)系。長(zhǎng)期目標(biāo)（至臨終）：提升生命質(zhì)量，協(xié)助完成“未完成事件”（如與合唱隊(duì)告別）；幫助母女改善溝通，減輕照顧者負(fù)擔(dān)；在音樂中獲得心靈平靜。音樂療法核心措施我們采用“個(gè)性化-參與式”音樂治療模式，結(jié)合王阿姨的音樂背景與需求，分階段實(shí)施：06階段一：建立聯(lián)結(jié)（第1-3天）——“音樂作為‘破冰船’”階段一：建立聯(lián)結(jié)（第1-3天）——“音樂作為‘破冰船’”王阿姨初期對(duì)治療抗拒，我們選擇“被動(dòng)聆聽+回憶引導(dǎo)”作為切入點(diǎn)：環(huán)境準(zhǔn)備：關(guān)閉監(jiān)護(hù)儀聲音（僅保留必要參數(shù)監(jiān)測(cè)），拉上半簾，調(diào)暗燈光至300lux（模擬傍晚自然光），播放她最愛的《茉莉花》（中國(guó)廣播民族樂團(tuán)版，保留古箏、笛子的清透音色），音量控制在40-50分貝（接近耳語）。語言引導(dǎo)：第一次干預(yù)時(shí)，我坐在床旁輕聲說：“王老師，我聽說您以前是合唱團(tuán)領(lǐng)唱？這首《茉莉花》，您當(dāng)年是不是也唱過？”她閉著眼沒說話，但我注意到她的手指在被單上輕輕打起了節(jié)拍——這是積極信號(hào)。家屬參與：同步指導(dǎo)小李：“您媽媽聽音樂時(shí)，試試握著她的手，別說話，跟著節(jié)奏輕輕點(diǎn)頭就行?！钡诙欤±罴t著眼眶告訴我：“昨晚她聽《茉莉花》時(shí)，眼淚順著鬢角流，但沒哭出聲，手也沒那么涼了?！彪A段一：建立聯(lián)結(jié)（第1-3天）——“音樂作為‘破冰船’”階段二：癥狀干預(yù)（第4-10天）——“音樂作為‘止痛劑’與‘助眠曲’”當(dāng)王阿姨開始主動(dòng)說“再放一遍”時(shí)，我們引入“音樂-放松訓(xùn)練”：疼痛管理：在爆發(fā)痛前（根據(jù)她的疼痛規(guī)律，多在16:00-18:00），提前30分鐘播放《洪湖水浪打浪》（加入手鼓輕敲節(jié)奏），指導(dǎo)她“跟著鼓聲深呼吸——吸氣時(shí)數(shù)1-2，呼氣時(shí)數(shù)3-4”。有次她疼得皺眉，我遞過一個(gè)軟質(zhì)手鼓：“王老師，您來打節(jié)奏，我跟著您的速度唱，好不好？”她猶豫著敲了兩下，我立刻跟上：“洪湖水呀浪呀嘛浪打浪啊——”她的眉頭慢慢松開，跟著哼了半句，疼痛評(píng)分從7分降到5分。睡眠干預(yù)：睡前1小時(shí)播放《莫斯科郊外的晚上》（鋼琴慢板版），配合漸進(jìn)式肌肉放松：“現(xiàn)在，我們從腳趾開始，先用力繃緊，再慢慢松開……跟著鋼琴的旋律，想象您在夏日的河邊，風(fēng)輕輕吹過頭發(fā)……”3天后，小李反饋：“昨晚她睡了4個(gè)多小時(shí)，中間只醒了一次?！彪A段一：建立聯(lián)結(jié)（第1-3天）——“音樂作為‘破冰船’”階段三：意義建構(gòu)（第11天至臨終）——“音樂作為‘生命敘事載體’”隨著王阿姨身體逐漸衰弱（KPS評(píng)分降至30分），我們將重點(diǎn)轉(zhuǎn)向“音樂回憶與告別”：音樂日記：用手機(jī)錄音記錄她哼唱的片段，整理成《王老師的歌單》，附上手寫備注（如“2022年10月15日，《唱支山歌給黨聽》，王老師說這是她婚禮上唱的歌”）。她指著錄音筆說：“幫我存好，等我走了，我女兒想聽就聽?！焙铣?duì)連線：經(jīng)她同意，聯(lián)系原合唱隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，通過視頻播放她們當(dāng)年的演出錄像（畫面里的她穿著藍(lán)裙子，腰板挺直）。隊(duì)長(zhǎng)在視頻里說：“老王，我們給你唱《茉莉花》啦——”屏幕里傳來20多人的合唱聲，王阿姨笑著流淚，跟著口型唱完了全程。