安寧療護核心技術營養(yǎng)搭配技巧應用案例課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言站在安寧療護病房的走廊里，我常常望著陽光透過百葉窗灑在護理站的桌子上，那里堆著一沓沓患者的飲食記錄單——有家屬手寫的“今天喝了半碗南瓜粥”，有護士標注的“進食時咳嗽1次”，還有營養(yǎng)師用紅筆圈出的“白蛋白32g/L”。這些細碎的文字，串聯(lián)起安寧療護中最容易被忽視卻至關重要的一環(huán)：營養(yǎng)支持。在我近十年的臨床護理生涯中，見過太多終末期患者因營養(yǎng)攝入不足而加速衰竭，也見過許多家庭因“該不該強制喂食”“能不能喝補湯”而爭執(zhí)不休。安寧療護的核心是“提高生命質量”，而營養(yǎng)不僅是維持生理機能的基礎，更是連接患者與世界的最后紐帶——一口熟悉的家鄉(xiāng)菜，可能喚醒一段溫暖的回憶；一次順利的進食過程，或許能讓患者重獲“掌控生活”的尊嚴。今天，我想以一位肺癌晚期患者的照護經歷為例，和大家分享安寧療護中營養(yǎng)搭配技巧的具體應用。這不是一份冰冷的操作指南，而是一段關于“如何用食物傳遞溫度”的真實故事。02病例介紹病例介紹2023年3月，82歲的張奶奶因“右肺腺癌IV期（骨轉移、腦轉移）”轉入我們安寧療護病房。她的女兒王女士扶著輪椅，邊走邊抹眼淚：“我媽以前最講究吃，現(xiàn)在連最愛的酒釀圓子都喝不下，瘦得只剩皮包骨……”初次接觸張奶奶時，她蜷縮在輪椅里，白發(fā)稀疏，眼窩凹陷，體重42kg（身高158cm，BMI16.8），近3個月體重下降了12%。主訴“沒胃口，吃兩口就飽，咽東西費勁”，夜間常因骨痛失眠，情緒低落。家屬補充：近1個月主要進食稀粥、藕粉，偶有雞蛋羹，但每次進食量不足100ml，近1周出現(xiàn)餐后惡心。這是典型的“腫瘤相關性惡液質”早期表現(xiàn)，但更讓我揪心的是張奶奶的狀態(tài)——她盯著病房墻上的掛鐘，小聲說：“別忙活了，我就是個累贅。”那一刻，我意識到營養(yǎng)支持的目標不僅是改善生化指標，更要重建她對生活的期待。03護理評估護理評估為精準制定營養(yǎng)方案，我們從“生理-心理-社會”三個維度展開評估：主觀資料收集與張奶奶深度溝通（考慮到腦轉移可能影響認知，聯(lián)合家屬驗證信息）：進食障礙：“喉嚨像卡了團棉花，吞不下去”（推測與腫瘤壓迫食管及放化療后黏膜損傷有關）；心理狀態(tài)：“吃不吃都一樣，反正治不好”（存在抑郁情緒，影響攝食動機）。飲食偏好：祖籍蘇州，愛吃甜食（酒釀、桂花糕）、軟嫩食物（豆腐、蒸蛋），忌油膩；客觀指標測量STEP4STEP3STEP2STEP1人體測量：體重42kg（理想體重53kg），上臂圍22cm（＜23.5cm提示營養(yǎng)不良），小腿圍30cm（＜31cm）；實驗室檢查：白蛋白30g/L（正常35-55），前白蛋白120mg/L（正常180-400），血紅蛋白90g/L（輕度貧血）；吞咽功能評估：洼田飲水試驗Ⅲ級（5ml溫水分2次咽下，有嗆咳），提示中度吞咽障礙；營養(yǎng)風險篩查：MUST評分3分（高風險），微型營養(yǎng)評估簡表（MNA-SF）6分（重度營養(yǎng)不良）。