安寧療護(hù)核心技術(shù)疼痛管理技巧應(yīng)用課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在安寧療護(hù)病房的走廊里，我常能聽見(jiàn)這樣的嘆息：“活著已經(jīng)夠難，還要被疼得沒(méi)尊嚴(yán)。”作為從業(yè)十二年的安寧療護(hù)護(hù)士，我太明白疼痛對(duì)終末期患者意味著什么——它不僅是生理上的灼燒、撕裂或鈍痛，更是壓垮心理防線的最后一根稻草。記得有位患者曾攥著我的手哭：“護(hù)士，我不怕死，但怕疼得連跟女兒說(shuō)句‘對(duì)不起’的力氣都沒(méi)有?！蹦且豢涛疑羁桃庾R(shí)到：疼痛管理，是安寧療護(hù)的“生命通道”，它連接的不僅是患者的軀體舒適，更是他們與世界告別的尊嚴(yán)。安寧療護(hù)的核心是“全人照護(hù)”，而疼痛管理是其中最基礎(chǔ)、最迫切的技術(shù)。世界衛(wèi)生組織（WHO）早將疼痛列為“第五大生命體征”，對(duì)終末期患者而言，70%-80%的中晚期癌癥患者會(huì)經(jīng)歷中重度疼痛，其中30%的疼痛未被有效控制。這組數(shù)據(jù)背后，是無(wú)數(shù)個(gè)蜷縮在病床上、因疼痛失眠的夜晚，是家屬紅著眼眶卻無(wú)能為力的無(wú)奈。前言今天，我想以一個(gè)真實(shí)病例為線索，和大家分享疼痛管理技巧在安寧療護(hù)中的具體應(yīng)用。這不僅是技術(shù)的傳遞，更是一場(chǎng)關(guān)于“如何用專業(yè)守護(hù)溫度”的對(duì)話。02病例介紹病例介紹去年10月，68歲的張叔被女兒推著輪椅送進(jìn)我們病房。他是胰頭癌晚期患者，腫瘤已侵犯腹膜后神經(jīng)叢，入院時(shí)主訴“上腹部持續(xù)性灼燒樣疼痛，夜間加重，像有團(tuán)火在肚子里燒”。初次見(jiàn)面時(shí)，張叔蜷在輪椅上，眉頭擰成一團(tuán)，左手死死攥著被角，指節(jié)泛白。他女兒小蕓悄悄告訴我：“爸最近半個(gè)月幾乎沒(méi)睡過(guò)整覺(jué)，止疼藥從一開始的布洛芬加到曲馬多，現(xiàn)在吃氨酚羥考酮也只能撐2小時(shí)，他總說(shuō)‘活著不如死了痛快’?！蔽覀?yōu)閺埵遄隽顺醪皆u(píng)估：疼痛數(shù)字評(píng)分（NRS）7分（0-10分，10分最痛），疼痛部位集中在上腹及腰背部，與體位改變無(wú)關(guān)，伴隨惡心、便秘（3天未排便）、焦慮（SAS焦慮量表評(píng)分52分，輕度焦慮）。他的用藥史顯示，外院曾給予氨酚羥考酮10mg每6小時(shí)口服，但患者因惡心頻繁嘔吐，實(shí)際吸收量不足。病例介紹張叔的情況很典型——終末期癌癥疼痛，伴隨藥物副作用、心理負(fù)擔(dān)和家庭照護(hù)壓力。這正是安寧療護(hù)疼痛管理需要攻克的“復(fù)合難題”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張叔這樣的患者，疼痛評(píng)估絕不是簡(jiǎn)單問(wèn)一句“有多疼”。我們需要用“立體思維”，從生理、心理、社會(huì)多維度拆解疼痛的“全貌”。生理評(píng)估：疼痛的“五要素”部位與性質(zhì)：張叔主訴上腹部“灼燒樣”疼痛，放射至腰背部，這符合胰頭癌侵犯神經(jīng)叢的特征（內(nèi)臟痛+神經(jīng)病理性疼痛混合）。