安寧療護核心技術(shù)癥狀綜合管理技巧課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言我至今記得五年前那個深秋的下午。在腫瘤科病房的走廊里，72歲的李奶奶握著我的手，指甲蓋因為用力而泛白：“小王護士，我這心口火燒火燎的，吃不下飯；后脊梁骨又脹又疼，晚上翻個身都像有人拿錘子砸……我是不是沒幾天了？”她的眼睛里沒有恐懼，只有疲憊的釋然——那是被病痛反復(fù)折磨后的平靜。那一刻我突然明白，安寧療護的意義遠不止“延長生命”，而是讓每一個生命末期的患者，能在余下的時光里，有尊嚴(yán)、少痛苦地“好好活著”。作為從業(yè)十年的安寧療護護士，我參與過200多位終末期患者的照護。這些經(jīng)歷讓我深刻體會到：癥狀綜合管理是安寧療護的核心技術(shù)——它不是簡單的“止痛、止吐”，而是通過系統(tǒng)評估、多維度干預(yù)，幫助患者緩解軀體痛苦，安撫心理焦慮，重建與家人的情感聯(lián)結(jié)。今天，我想以一個真實病例為線索，和大家分享癥狀綜合管理的全流程技巧。02病例介紹病例介紹我們的主角是68歲的張阿姨，2023年3月確診胃腺癌晚期，伴肝轉(zhuǎn)移、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。入院時主訴：“持續(xù)性上腹痛1個月，夜間加重；近1周惡心嘔吐，吃半碗粥都吐；渾身沒勁兒，走兩步就喘；夜里總做噩夢，夢見自己掉進黑窟窿里?！奔覍傺a充：“她總說‘活著遭罪’，前幾天偷偷把止痛藥藏起來，說不想拖累我們?！辈轶w可見：患者蜷縮于病床上，面色蒼白，皮膚彈性差（提示脫水）；上腹部壓痛（+），無反跳痛；疼痛數(shù)字評分（NRS）6分（夜間靜息狀態(tài)下8分）；惡心視覺模擬評分（VAS）7分；焦慮自評量表（SAS）標(biāo)準(zhǔn)分65分（中度焦慮）；日常生活能力（ADL）評分35分（重度依賴）。這樣的病例在安寧療護病房并不少見——患者同時面臨疼痛、惡心嘔吐、乏力、焦慮等多重癥狀，且癥狀間相互影響（如疼痛導(dǎo)致食欲下降，嘔吐加重乏力，乏力又加劇焦慮）。如何抽絲剝繭，找到癥狀的“核心扳機點”，是綜合管理的關(guān)鍵。03護理評估護理評估面對張阿姨這樣的患者，我們的評估絕不能停留在“哪里疼、吐了幾次”的表面。按照《安寧療護實踐指南》，我們采用“生物-心理-社會-靈性”四維評估模式，用一周時間完成了系統(tǒng)評估。軀體癥狀評估疼痛：使用“PQRST”評估法（誘因、性質(zhì)、程度、放射、時間）。張阿姨疼痛為鈍痛+燒灼痛，餐后1小時加重（與胃癌病灶刺激胃黏膜有關(guān)），夜間靜息時因注意力集中而加?。惶弁床课还潭ㄓ谏细共?，無放射；每日疼痛持續(xù)時間＞12小時，需口服止痛藥緩解，但近3天因嘔吐導(dǎo)致藥物吸收不良，止痛效果下降。惡心嘔吐：通過觀察嘔吐物性狀（胃內(nèi)容物，無咖啡樣物質(zhì)）、頻率（每日3-5次）、與進食的關(guān)系（餐后30分鐘內(nèi)為主），結(jié)合血生化（血鉀3.2mmol/L，提示電解質(zhì)紊亂），判斷為腫瘤壓迫胃幽門導(dǎo)致的機械性梗阻+化療后遲發(fā)性胃腸道反應(yīng)。乏力：采用簡易乏力評估表（FACIT-F），得分12分（正?！?0分），與腫瘤消耗、營養(yǎng)攝入不足、貧血（血紅蛋白82g/L）直接相關(guān)。