環(huán)境與照護因素家屬照護能力：王女士退休教師，細心但缺乏專業(yè)知識，常因“想讓媽媽多吃”而催促進食，導致張奶奶抗拒；1病房環(huán)境：開放式病房，鄰床患者用餐時的氣味（如油膩的肉湯）會引發(fā)張奶奶惡心。2綜合評估顯示：張奶奶存在嚴重營養(yǎng)風險，需通過個體化營養(yǎng)干預改善攝食體驗，同時關注心理支持與環(huán)境調整。304護理診斷護理診斷基于NANDA護理診斷標準，結合安寧療護“舒適優(yōu)先”原則，我們明確以下核心問題：01吞咽障礙與腫瘤壓迫、黏膜損傷及體力下降有關（依據(jù)：洼田試驗Ⅲ級，進食時嗆咳）；03家庭照護者角色緊張與缺乏營養(yǎng)照護知識、過度焦慮有關（依據(jù)：家屬頻繁催促進食，導致患者抵觸）。05營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腫瘤消耗、吞咽障礙、食欲減退有關（依據(jù)：BMI＜18.5，體重持續(xù)下降，白蛋白降低）；02焦慮/抑郁與疾病預后、進食挫敗感有關（依據(jù)：主訴“累贅”，拒絕配合進食）；04這些診斷環(huán)環(huán)相扣——吞咽困難導致進食痛苦，進而引發(fā)抑郁，抑郁又加重食欲減退，形成惡性循環(huán)。打破這個循環(huán)，需要從“改善進食體驗”入手。0605護理目標與措施護理目標與措施我們將目標分為短期（1周）與長期（2-4周），措施圍繞“營養(yǎng)搭配技巧”展開，強調“個體化”“舒適性”與“參與感”。（一）短期目標（1周）：患者每日經口攝入能量≥500kcal（基線200-300kcal）；進食時嗆咳次數(shù)≤1次/餐；患者愿意參與飲食選擇（如表達“今天想吃什么”）。（二）長期目標（2-4周）：經口攝入能量穩(wěn)定在800-1000kcal/日，體重下降速度減緩（每月＜2%）；白蛋白升至32g/L以上；患者進食時情緒平穩(wěn)，家屬掌握科學照護技巧。（三）具體措施：個體化飲食方案：從“治療性”轉向“舒適性”03口味還原：添加天然調味（桂花醬、少量蜂蜜）替代重鹽，用椰子奶替代牛奶（張奶奶曾說“牛奶喝了胃涼”）；02質地調整：根據(jù)吞咽障礙程度，將食物調整為“軟食-濃流質”（如蒸蛋羹調至“用勺子舀起緩慢滴落”的狀態(tài)，酒釀圓子去餡、煮至米芯軟化）；01傳統(tǒng)腫瘤營養(yǎng)支持常強調高蛋白、高熱量，但安寧療護中需優(yōu)先考慮“患者接受度”。我們與營養(yǎng)師、家屬共同梳理張奶奶的飲食記憶：04小份多次：將每日5餐改為8-10餐，每次30-50ml（用兒童餐具盛放，降低心理壓力）。進食環(huán)境與技巧：讓“吃飯”不再是任務環(huán)境干預：調整病房座位，避免面對鄰床油膩飲食；用餐前30分鐘通風，播放蘇州評彈（張奶奶年輕時愛聽）；吞咽訓練：指導“低頭吞咽法”（下巴內收減少誤吸），進食前用溫水濕潤口腔（準備小噴壺，每次進食前噴2-3下）；正向激勵：每次進食后及時反饋（“今天的桂花粥喝了小半碗，比昨天進步啦！”），用記錄卡貼星星（張奶奶看到星星會笑）。