安寧療護(hù)核心技術(shù)癥狀綜合管理技巧應(yīng)用案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在安寧療護(hù)病房的走廊里，我常常望著墻上那幅“生如夏花之絢爛，逝若秋葉之靜美”的書(shū)法，心里總泛起復(fù)雜的漣漪。從事臨床護(hù)理工作15年，前10年在ICU與死神搶時(shí)間，后5年在安寧療護(hù)中心學(xué)“與時(shí)間和解”——這里沒(méi)有搶救儀器的蜂鳴，卻有更需要細(xì)致觸摸的生命溫度。安寧療護(hù)的核心是什么？不是“延長(zhǎng)生命”的技術(shù)競(jìng)賽，而是“提升生命質(zhì)量”的全人照護(hù)。而癥狀綜合管理，正是這門(mén)照護(hù)藝術(shù)的“基本功”。疼痛、呼吸困難、乏力、惡心……這些看似“常見(jiàn)”的癥狀，在終末期患者身上往往相互疊加、惡性循環(huán)，像一張無(wú)形的網(wǎng)，讓本就脆弱的生命更顯沉重。如何用專(zhuān)業(yè)技巧拆解這張網(wǎng)，讓患者在有限的時(shí)光里“舒服一點(diǎn)，再舒服一點(diǎn)”，是我們每天的必修課。前言今天要分享的案例，是我全程參與照護(hù)的王阿姨（化名）。她72歲，右肺腺癌IV期伴多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，從入院時(shí)“疼得不敢翻身”到離世前兩周能坐在窗前曬著太陽(yáng)聽(tīng)評(píng)劇，這段68天的照護(hù)歷程，讓我對(duì)癥狀綜合管理有了更深的體悟——它不僅是藥物劑量的精準(zhǔn)滴定，更是對(duì)患者身心需求的“翻譯”；不僅是護(hù)理措施的機(jī)械執(zhí)行，更是照護(hù)者與被照護(hù)者之間的“情感共振”。02病例介紹病例介紹2023年3月12日，王阿姨由女兒推著輪椅走進(jìn)病房。我迎上去時(shí)，她蜷縮在輪椅里，眉頭擰成一團(tuán)，右手始終按壓著右側(cè)肋骨。“護(hù)士，我媽疼得整宿睡不著，吃了曲馬多也不管用……”女兒紅著眼圈遞病歷，我快速掃過(guò)：右肺腺癌（T4N3M1c，IVB期），骨轉(zhuǎn)移（胸椎、肋骨、骨盆），胸腔積液，KPS評(píng)分40分（重度功能障礙）。“阿姨，我是小張護(hù)士，咱們先到床上去，慢慢說(shuō)?！蔽彝兄难鼈?cè)扶她起身，她倒吸一口涼氣：“輕點(diǎn)……右邊肋骨碰不得。”躺下后，她呼吸急促，頻率30次/分，氧飽和度92%（未吸氧）。女兒補(bǔ)充：“最近半個(gè)月食欲差，每天就喝小半碗粥，體重掉了8斤；大便5天沒(méi)解，用了開(kāi)塞露只排了一點(diǎn)；總說(shuō)‘活著遭罪’，昨晚還偷偷抹眼淚……”這是典型的終末期腫瘤患者狀態(tài)：疼痛主導(dǎo)的軀體癥狀、營(yíng)養(yǎng)不良、便秘、呼吸困難，疊加焦慮與抑郁。更關(guān)鍵的是，王阿姨是家里的“主心骨”，從前操持全家飲食，帶大兩個(gè)外孫，如今突然從“給予者”變成“依賴者”，心理落差巨大。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接手王阿姨后，我做的第一件事是系統(tǒng)評(píng)估——這是癥狀管理的“地圖”，少了哪一塊，措施都會(huì)偏航。生理評(píng)估疼痛：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS），靜息時(shí)疼痛6分，咳嗽或變換體位時(shí)達(dá)8分；疼痛性質(zhì)為“針扎樣”+“酸痛”，夜間加重（12點(diǎn)至凌晨3點(diǎn)最明顯）；既往使用曲馬多50mgtid，效果逐漸減弱，近3天出現(xiàn)爆發(fā)痛（每日2-3次，需口服嗎啡即釋片10mg緩解）。