心理狀態(tài)評估我們用“4個開放式問題”與張阿姨溝通：“您現(xiàn)在最擔(dān)心什么？”“疼痛讓您覺得生活有哪些變化？”“您希望家人為您做些什么？”“如果疼痛減輕，您最想做的事是什么？”她紅著眼說：“我怕我走了，閨女連婚禮都趕不上；又怕活著，每天像被繩子捆著，拖累他們?！苯Y(jié)合SAS評分，確認其焦慮源于“疾病對家庭的影響”和“癥狀控制不佳的無助感”。社會支持評估張阿姨的女兒是獨生女，32歲，剛訂婚，因照顧母親已請假2個月；老伴69歲，有高血壓，每日負責(zé)送飯但不敢進病房（“看見她疼，我心揪得慌”）。家庭支持系統(tǒng)存在“情感隔離”——女兒強裝堅強，老伴回避接觸，反而讓張阿姨更覺孤獨。靈性需求評估當(dāng)問及“什么能讓您覺得‘這一天沒白過’”，張阿姨說：“以前每天給老伴熬粥，看他喝得香；現(xiàn)在能和閨女說說話，摸摸她的婚戒，就踏實?！边@提示她的靈性需求是“維持家庭角色”和“完成未竟之事”。這些評估數(shù)據(jù)像一張精密的網(wǎng)，幫我們看清：張阿姨的癥狀不是孤立的，而是“疼痛→嘔吐→乏力→焦慮”的惡性循環(huán)，而家庭支持不足是加劇癥狀的重要因素。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們按照NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，梳理出5項主要護理診斷：01慢性疼痛（與腫瘤侵犯胃壁及周圍組織有關(guān)）：NRS評分≥6分，夜間靜息痛≥8分，影響睡眠和進食。02惡心/嘔吐（與腫瘤壓迫幽門、電解質(zhì)紊亂、藥物副作用有關(guān)）：VAS評分7分，每日嘔吐3-5次，導(dǎo)致脫水、營養(yǎng)攝入不足。03活動無耐力（與腫瘤消耗、貧血、電解質(zhì)紊亂有關(guān)）：FACIT-F評分12分，無法獨立完成進食、如廁等日?；顒?。04焦慮（與癥狀控制不佳、擔(dān)心家庭負擔(dān)有關(guān)）：SAS標(biāo)準(zhǔn)分65分，表現(xiàn)為入睡困難、反復(fù)詢問“還能活多久”。05護理診斷家庭應(yīng)對無效（與家屬情感隔離、照護知識缺乏有關(guān)）：女兒過度承擔(dān)照護責(zé)任，老伴回避接觸，患者感受不到支持。這5項診斷環(huán)環(huán)相扣：疼痛和嘔吐直接導(dǎo)致活動無耐力，三者共同引發(fā)焦慮；而家庭應(yīng)對無效又反過來加重患者的心理負擔(dān)，形成“軀體-心理-社會”的負向循環(huán)。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)是“1周內(nèi)將疼痛NRS評分控制在3分以下（靜息時），惡心VAS評分≤3分；2周內(nèi)改善焦慮狀態(tài)（SAS≤50分），幫助家庭建立有效支持系統(tǒng)”。圍繞目標(biāo)，我們制定了“癥狀控制+心理干預(yù)+家庭支持”的綜合措施。軀體癥狀管理：精準(zhǔn)干預(yù)，打破惡性循環(huán)疼痛管理藥物干預(yù)：鑒于口服藥物因嘔吐吸收差，我們改為透皮貼劑（芬太尼貼劑25μg/h），每72小時更換，同時加用加巴噴丁（100mgtid）緩解燒灼樣神經(jīng)痛。用藥后2小時評估：張阿姨反饋“肚子沒那么火燒火燎了”，4小時后NRS評分降至5分（靜息時），夜間加用即釋嗎啡（5mg）后，靜息痛控制在3分。