多學科協(xié)作：讓營養(yǎng)支持有“溫度”與醫(yī)生溝通：調整鎮(zhèn)痛方案（將口服嗎啡改為透皮貼劑，減少胃腸道刺激）；01邀請家屬參與：教王女士制作“改良版酒釀”（無酒精、更濃稠），一起回憶張奶奶做桂花糕的故事（“媽，你以前蒸的桂花糕，鄰居都來討方子呢”）；02心理支持：鼓勵張奶奶“決定今天吃什么”（哪怕只是“不想吃粥，想喝藕粉”），讓她重獲對生活的掌控感。03實施第3天，張奶奶主動說：“能不能嘗嘗你昨天說的桂花藕粉？”那天她喝了80ml，雖然不多，但眼里有了光。0406并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理安寧療護中，營養(yǎng)干預的并發(fā)癥往往“來勢隱蔽”，需細致觀察、提前預防。誤吸風險進食時保持半臥位（30-45），餐后保持坐位30分鐘；避免稀水狀液體（如清水、稀粥），改用增稠劑（但張奶奶拒絕添加劑，故通過熬煮延長時間增加稠度）。張奶奶吞咽功能受損，誤吸可能引發(fā)吸入性肺炎（終末期患者的常見致命并發(fā)癥）。我們的應對措施：準備吸引器備用，進食時密切觀察呼吸（如出現(xiàn)呼吸急促、面色發(fā)紺，立即停止進食并拍背）；營養(yǎng)不良加重惡液質患者代謝異常，單純增加攝入可能效果有限。我們通過：觀察生化指標（每周查前白蛋白，因其半衰期短，能更敏感反映營養(yǎng)狀況）；0103監(jiān)測體重（每日晨起空腹測量，排除衣物、排便影響）；02必要時補充口服營養(yǎng)補充劑（ONS）：選擇張奶奶能接受的香草味（避免甜膩），少量多次（每次10ml，每日5次）。04心理性拒食1張奶奶曾因一次嗆咳拒絕進食2天，我們通過：2暫?！斑M食任務”，改為“口腔護理”（用棉簽蘸溫水濕潤嘴唇，涂抹潤唇膏）；3轉移注意力：聊她年輕時帶女兒去蘇州園林的事（“那時候你總說，留園的桂花比家里香”）；4降低預期：“不想吃咱們就不吃，喝兩口水潤潤嗓子也行”——有時“允許不吃”，反而能緩解焦慮。07健康教育健康教育安寧療護的終點是“家庭照護”，我們將教育重點放在家屬身上，用“情景模擬+實操”替代說教。飲食制作技巧教授“隱藏營養(yǎng)”的方法（如在藕粉中加少量奶粉，用南瓜泥替代部分米粉增加纖維）；強調“拒絕強迫”：“如果媽搖頭，咱們就收起來，過半小時再試試?！笔痉丁叭绾闻袛嗍澄锍矶取保ㄓ蒙鬃右ㄆ穑怪煤?秒內緩慢滴落為適宜）；癥狀觀察與處理制作“進食日志”（記錄進食時間、食物種類、量、嗆咳/惡心情況），教家屬識別“危險信號”（如連續(xù)2餐攝入量＜50ml）；演示“拍背排痰”手法（手掌呈杯狀，從下往上輕叩背部），預防誤吸后肺炎。心理支持技巧建議家屬“多傾聽，少指導”：“媽說‘不好吃’，咱們就說‘那明天換個做法’，別反駁‘這可都是為你好’”；01鼓勵“飲食回憶療法”：做飯時聊“這道菜你教我做的時候，我第一次把糖當鹽放”，用情感聯(lián)結激發(fā)食欲。02王女士后來告訴我：“以前總想著‘多吃一口是一口’，現(xiàn)在才明白，讓我媽吃得舒服，比強行灌進去更重要?！?308總結總結4周后，張奶奶的經口攝入量穩(wěn)定在800kcal/日，白蛋白升至33g/L，體重未再下降。更讓我們欣慰的是，她開始主動“挑嘴”：“今天的藕粉太稀了，要像上次那樣稠的”“桂花醬少放點，甜得嗓子癢”——這些“挑剔”，正是生命活力的證明。這次照護經歷讓我深刻體會到：安寧療護中的營養(yǎng)搭