安寧療護(hù)核心技術(shù)營養(yǎng)方案制定技巧應(yīng)用案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為從事安寧療護(hù)工作十余年的臨床護(hù)理工作者，我始終記得導(dǎo)師說過的一句話：“在生命的最后階段，我們無法延長患者的生存長度，但可以用專業(yè)與溫度拓寬他們的生活質(zhì)量?！倍谶@其中，營養(yǎng)支持往往是被忽視卻至關(guān)重要的一環(huán)。安寧療護(hù)的核心是“全人照護(hù)”，涵蓋生理、心理、社會(huì)及靈性層面的需求。營養(yǎng)問題則是生理照護(hù)中最基礎(chǔ)卻最復(fù)雜的部分——晚期患者常因腫瘤消耗、治療副作用、吞咽障礙或食欲減退等問題，陷入“營養(yǎng)攝入不足-體質(zhì)下降-癥狀加重”的惡性循環(huán)。如何制定科學(xué)、人性化的營養(yǎng)方案，既滿足患者的生理需求，又尊重其意愿與舒適度，是我們團(tuán)隊(duì)近年來重點(diǎn)探索的方向。前言去年冬天，我參與照護(hù)的一位食管癌晚期患者張叔（化名），正是這樣一個(gè)典型案例。從最初因吞咽困難拒絕進(jìn)食，到后來能小口品嘗家人熬的粥，再到臨終前平靜地說“最后能吃到孫子剝的橘子，值了”——這個(gè)過程中，營養(yǎng)方案的制定與調(diào)整，不僅改善了他的身體狀態(tài)，更成為連接他與家人情感的重要紐帶。接下來，我將以這個(gè)案例為切入點(diǎn)，詳細(xì)拆解安寧療護(hù)中營養(yǎng)方案制定的核心技巧與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹張叔，68歲，2022年10月確診食管中段鱗癌（T4N2M0，IVA期），因腫瘤侵犯周圍組織失去手術(shù)機(jī)會(huì)，行2周期化療后出現(xiàn)嚴(yán)重吞咽困難（僅能進(jìn)流質(zhì)），體重3個(gè)月內(nèi)下降12kg（從65kg降至53kg）。2023年3月因“進(jìn)食嗆咳、乏力加重”轉(zhuǎn)入我院安寧療護(hù)中心，入院時(shí)主訴：“咽口水都像吞刀子，聞到飯味就惡心，活著就是遭罪?！比朐翰轶w：身高170cm，體重53kg（BMI18.3，接近消瘦臨界值）；鎖骨上窩凹陷明顯，腹部皮下脂肪菲薄，雙下肢輕度水腫；口腔黏膜干燥，舌面有散在潰瘍；聽診雙肺未聞及啰音，腹部無壓痛反跳痛；實(shí)驗(yàn)室檢查：白蛋白32g/L（正常35-50），前白蛋白120mg/L（正常200-400），血紅蛋白95g/L（正常130-175）；吞咽功能評(píng)估（洼田飲水試驗(yàn)）：5級(jí)（飲1-2口即嗆咳，無法完成）；簡易營養(yǎng)評(píng)價(jià)量表（MUST）評(píng)分3分（高風(fēng)險(xiǎn)）。病例介紹張叔的家庭支持系統(tǒng)良好：老伴兒王阿姨每日陪護(hù)，兒子兒媳輪流送飯菜，10歲的小孫子總愛帶水果來“哄爺爺開心”。但王阿姨常偷偷抹淚：“他以前最愛吃我做的紅燒肉，現(xiàn)在看都不看一眼。”張叔本人則反復(fù)強(qiáng)調(diào)：“別折騰我插管子，我寧可餓著?！?3護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張叔的情況，我們首先啟動(dòng)了多維度的營養(yǎng)評(píng)估——這是制定方案的基礎(chǔ)。安寧療護(hù)的營養(yǎng)評(píng)估不同于常規(guī)臨床，需同時(shí)關(guān)注“生理需求”“患者意愿”與“照護(hù)可行性”。生理評(píng)估1營養(yǎng)狀態(tài)：BMI18.3（消瘦臨界值18.5），白蛋白及前白蛋白降低提示蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良；體重短期內(nèi)下降18.5%（超過10%即屬重度風(fēng)險(xiǎn)），符合惡液質(zhì)早期表現(xiàn)。