呼吸困難：mMRC評(píng)分3級(jí)（平地行走100米或數(shù)分鐘即需停下喘氣），呼吸頻率28-32次/分，聽(tīng)診雙肺底濕啰音，血氧飽和度（未吸氧）88-92%。營(yíng)養(yǎng)狀況：身高158cm，體重42kg（BMI16.8），血清白蛋白32g/L（正常35-55），吞咽無(wú)困難，但自述“聞見(jiàn)飯味就惡心”。睡眠：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）18分（＞7分提示睡眠障礙），主要因疼痛、呼吸困難和焦慮無(wú)法入睡，夜間覺(jué)醒次數(shù)≥5次。生理評(píng)估排泄：便秘（Bristol糞便量表1型），排便費(fèi)力，伴肛門(mén)墜脹感，無(wú)腹痛腹脹；小便正常，無(wú)尿頻尿急。心理社會(huì)評(píng)估王阿姨文化程度不高，但性格要強(qiáng)，入院時(shí)反復(fù)說(shuō)“我不治病了，別浪費(fèi)錢(qián)”。PHQ-9（患者健康問(wèn)卷）評(píng)分17分（中度抑郁），GAD-7（廣泛性焦慮量表）15分（中度焦慮）。女兒是主要照護(hù)者，全職主婦，長(zhǎng)期陪伴母親，但因缺乏照護(hù)經(jīng)驗(yàn)常自責(zé)“沒(méi)讓媽舒服”；兒子在外地工作，每周視頻一次，提及“想回來(lái)”但擔(dān)心影響工作。家庭支持系統(tǒng)中，經(jīng)濟(jì)壓力較小（有醫(yī)保+積蓄），但情感支持集中于女兒，存在“照護(hù)負(fù)荷過(guò)重”風(fēng)險(xiǎn)。其他評(píng)估王阿姨有聽(tīng)評(píng)劇的習(xí)慣（手機(jī)里存著《花為媒》選段），信佛，床頭放著一串檀木佛珠；對(duì)“臨終”話題回避，但曾小聲問(wèn)女兒：“我走的時(shí)候，能穿我那件藍(lán)布衫嗎？”04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，按照NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們列出了6項(xiàng)主要問(wèn)題：01氣體交換受損（與肺轉(zhuǎn)移、胸腔積液導(dǎo)致的有效肺泡減少有關(guān)）：呼吸頻率增快，血氧飽和度降低，活動(dòng)耐力下降。03睡眠型態(tài)紊亂（與疼痛、呼吸困難、焦慮有關(guān)）：PSQI評(píng)分18分，夜間覺(jué)醒頻繁，日間乏力。05慢性疼痛（與腫瘤骨轉(zhuǎn)移、胸腔積液有關(guān)）：NRS評(píng)分≥6分，爆發(fā)痛頻繁，影響睡眠和活動(dòng)。02營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與腫瘤消耗、疼痛導(dǎo)致食欲減退有關(guān)）：BMI＜18.5，血清白蛋白降低，體重持續(xù)下降。04護(hù)理診斷1焦慮（與疾病進(jìn)展、角色轉(zhuǎn)變有關(guān)）：GAD-7評(píng)分15分，表現(xiàn)為反復(fù)詢問(wèn)“還能活多久”“是不是拖累孩子”。2預(yù)感性悲哀（與感知生命即將終結(jié)有關(guān)）：PHQ-9評(píng)分17分，情緒低落，興趣減退（不再主動(dòng)聽(tīng)評(píng)劇）。3這些診斷不是孤立的：疼痛加劇焦慮，焦慮加重失眠，失眠又削弱食欲，形成“癥狀-心理-生理”的惡性循環(huán)。