階段一：建立聯(lián)結(jié)（第1-3天）——“音樂作為‘破冰船’”母女共唱：最后一周，小李跟著錄音學(xué)唱《茉莉花》，每天下午陪母親唱一段。有次小李跑調(diào)了，王阿姨居然笑出了聲：“你這孩子，跟你爸當(dāng)年學(xué)歌一樣，五音不全?！蹦概畟z第一次在病房里有了輕松的互動(dòng)。07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在音樂療法實(shí)施過程中，我們始終關(guān)注患者病情變化，重點(diǎn)觀察以下并發(fā)癥并及時(shí)干預(yù)：疼痛加劇王阿姨曾因腫瘤進(jìn)展出現(xiàn)一次劇烈爆發(fā)痛（NRS9分），當(dāng)時(shí)她正在聽《茉莉花》，突然捂住肚子蜷縮成團(tuán)。我們立即暫停音樂，給予嗎啡即釋片10mg含服，同時(shí)改為“緊急安撫式音樂”——播放她最熟悉的《東方紅》（原調(diào)、快節(jié)奏版），并握住她的手大聲說：“王老師，我們一起唱，吸氣——東方紅，太陽升——”她跟著哼了前兩句，情緒逐漸平穩(wěn)，15分鐘后疼痛降至6分。情緒波動(dòng)有天小李因工作電話暫時(shí)離開，王阿姨突然說：“別放了，聽著難受。”我觀察到她眼眶發(fā)紅，輕聲問：“是不是想起以前合唱隊(duì)排練后一起吃飯的日子？”她點(diǎn)頭：“那時(shí)候大家都好好的……”我順勢(shì)說：“您的歌里有好多快樂回憶，要不要挑一首最開心的，我們今天只聽那一段？”她選了《在希望的田野上》，聽著聽著，嘴角慢慢翹起來。惡液質(zhì)相關(guān)不適隨著食欲進(jìn)一步下降，王阿姨出現(xiàn)惡心嘔吐。我們將音樂療法與嗅覺刺激結(jié)合：播放《采蘑菇的小姑娘》（她提及這是教學(xué)生時(shí)常唱的歌），同時(shí)在病房擺放新鮮檸檬（她年輕時(shí)最愛的水果），通過“音樂+嗅覺”的多感官刺激，短暫提升了她的進(jìn)食意愿（當(dāng)日喝了小半碗粥）。08健康教育健康教育安寧療護(hù)的核心是“全人、全家、全程”照護(hù)，因此我們同步對(duì)患者及家屬進(jìn)行了針對(duì)性健康教育：對(duì)患者：音樂療法的“自主選擇權(quán)”告知音樂療法的原理：“音樂能刺激大腦釋放內(nèi)啡肽，幫您減輕疼痛；熟悉的旋律能激活記憶，讓您感覺安心?！睆?qiáng)調(diào)“您的偏好最重要”：“每天的歌單由您定，不想聽了隨時(shí)說‘?！覀兘^不勉強(qiáng)。”王阿姨后來常說：“你們比我女兒還知道我愛聽什么。”對(duì)家屬：“音樂作為溝通橋梁”指導(dǎo)照顧者參與技巧：“和媽媽一起聽音樂時(shí)，別急著說話，多觀察她的表情——她打節(jié)拍時(shí)，跟著打；她哼歌時(shí)，輕輕應(yīng)和，比‘您別難過’更有用。”緩解照顧者焦慮：“您的情緒會(huì)影響媽媽，每天抽10分鐘去走廊聽點(diǎn)輕松的音樂（我們幫您準(zhǔn)備了歌單），您放松了，媽媽才能更安心?！毙±詈髞矸窒恚骸拔腋銈兘o的《雨的印記》練深呼吸，確實(shí)沒那么容易著急了。”09總結(jié)總結(jié)王阿姨于2022年11月28日平靜離世，臨終前3天已無法說話，但聽到《茉莉花》時(shí)仍會(huì)眨眨眼，手指輕輕動(dòng)兩下。她的女兒在告別信中寫道：“謝謝你們用音樂幫我媽找回了‘王老師’的樣子——不是病床上的病人，而是會(huì)唱歌、會(huì)笑、會(huì)回憶的媽媽?！边@段照護(hù)經(jīng)歷讓我更深切地體會(huì)到：音樂療法在安寧療護(hù)中絕非“錦上添花”，而是“雪中送炭”。它的核心技巧不在于設(shè)備多高級(jí)、曲庫多豐富，而在于“看見”患者——看見他們的音樂記憶、情感需求與生命故事。從被動(dòng)聆聽到主動(dòng)參與，從癥狀緩