01程度與頻率：NRS評(píng)分7分（中重度疼痛），夜間加重（晝夜節(jié)律性疼痛），持續(xù)時(shí)間超過(guò)2周（慢性疼痛）。02誘發(fā)/緩解因素：進(jìn)食后無(wú)明顯加重，變換體位（如蜷曲）稍緩解，但無(wú)法完全消失。03伴隨癥狀：惡心（可能與腫瘤壓迫胃腸道或阿片類藥物副作用相關(guān)）、便秘（阿片類藥物常見(jiàn)副作用，3天未排便）、食欲減退（1周內(nèi)體重下降2kg）。04用藥反應(yīng)：氨酚羥考酮10mgq6h口服后，疼痛緩解至NRS5分，但30分鐘后出現(xiàn)嘔吐，藥物吸收不穩(wěn)定。05心理與社會(huì)評(píng)估張叔是退休教師，一輩子要強(qiáng)，患病前總說(shuō)“疼是小事”，現(xiàn)在卻因疼痛頻繁發(fā)火、拒絕進(jìn)食。他反復(fù)說(shuō)：“我成累贅了?！毙∈|告訴我，張叔和女婿關(guān)系緊張，最近總念叨“沒(méi)臉見(jiàn)孩子”。我們用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評(píng)估，發(fā)現(xiàn)他焦慮得分12分（臨界值8分）、抑郁得分10分（臨界值7分），提示明顯的心理負(fù)擔(dān)。家庭照護(hù)能力評(píng)估小蕓是全職媽媽，既要照顧2歲的孩子，又要往返醫(yī)院，精力有限；張叔的老伴因高血壓長(zhǎng)期服藥，情緒易激動(dòng)。家庭支持系統(tǒng)薄弱，照護(hù)者本身處于“耗竭狀態(tài)”。這場(chǎng)評(píng)估像剝洋蔥——每一層都揭示新的問(wèn)題，也為后續(xù)干預(yù)指明方向：疼痛不僅是“疼”，更是藥物不耐受、心理挫敗、家庭壓力的疊加。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了以下護(hù)理診斷（參考NANDA-I2021版）：慢性疼痛（與腫瘤侵犯神經(jīng)叢及內(nèi)臟組織有關(guān)）：NRS評(píng)分≥7分，伴隨睡眠障礙、食欲減退。焦慮（與疼痛未緩解、疾病預(yù)后不良有關(guān)）：HADS焦慮得分12分，表現(xiàn)為易激惹、反復(fù)詢問(wèn)“還能活多久”。便秘（與阿片類藥物副作用、活動(dòng)減少有關(guān)）：3天未排便，腸鳴音減弱，腹脹。睡眠型態(tài)紊亂（與夜間疼痛加劇有關(guān)）：每晚睡眠＜3小時(shí)，易驚醒。家庭照護(hù)者角色緊張（與長(zhǎng)期照護(hù)壓力、缺乏疼痛管理知識(shí)有關(guān)）：小蕓自述“不敢碰爸的肚子，怕他更疼”，對(duì)止痛藥副作用過(guò)度擔(dān)憂。這些診斷不是孤立的——疼痛加劇焦慮，焦慮放大疼痛感知；便秘導(dǎo)致腹脹，進(jìn)一步加重腹部不適；家庭照護(hù)能力不足，又讓患者因“拖累家人”而自責(zé)，形成惡性循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)是：1周內(nèi)將張叔的NRS評(píng)分控制在3分以下（WHO推薦終末期患者疼痛控制目標(biāo)），緩解伴隨癥狀（如惡心、便秘），改善睡眠質(zhì)量；同時(shí)減輕焦慮，提升家庭照護(hù)信心。