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者使用“疼痛日記”（記錄疼痛時間、程度、緩解方式），幫助她建立對疼痛的“掌控感”；每日下午為她進行腹部熱敷（40℃，每次15分鐘），配合穴位按摩（中脘、內(nèi)關(guān)），她笑著說：“熱敷完肚子軟軟的，像小時候我媽給我捂肚子。”軀體癥狀管理：精準(zhǔn)干預(yù)，打破惡性循環(huán)惡心嘔吐管理病因處理：聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整化療方案（暫停可能加重嘔吐的藥物），靜脈補充氯化鉀（糾正低鉀），同時放置鼻飼管（經(jīng)患者同意），通過少量多次輸注腸內(nèi)營養(yǎng)（50ml/h）減輕胃負擔(dān)。01環(huán)境干預(yù)：將病房異味（如消毒水、飯菜味）降至最低，嘔吐時用屏風(fēng)遮擋，保護隱私——張阿姨說：“以前一吐就覺得丟人，現(xiàn)在你們擋著，我沒那么難受了?！?3藥物干預(yù)：使用5-HT3受體拮抗劑（昂丹司瓊8mgbid）+NK-1受體拮抗劑（阿瑞匹坦125mgqd），覆蓋中樞和外周嘔吐觸發(fā)點；嘔吐緩解后，指導(dǎo)患者“少量多餐”（每2小時進食50ml米湯），避免空腹或過飽。02軀體癥狀管理：精準(zhǔn)干預(yù)，打破惡性循環(huán)乏力管理營養(yǎng)支持：根據(jù)生化指標(biāo)（白蛋白32g/L），制定“高蛋白+高鐵”飲食：早餐血糯米粥+蒸蛋，午餐魚肉泥+菠菜泥，加餐芝麻糊（用營養(yǎng)強化粉調(diào)配）；同時靜脈輸注復(fù)方氨基酸（250mlqd），糾正負氮平衡?；顒又笇?dǎo)：從“床上被動運動”開始（每日2次，每次10分鐘，由護士協(xié)助活動四肢），逐步過渡到“床邊坐起”（每日3次，每次5分鐘）。張阿姨第一次坐起時，摸著女兒的婚戒說：“能直起腰看你們，比躺著舒服多了。”心理干預(yù)：從“安撫情緒”到“重建希望”我們沒有急于“勸她想開點”，而是先做“傾聽者”：每天下午3點（她疼痛最輕的時段），陪她翻舊相冊，聽她講“和老伴插隊時的故事”“女兒出生那天的雪”。當(dāng)她說到“沒給閨女辦婚禮”時，我們順勢問：“如果現(xiàn)在能為閨女做件事，您最想做什么？”她眼睛亮了：“我想給她織條紅圍巾，結(jié)婚那天戴著?！庇谑俏覀兟?lián)系家屬買來毛線，在她體力允許時（每天上午10點，用藥后疼痛控制最佳時段），陪她織圍巾。剛開始她手抖得厲害，織兩針就歇半天，我們就握著她的手說：“慢慢來，針腳歪點才暖和?！眱芍芎?，一條歪歪扭扭的紅圍巾完成時，她把女兒叫到床前：“媽給你織的，結(jié)婚那天戴著，就當(dāng)我在你身邊?！迸畠嚎拗c頭，這是我們?nèi)朐阂詠淼谝淮我娝蕹雎暋獕阂值那榫w終于釋放了。家庭支持：讓“愛”成為照護的力量我們?yōu)榧覍匍_展了3次“家庭照護工作坊”：第一次教老伴“如何與患者有效溝通”（比如不說“別想那么多”，而是說“我陪你說說話”）；第二次教女兒“觀察癥狀的技巧”（記錄嘔吐時間、疼痛部位）；第三次是“家庭會議”，我們引導(dǎo)張阿姨說：“我不怕疼，就怕你們不陪我?！崩习榧t著眼說：“我不是不想來，是怕看你難受……”女兒哭著說：“媽，你好好的，比什么都強?！睆哪且院?，老伴每天早晨帶著自己熬的小米粥來病房，坐在床邊給她讀報紙；女兒下班后不再強裝堅強，而是靠在她肩上說：“今天同事夸我新圍巾好看。”