2攝食能力：洼田飲水試驗(yàn)5級(jí)，提示嚴(yán)重吞咽障礙，經(jīng)口進(jìn)食誤吸風(fēng)險(xiǎn)極高；口腔潰瘍加重了疼痛性吞咽困難。3消化吸收功能：無明顯腹脹、腹瀉，腸鳴音正常（4次/分），胃腸道功能基本完整，具備腸內(nèi)營養(yǎng)基礎(chǔ)。心理與意愿評(píng)估張叔對(duì)進(jìn)食存在強(qiáng)烈抵觸：“咽下去比疼還難受，活著還有什么勁？”這源于兩方面：一是生理痛苦（吞咽痛），二是心理挫敗感（無法享受“吃飯”這一基本生活樂趣）。但提及孫子帶的橘子時(shí)，他眼神稍亮：“那娃剝的橘子瓣兒小，我能慢慢抿?！碧崾緦?duì)特定食物仍有情感需求。家庭與社會(huì)支持王阿姨雖焦慮，但學(xué)習(xí)意愿強(qiáng)；兒子兒媳能配合調(diào)整飲食；小孫子的參與可成為正向激勵(lì)。經(jīng)濟(jì)上無壓力（子女均有穩(wěn)定收入），但家屬對(duì)“營養(yǎng)不足”的認(rèn)知存在誤區(qū)——認(rèn)為“必須多吃高蛋白”，卻忽略了張叔的舒適度。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與腫瘤消耗、吞咽障礙、食欲減退有關(guān)；吞咽障礙——與食管腫瘤壓迫、口腔潰瘍有關(guān)；焦慮/抑郁——與進(jìn)食痛苦、生活質(zhì)量下降有關(guān)；家庭照護(hù)者應(yīng)對(duì)無效——與缺乏安寧療護(hù)營養(yǎng)知識(shí)有關(guān)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的核心原則是：“在尊重患者意愿的前提下，以改善舒適度為優(yōu)先，兼顧營養(yǎng)供給?！本唧w目標(biāo)與措施如下：短期目標(biāo)（1周內(nèi)）目標(biāo)：緩解吞咽疼痛，建立患者對(duì)進(jìn)食的信心，每日經(jīng)口攝入能量≥300kcal（約1碗稀粥+1個(gè)蒸蛋的熱量）。措施：疼痛管理：請(qǐng)麻醉科會(huì)診，予奧施康定（2.5mgbid）控制食管腫瘤相關(guān)性疼痛；口腔潰瘍處涂含利多卡因的潰瘍凝膠（餐前15分鐘），降低吞咽時(shí)的灼痛感。飲食調(diào)整：與營養(yǎng)科協(xié)作，制定“低刺激、易吞咽、高情感價(jià)值”的流質(zhì)飲食：質(zhì)地：選擇勻漿膳（用破壁機(jī)將食物打成無顆粒的糊狀），避免粗糙食物刺激潰瘍；口味：根據(jù)張叔既往偏好（喜甜、忌腥），調(diào)整配方：南瓜糊（甜）、山藥小米糊（溫和）、蒸蛋羹（少鹽）；短期目標(biāo)（1周內(nèi)）情感聯(lián)結(jié)：鼓勵(lì)王阿姨用張叔最愛的藍(lán)花瓷碗盛食物，小孫子參與剝橘子（剝成指甲蓋大小的瓣兒，用溫水泡軟），讓進(jìn)食成為“家人愛的傳遞”而非“任務(wù)”。心理支持：每日晨間護(hù)理時(shí)陪張叔聊5分鐘：“昨天您喝了小半碗南瓜糊，王阿姨說這是您半個(gè)月來第一次主動(dòng)張嘴?！庇谜蚍答亸?qiáng)化他的成就感。中期目標(biāo)（2-4周）目標(biāo)：維持體重穩(wěn)定（每周波動(dòng)≤0.5kg），經(jīng)口/管飼攝入能量達(dá)基礎(chǔ)代謝需求的60%（約800-1000kcal/日），提升生活舒適度。措施：營養(yǎng)途徑選擇：張叔堅(jiān)決拒絕鼻胃管（“管子插著，我連和人說話都費(fèi)勁”），故優(yōu)先保留經(jīng)口進(jìn)食，輔以間歇經(jīng)口管飼（IOE）——即在進(jìn)食前經(jīng)口插入軟管至食管中段，注入營養(yǎng)后拔出，避免長期置管不適。營養(yǎng)補(bǔ)充：經(jīng)口：每日3次“情感餐”（家人制作的糊狀食物）+2次“趣味餐”（小孫子剝的軟質(zhì)水果，如香蕉泥、煮軟的葡萄）；中期目標(biāo)（2-4周）IOE：每日2次注入短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（百普力），每次150ml（約200kcal），溫度控制在38-40℃（接近體溫，減少刺激）；01功能鍛煉：指導(dǎo)張叔做“空吞咽訓(xùn)練”（每日3次，每次5組）——閉口、舌尖抵上顎，模擬吞咽動(dòng)作，促進(jìn)吞咽反射恢復(fù)；02家屬培訓(xùn)：教王阿姨IOE操作（洗手、插管深度、推注速度），強(qiáng)調(diào)“推注時(shí)觀察張叔的表情，皺眉就暫?！?