疼痛控制：多模式干預(yù)疼痛管理的黃金法則是“三階梯療法+個(gè)體化調(diào)整”。針對(duì)張叔的混合性疼痛（內(nèi)臟痛+神經(jīng)病理性疼痛）和藥物不耐受問(wèn)題，我們調(diào)整了方案：疼痛控制：多模式干預(yù)藥物干預(yù)第一階段（0-3天）：換用芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）25μg/h，每72小時(shí)更換。選擇貼劑是因?yàn)閺埵蹇诜幬锖髧I吐，經(jīng)皮吸收更穩(wěn)定；25μg/h為起始劑量（相當(dāng)于口服嗎啡30mg/日），避免過(guò)量。輔助用藥：加用加巴噴?。ㄉ窠?jīng)病理性疼痛一線用藥）300mgbid，緩解“灼燒感”；甲氧氯普胺10mgtid，控制惡心（排除腸梗阻后）。突破性疼痛處理：備用即釋嗎啡片5mg，疼痛突然加劇時(shí)舌下含服（起效快于口服）。非藥物干預(yù)物理緩解：用溫?zé)崦恚?0℃）外敷上腹部（張叔說(shuō)“熱乎點(diǎn)舒服”），每日3次，每次15分鐘；指導(dǎo)小蕓為張叔做腰背部輕揉按摩（避開疼痛敏感區(qū)），促進(jìn)局部血液循環(huán)。疼痛控制：多模式干預(yù)藥物干預(yù)認(rèn)知行為療法（CBT）：每天下午陪張叔聽他最愛(ài)的京劇（《空城計(jì)》），疼痛發(fā)作時(shí)引導(dǎo)他“數(shù)鼓點(diǎn)”分散注意力；教他腹式呼吸法（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），降低疼痛應(yīng)激反應(yīng)。環(huán)境調(diào)整：將病房窗簾換成米黃色（研究顯示暖色調(diào)可降低焦慮），夜間調(diào)暗燈光至30lux（模擬自然月光），減少聲光刺激。伴隨癥狀管理便秘：予乳果糖15mlbid口服（緩瀉劑，安全性高）；指導(dǎo)小蕓用指腹沿結(jié)腸走行（升結(jié)腸-橫結(jié)腸-降結(jié)腸）順時(shí)針按摩腹部，每日2次，每次10分鐘；3天后仍未排便，予甘油灌腸劑50ml納肛（避免刺激性強(qiáng)的開塞露）。焦慮：安排心理師每周2次一對(duì)一訪談，重點(diǎn)引導(dǎo)張叔“表達(dá)遺憾”（如對(duì)女婿的愧疚）；鼓勵(lì)小蕓每天陪他看家庭相冊(cè)，回憶外孫女學(xué)走路的場(chǎng)景——情感聯(lián)結(jié)能顯著降低疼痛感知。多學(xué)科協(xié)作我們聯(lián)合了疼痛科（調(diào)整芬太尼劑量）、藥劑科（監(jiān)測(cè)血藥濃度）、營(yíng)養(yǎng)科（制定高纖維、易吸收飲食），甚至請(qǐng)張叔的主治醫(yī)生當(dāng)面解釋“疼痛不是病情惡化”（他曾誤以為疼痛加重是腫瘤擴(kuò)散）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理疼痛管理中，并發(fā)癥的預(yù)防往往比處理更重要。我們重點(diǎn)關(guān)注了以下問(wèn)題：阿片類藥物副作用便秘：如前所述，通過(guò)飲食（每日200ml酸奶+香蕉）、腹部按摩、緩瀉劑綜合干預(yù)，張叔第4天排出軟便。惡心嘔吐：甲氧氯普胺起效后，嘔吐頻率從每日5次降至1次；指導(dǎo)他“少量多次飲水”（每次50ml，間隔30分鐘），避免胃擴(kuò)張刺激嘔吐。