張阿姨的SAS評分兩周后降至48分——她不再問“還能活多久”，而是說：“多活一天，就能多織兩針圍巾?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理終末期患者因免疫力低下、長期臥床，易出現(xiàn)壓瘡、感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。我們?yōu)閺埌⒁讨贫恕安l(fā)癥預(yù)警清單”，并培訓(xùn)家屬參與觀察。壓瘡預(yù)防使用Braden量表動態(tài)評估（入院時12分，屬高風(fēng)險），每3天復(fù)評。措施：使用氣墊床（每2小時自動充氣減壓），每日2次溫水擦?。ㄖ攸c清潔骶尾部、髖部），擦后涂抹賽膚潤（保護皮膚屏障）；指導(dǎo)家屬“翻身三步法”（抬起→平移→放下，避免拖拽），并在床旁貼“翻身記錄表”。住院期間，張阿姨皮膚始終完整。肺部感染預(yù)防因長期臥床，鼓勵她“有效咳嗽”（深吸氣后屏氣3秒，用力咳出），每日3次，每次5組；痰液黏稠時，霧化吸入生理鹽水+氨溴索（2mlbid）。觀察體溫（每日4次）、痰液性狀（若變黃稠，提示感染）。張阿姨住院期間未出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽加重。深靜脈血栓預(yù)防每日為她進行下肢氣壓治療（30分鐘/次，bid），指導(dǎo)家屬“從足背向大腿根部”按摩（避開血栓高危部位）；清醒時每小時做“踝泵運動”（勾腳-伸腳，每組10次）。這些措施不僅降低了并發(fā)癥風(fēng)險，更讓家屬覺得“我們也能幫上忙”，增強了照護信心。07健康教育健康教育安寧療護的健康教育不是“單向灌輸”，而是“根據(jù)患者和家屬的需求，分階段提供實用信息”。針對張阿姨一家，我們的教育分三個階段：入院1-3天：建立信任，明確照護目標(biāo)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容用“通俗版”解釋癥狀的原因（如“腫瘤長在胃里，所以吃飯會吐”），避免使用“轉(zhuǎn)移”“晚期”等刺激性詞匯。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容與家屬討論“最在意的照護重點”（他們選擇“減輕痛苦、讓她有尊嚴(yán)”），而非“延長生命”。教家屬“疼痛評分法”（用0-10分的“笑臉哭臉圖”），方便他們在家觀察；示范“鼻飼管清潔方法”（溫水沖洗，避免堵塞）；指導(dǎo)“情緒安撫技巧”（如“她喊疼時，握住她的手說‘我在’，比說‘馬上就不疼了’更有用”）。2.住院中期（4-14天）：傳授照護技巧，鼓勵參與入院1-3天：建立信任，明確照護目標(biāo)張阿姨出院時，女兒說：“以前我一看見她吐就慌，現(xiàn)在知道先記時間、觀察顏色，再聯(lián)系你們，心里有底多了?！薄鞍Y狀預(yù)警信號”（如嘔吐＞5次/天、疼痛NRS＞5分需聯(lián)系護士）；3.出院前（若需居家照護）：制定“家庭照護手冊”“緊急聯(lián)系人清單”（責(zé)任護士、社區(qū)醫(yī)生電話）。包含“用藥時間表”（貼在藥盒上，標(biāo)注劑量、時間）；08總結(jié)總結(jié)回想起張阿姨出院那天，她裹著紅圍巾坐在輪椅上，陽光透過窗戶照在她臉上——那是我第一次見她笑得那么輕松。她握著我的手說：“小王，我現(xiàn)在不覺得‘活著遭罪’了，每天能和老伴說說話，看閨