打破這個(gè)循環(huán)，需要“多靶點(diǎn)”干預(yù)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們與醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、心理師組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT），為王阿姨制定了“短期緩解癥狀、長(zhǎng)期提升生活質(zhì)量”的目標(biāo)，并細(xì)化了具體措施。短期目標(biāo)（1周內(nèi)）12543疼痛NRS評(píng)分≤3分（靜息時(shí)），爆發(fā)痛次數(shù)≤1次/日；血氧飽和度（未吸氧）≥92%，呼吸頻率≤24次/分；每日進(jìn)食量≥300kcal（如1碗粥+1個(gè)雞蛋+半根香蕉）；夜間連續(xù)睡眠≥3小時(shí)/次；焦慮情緒緩解（GAD-7評(píng)分≤10分）。12345長(zhǎng)期目標(biāo)（至生命終點(diǎn)）01維持“無(wú)痛或輕度疼痛”狀態(tài)（NRS≤3分）；03與家屬完成“未竟事宜”溝通（如遺物整理、孫輩寄語(yǔ)）；02能完成日常簡(jiǎn)單活動(dòng)（如坐起、床邊如廁）；04有尊嚴(yán)地度過(guò)剩余時(shí)光。具體措施疼痛管理：“滴定+非藥物”雙軌制藥物干預(yù)：醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)痛方案：停用曲馬多，換用芬太尼透皮貼劑（初始劑量25μg/h），聯(lián)合嗎啡即釋片（5mg/次，爆發(fā)痛時(shí)使用）。我負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)疼痛變化：每4小時(shí)評(píng)估NRS評(píng)分，記錄爆發(fā)痛時(shí)間、誘因、緩解劑量。3天后，王阿姨靜息痛降至4分，但夜間仍有爆發(fā)痛（2次/日），醫(yī)生將貼劑增至50μg/h，同時(shí)加用加巴噴?。?00mgbid）緩解神經(jīng)病理性疼痛（“針扎樣”痛）。非藥物干預(yù)：①體位護(hù)理：用軟枕墊高右側(cè)軀體，減少肋骨受壓；②經(jīng)皮電刺激（TENS）：每日2次，每次20分鐘，刺激疼痛區(qū)域周?chē)ㄎ唬ㄈ缯麻T(mén)、期門(mén)）；③音樂(lè)療法：根據(jù)王阿姨喜好，播放節(jié)奏舒緩的評(píng)劇選段（如《楊三姐告狀》），疼痛發(fā)作時(shí)配合引導(dǎo)想象（“您聽(tīng)，這是您最?lèi)?ài)的新鳳霞，她唱得可真亮堂”）；④家屬參與：教女兒用溫毛巾（40℃）輕敷疼痛部位，邊敷邊說(shuō)“媽?zhuān)医o您揉揉，您放松點(diǎn)”——觸覺(jué)與語(yǔ)言的雙重安撫，比單純按摩更有效。具體措施呼吸困難管理：“氧療+呼吸訓(xùn)練”結(jié)合04030102低流量吸氧（2L/min），維持血氧飽和度≥92%；指導(dǎo)“縮唇-腹式呼吸”：用鼻深吸氣（4秒），撅唇緩慢呼氣（6秒），每日3組，每組10次；調(diào)整病房布局：將床搖高30，床頭放置小桌子（方便王阿姨扶靠），減少不必要的物品堆積，保持空氣流通；霧化吸入：布地奈德+特布他林，每日2次，緩解氣道痙攣（王阿姨說(shuō)“做完感覺(jué)喉嚨沒(méi)那么堵了”）。