過(guò)度鎮(zhèn)靜：初始使用芬太尼貼劑時(shí)，每2小時(shí)觀察意識(shí)狀態(tài)（張叔僅出現(xiàn)輕微嗜睡，未影響日常生活）。疼痛相關(guān)并發(fā)癥壓瘡：張叔因疼痛不愿翻身，我們?yōu)樗褂脷鈮|床，每2小時(shí)協(xié)助側(cè)臥位（用軟枕支撐腰背部減輕疼痛），觀察骨突處皮膚（骶尾部無(wú)紅腫）。阿片類藥物副作用深靜脈血栓（DVT）：指導(dǎo)他做踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳-伸腳，每日3組，每組10次），穿彈力襪，未出現(xiàn)下肢腫脹。心理并發(fā)癥抑郁加重：通過(guò)CBT和家庭支持，張叔的HADS抑郁得分1周后降至7分（臨界值），開始主動(dòng)詢問(wèn)外孫女的視頻。這些觀察不是“機(jī)械記錄”，而是需要“共情式關(guān)注”。比如有天凌晨2點(diǎn)，張叔按鈴說(shuō)“背疼”，我摸他額頭發(fā)現(xiàn)有汗，第一反應(yīng)不是“加藥”，而是檢查貼劑是否脫落（果然，他翻身時(shí)蹭掉了一角）。重新貼好后，他握著我的手說(shuō)：“護(hù)士，你比我閨女還細(xì)心?！?7健康教育健康教育安寧療護(hù)的疼痛管理，最終要“交給”患者和家屬。我們分階段做了健康教育：對(duì)患者：建立“疼痛可控”的信心教張叔用NRS評(píng)分表（床頭貼了放大版），每天早晚記錄疼痛分值，讓他直觀看到“今天3分，比昨天好”。解釋“芬太尼貼劑不是‘毒品’”（他曾抗拒用藥），強(qiáng)調(diào)“控制疼痛是為了讓你有精力和家人說(shuō)話”。對(duì)家屬：培養(yǎng)“照護(hù)者”的能力示范貼劑更換步驟（清潔皮膚-撕去保護(hù)膜-按壓30秒-記錄時(shí)間），小蕓練習(xí)3次后熟練掌握。教她識(shí)別“突破性疼痛”（突然皺眉、呼吸急促），并正確使用即釋嗎啡（“含在舌頭下，別咽”）。指導(dǎo)“情感支持技巧”：比如張叔說(shuō)“我沒(méi)用了”，小蕓可以回應(yīng)“爸，你教我騎自行車的樣子，我一輩子都記得”——具體的回憶比空洞的“別瞎說(shuō)”更有力量。強(qiáng)調(diào)“溝通的重要性”我們和小蕓約定：“如果爸說(shuō)‘不疼了’，但皺眉、不吃東西，你要告訴我?！苯K末期患者常因“怕麻煩家人”隱瞞疼痛，家屬的“觀察性匯報(bào)”比患者主訴更關(guān)鍵。08總結(jié)總結(jié)張叔在病房住了28天，出院時(shí)（他堅(jiān)持回家過(guò)中秋）的NRS評(píng)分穩(wěn)定在2-3分，能坐在陽(yáng)臺(tái)和外孫女視頻，說(shuō)“姥爺現(xiàn)在不疼了，能給你唱《賣水》”。小蕓后來(lái)發(fā)消息：“爸走得很平靜，最后握著我的手說(shuō)‘這輩子沒(méi)白活’。”這場(chǎng)疼痛管理的實(shí)踐讓我更深切地理解：技術(shù)是骨架，溫度是血肉。我們用三階梯療法控制疼痛，用心理干預(yù)安撫焦慮，用健康教育賦能家庭——但真正讓張叔“有尊嚴(yán)”的，是每一次貼劑更換時(shí)的溫柔手勢(shì)，是聽他唱京劇時(shí)的專注眼神，是對(duì)“他怕拖累家人”的感同身受。安寧療護(hù)