；教小孫子“如何把水果切得更小更軟”，讓他成為“爺爺?shù)膶贍I養(yǎng)師”。03長期目標(biāo)（至臨終）目標(biāo)：尊重患者意愿，以“舒適進(jìn)食”替代“強(qiáng)制營養(yǎng)”，讓最后階段的“吃飯”成為溫暖的記憶。措施：隨著張叔腫瘤進(jìn)展，吞咽困難逐漸加重（洼田試驗(yàn)6級(jí)，完全無法經(jīng)口），我們與他及家屬溝通后調(diào)整策略：停止IOE（張叔表示“插管子越來越難受”），改為靜脈補(bǔ)充少量葡萄糖+氨基酸（每日500ml），滿足基礎(chǔ)代謝；允許他按需品嘗“想吃的東西”：王阿姨熬的藕粉、小孫子用棉簽蘸的蜂蜜水、老伴兒含在嘴里喂的西瓜汁（避免嗆咳）；重點(diǎn)轉(zhuǎn)向“進(jìn)食體驗(yàn)”：調(diào)暗病房燈光，播放張叔愛聽的京劇，讓每次“嘗一口”都成為有儀式感的陪伴。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理安寧療護(hù)中的營養(yǎng)支持需警惕并發(fā)癥，但與常規(guī)治療不同，我們更注重“早期識(shí)別、溫和處理”。誤吸張叔經(jīng)口進(jìn)食時(shí)曾發(fā)生2次嗆咳（因王阿姨推注過快）。我們的應(yīng)對(duì)：觀察：進(jìn)食后30分鐘內(nèi)保持半臥位，聽診雙肺呼吸音；若出現(xiàn)咳嗽、呼吸急促，立即頭偏向一側(cè)，拍背促進(jìn)排出；預(yù)防：經(jīng)口進(jìn)食時(shí)用小勺喂食，每次5ml（約1小勺），推注IOE時(shí)速度≤20ml/分鐘（用針筒緩慢推注）。020103胃腸道不耐受1曾出現(xiàn)1次腹脹（因百普力溫度過低）。處理：3后續(xù)調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)劑溫度（用溫水袋保溫），并加入少量益生菌（布拉氏酵母菌）改善腸道功能。2暫停管飼2小時(shí)，順時(shí)針按摩腹部（5分鐘/次，3次/日）；心理抵觸加重有一天張叔突然拒絕所有食物：“吃不吃都得死，別逼我了?！蔽覀儧]有強(qiáng)行勸說，而是握著他的手說：“您不想吃就不吃，我們陪您說說話?！钡人榫w平復(fù)后，王阿姨輕聲說：“昨天孫子說‘爺爺要是不吃，我就不考一百分了’——他就想讓您高興?！睆埵宄聊?，慢慢張開了嘴。這讓我們意識(shí)到：在營養(yǎng)支持中，情感聯(lián)結(jié)比“量”更重要。07健康教育健康教育安寧療護(hù)的營養(yǎng)照護(hù)離不開家屬的參與，我們通過“一對(duì)一指導(dǎo)+情景模擬”幫助王阿姨一家掌握關(guān)鍵技巧：對(duì)患者：尊重意愿，傳遞溫暖告訴張叔：“吃多吃少不重要，您舒服最重要；不想吃的時(shí)候，我們就陪您看會(huì)兒電視?！惫膭?lì)他表達(dá)需求：“今天特別想吃什么？我們盡量幫您做到?！睂?duì)家屬：從“焦慮喂食”到“溫暖陪伴”知識(shí)教育：解釋“惡液質(zhì)”的不可逆性，說明“強(qiáng)制進(jìn)食可能增加痛苦”，讓家屬理解“營養(yǎng)支持的核心是舒適度”；技能培訓(xùn)：示范IOE操作、食物制作（如何把肉打成無顆粒的肉泥）、喂食姿勢（抬高床頭30）；情感引導(dǎo)：教家屬觀察張叔的“進(jìn)食信號(hào)”——比如眼神停留在水果盤上時(shí)，主動(dòng)詢問；喂食時(shí)多聊開心的事（“記得您帶孫子去釣魚那次嗎？”），而非“再吃一口”。08總結(jié)總結(jié)回顧張叔的照護(hù)過程，我最深的體會(huì)是：安寧療護(hù)中的營養(yǎng)方案制定，絕不是簡單的“計(jì)算熱量”，而是一場“以患者為中心”的多維度協(xié)作——生理上精準(zhǔn)評(píng)估，心理上共情接納，家庭中賦能支持。