具體措施營(yíng)養(yǎng)支持：“小份量+重口味”策略01與營(yíng)養(yǎng)師合作，制定“高能量密度飲食”：將粥換成燕麥糊（加奶粉），雞蛋做成蛋羹（加少量蝦仁提鮮），香蕉搗成泥（拌花生碎）；02針對(duì)“聞見(jiàn)飯味惡心”，建議家屬用玻璃餐盒帶飯（減少塑料味），開(kāi)飯前用溫水漱口，先喝20ml檸檬水刺激食欲；03每日記錄進(jìn)食量，若連續(xù)2天＜300kcal，啟動(dòng)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（安素，50g/次，bid）；04王阿姨偏好“酸口”，我們就讓女兒帶點(diǎn)糖蒜、山楂條（控制量，避免反酸），她說(shuō)“吃口酸的，倒能多喝半碗粥”。具體措施睡眠改善：“環(huán)境+行為”雙調(diào)整創(chuàng)造“睡眠友好環(huán)境”：夜間調(diào)暗燈光（使用暖光小夜燈），關(guān)閉監(jiān)護(hù)儀聲音（僅保留血氧報(bào)警），21點(diǎn)后減少護(hù)理操作；01制定“睡前儀式”：20:30用溫水泡腳（40℃，15分鐘），21:00聽(tīng)評(píng)?。ㄒ袅空{(diào)小，單曲循環(huán)《花為媒》），21:30由女兒按摩肩頸（輕手法，避免疼痛部位）；02短期使用唑吡坦（5mg，睡前30分鐘），但強(qiáng)調(diào)“這是輔助，咱們先把疼痛控制住，藥就能慢慢?！薄苊馔醢⒁虒?duì)藥物產(chǎn)生依賴。03具體措施心理支持：“傾聽(tīng)+賦能”并行焦慮干預(yù)：每天留10分鐘“專(zhuān)屬聊天時(shí)間”，開(kāi)始她總說(shuō)“我沒(méi)用了”，我就回應(yīng)：“您把女兒教得這么孝順，把外孫帶得這么好，這怎么是沒(méi)用？您現(xiàn)在的‘任務(wù)’，就是讓自己舒服點(diǎn)，讓女兒少操點(diǎn)心?！甭敢庹f(shuō)更多：“我就是怕疼，疼起來(lái)覺(jué)得活著沒(méi)意思……”我抓住機(jī)會(huì)：“咱們現(xiàn)在調(diào)藥，就是為了不疼；您要是疼了，一定要告訴我們，別忍著——您忍疼，女兒更心疼?！鳖A(yù)感性悲哀干預(yù)：聯(lián)合心理師開(kāi)展“生命回顧”：用相冊(cè)回憶王阿姨年輕時(shí)的照片（結(jié)婚照、和女兒的合影），她說(shuō)“那時(shí)候多精神”，我接話：“您現(xiàn)在也很精神，就是身體累了，咱們讓它歇歇?！碑?dāng)她提到“藍(lán)布衫”時(shí)，我對(duì)女兒說(shuō)：“阿姨的心愿得記好，到時(shí)候咱們給她穿得干干凈凈的?！迸畠嚎拗c(diǎn)頭，王阿姨反而笑了：“傻丫頭，我又不是現(xiàn)在走?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理癥狀管理過(guò)程中，并發(fā)癥像“暗礁”，稍不注意就會(huì)影響整體效果。我們重點(diǎn)關(guān)注了以下3類(lèi)：阿片類(lèi)藥物副作用王阿姨使用芬太尼后，出現(xiàn)便秘加重（7天未排便）、惡心（每日嘔吐1次）。我們的應(yīng)對(duì)是：便秘：①評(píng)估腸道功能（無(wú)腹痛、腸鳴音正常），排除腸梗阻；②增加膳食纖維（西梅泥、火龍果泥），每日飲水≥1000ml（分多次小口喝）；③藥物：乳果糖15mlbid（餐后）+開(kāi)塞露（必要時(shí)）；④腹部按摩：以臍為中心，順時(shí)針打圈（避開(kāi)疼痛部位），每日2次，每次5分鐘。3天后，王阿姨排出軟便（Bristol3型），高興地說(shuō)：“總算痛快了！”惡心嘔吐：加用奧氮平2.5mgqn（抗焦慮+止吐），指導(dǎo)少量多餐（每日6餐），避免油膩食物。2天后癥狀緩解。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)王阿姨長(zhǎng)期臥床，Braden評(píng)分10分（高風(fēng)險(xiǎn)）。我們的預(yù)防措施：01每2小時(shí)翻身（向左側(cè)為主，避免壓迫右側(cè)肋骨），使用氣墊床；02保持皮膚清潔干燥（溫水擦浴，每日2次），骨突處（骶尾、腳踝）貼泡沫敷料；03鼓勵(lì)每日坐起2次（每次15分鐘），用輪椅推到走廊曬太陽(yáng)——既防壓瘡，又改善情緒。住院期間未發(fā)生壓瘡。04深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險(xiǎn)腫瘤患者血液高凝，加上活動(dòng)減少，DVT風(fēng)險(xiǎn)高。我們指導(dǎo)：被動(dòng)活動(dòng)：女兒每天幫王阿姨做“踝泵運(yùn)動(dòng)”（勾腳-伸腳，每組20次，每日3組）；穿彈力襪（中壓，膝下型）；觀察雙下肢周徑（每日測(cè)量大腿中下1/3處），王阿姨雙下肢無(wú)腫脹，D-二聚體維持在正常范圍。0103020407健康教育健康教育安寧療護(hù)的健康教育，不是“填鴨式”說(shuō)教，而是“按需輸出”——患者和家屬需要什么，我們就教什么。針對(duì)王阿姨：癥狀自我管理1疼痛：教她用NRS評(píng)分法（“0是不疼，10是疼得受不了”），并說(shuō)：“您覺(jué)得疼了，哪怕才3分，也要告訴我們，別等忍不了了再說(shuō)?！?呼吸：教她“三指呼吸法”（手放腹部，感受呼吸時(shí)手指的起伏），疼得厲害時(shí)用這個(gè)轉(zhuǎn)移注意力。3情緒：送她一個(gè)“情緒小本”，讓她每天記3件“舒服的事”（“今天女兒給我梳了頭”“小張護(hù)士教我揉肚子”）——心理師說(shuō)，這能幫她聚焦積極體驗(yàn)。針對(duì)家屬：照護(hù)技巧與心理調(diào)適照護(hù)技巧：教女兒“無(wú)痛翻身法”（一手托腰，一手扶腿，同時(shí)用力）、“拍背排痰”（手掌呈杯狀，從下往上輕叩背部）；示范如何觀察“危險(xiǎn)信號(hào)”（如呼吸突然變快、意識(shí)模糊），并強(qiáng)調(diào)“有問(wèn)題隨時(shí)按呼叫鈴，別自己硬扛”。心理調(diào)適：和女兒?jiǎn)为?dú)聊了3次，她說(shuō)“我媽一疼，我就慌得手抖”，我告訴她：“您先穩(wěn)住，您慌了，阿姨更害怕；您可以試著和阿姨一起做呼吸訓(xùn)練，你們倆都能放松?！焙髞?lái)她學(xué)會(huì)了在王阿姨疼時(shí)握著她的手說(shuō)：“媽?zhuān)蹅円黄鹇瓪?，我?shù)1-2-3……”臨終準(zhǔn)備：尊重患者意愿王阿姨逐漸接受“病情不會(huì)好轉(zhuǎn)”后，我們和她、女兒討論“臨終偏好”：她希望“在家走”，但女兒擔(dān)心“處理不了突發(fā)情況”。我們聯(lián)系社區(qū)安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)，評(píng)估居家照護(hù)可行性（疼痛控制穩(wěn)定、家屬能操作基礎(chǔ)護(hù)理），最終達(dá)成一致：若病情惡化，提前24小時(shí)轉(zhuǎn)回社區(qū)。她想“穿藍(lán)布衫，戴佛珠”，我們幫她把衣服洗好熨平，和女兒一起收在床頭抽屜里；佛珠用軟布包好，放在她伸手能摸到的地方。08總結(jié)總結(jié)5月19日凌晨，王阿姨在睡眠中平靜離世。離開(kāi)前兩周，她已經(jīng)能坐在輪椅上看窗外的梧桐樹(shù)，聽(tīng)著評(píng)劇小聲跟著哼；離開(kāi)前3天，她拉著女兒的手說(shuō)：“別難過(guò)，我這一輩子，值了。”12我們做的，是用專(zhuān)業(yè)技巧為患者“松綁”（緩解癥狀）