安寧療護核心技術癥狀干預技巧課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言我從事臨床護理工作15年，其中在安寧療護病房輪轉的5年，是我職業(yè)生涯中最觸動心靈的時光。記得第一次獨立負責晚期腫瘤患者時，面對那位因骨轉移疼得蜷縮成蝦米、呼吸間帶著嗚咽的老先生，我握著他顫抖的手，突然意識到：此時的“治療”早已不是延長生命，而是用專業(yè)和溫度，幫他在生命最后的旅程里“活得有尊嚴”。安寧療護的核心是“全人照顧”，而癥狀干預則是這一理念的基石——當疼痛、呼吸困難、惡心嘔吐、失眠等癥狀像潮水般涌來時，患者的注意力會被完全吞噬，談何“尊嚴”？談何與家人平靜告別？這些年，我見過太多因癥狀控制不佳而陷入絕望的患者，也見證過通過精準干預后，患者能坐起來與家人包最后一次餃子、能清晰說出“我不后悔”的瞬間。今天，我想以一個一線護理工作者的視角，結合真實病例，和大家分享癥狀干預的核心技巧。02病例介紹病例介紹去年冬天，我們病房收了68歲的張阿姨。她是肺腺癌IV期，胸膜轉移、骨轉移，3個月前結束最后一次化療，腫瘤指標持續(xù)升高，家屬放棄積極治療，選擇安寧療護。初次見面時，張阿姨半靠在病床上，呼吸急促（32次/分），說話得半句半句喘；她捂著右肩和腰骶部，說“疼起來像有人拿燒紅的鐵棍戳骨頭”，數字評分法（NRS）評8分；近一周惡心頻繁，每天嘔吐3-4次，只能喝少量米湯；夜間只能睡2-3小時，一躺下就覺得“胸口壓了塊大石頭”；她拉著女兒的手反復說：“媽拖累你們了”，眼神里全是無助。這是典型的終末期多癥狀疊加病例，疼痛、呼吸困難、惡心嘔吐、睡眠障礙、焦慮，每一個癥狀都像一根刺，扎得患者和家屬喘不過氣。要解決這些問題，必須從系統(tǒng)評估開始。03護理評估護理評估面對張阿姨，我們啟動了“全人評估”——不僅要關注生理癥狀，更要看到癥狀背后的心理、社會需求。生理評估疼痛評估：采用“PQRST”法（誘因、性質、程度、放射、時間）。張阿姨疼痛誘因是體位變動（如翻身）和靜息狀態(tài)（夜間加重），性質為銳痛+酸痛，NRS評分靜息時6分，活動時8分；疼痛部位集中在右肩（肋骨轉移）和腰骶部（椎體轉移），夜間8-12點最劇烈（與迷走神經興奮、內源性鎮(zhèn)痛物質減少有關）；目前用藥：口服羥考酮10mgq12h，但近3天自覺“不管用了”。呼吸困難評估：用“改良MRC量表”評3級（平地行走100米或數步即需停下喘氣），觀察到輔助呼吸肌參與（鎖骨上窩凹陷），血氧飽和度（未吸氧）88%；既往無慢性阻塞性肺疾?。–OPD），考慮為腫瘤侵犯胸膜導致胸腔積液（超聲提示右側胸腔積液約500ml）、肺不張及焦慮共同作用。生理評估惡心嘔吐評估：采用“數字惡心評分（NRS-N）”評6分，嘔吐物為胃內容物，無咖啡樣物質；用藥史：化療時用過5-HT3受體拮抗劑（托烷司瓊），但近一周未用；飲食記錄顯示嘔吐多發(fā)生在飯后1小時，與體位（平躺）相關，排除腸梗阻（腸鳴音正常，無腹脹）。其他生理指標：心率110次/分（與疼痛、缺氧相關），血壓145/90mmHg（應激狀態(tài)），空腹血糖6.8mmol/L（輕度升高，與應激有關），血鉀3.4mmol/L（輕度低鉀，與嘔吐相關）。心理社會評估張阿姨是小學退休教師，一輩子要強，現(xiàn)在連自己吃飯都困難，反復說“沒用了”；女兒是全職媽媽，丈夫因腦梗死長期臥床，由兒子照顧，女兒白天在醫(yī)院，晚上還要趕回家給丈夫翻身，明顯睡眠不足，說話時眼眶一直紅著；經濟方面，自費藥（羥考酮）和吸氧費用讓家庭有壓力，但女兒說“只要媽舒服，砸鍋賣鐵也認”。評估后我們發(fā)現(xiàn)：張阿姨的癥狀不是孤立的——疼痛加劇了呼吸困難（不敢深呼吸），呼吸困難又導致睡眠差，睡眠差反過來降低疼痛閾值，形成惡性循環(huán)；而家庭照護壓力則加重了她的焦慮，焦慮又進一步放大了軀體癥狀。04護理診斷護理診斷氣體交換受損（與胸腔積液、肺不張、焦慮有關）：依據血氧飽和度＜90%，呼吸頻率增快，輔助呼吸肌參與。基于NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，結合評估結果，我們列出核心護理診斷：惡心（與腫瘤代謝產物刺激、藥物副作用、焦慮有關）：依據NRS-N評分6分，嘔吐頻率≥3次/日。慢性疼痛（與腫瘤骨轉移、胸膜侵犯有關）：依據NRS評分≥6分，疼痛影響活動和睡眠。睡眠形態(tài)紊亂（與疼痛、呼吸困難、環(huán)境改變有關）：依據每日睡眠＜3小時，覺醒后仍感疲憊。護理診斷焦慮（與疾病進展、家庭照護壓力有關）：依據患者反復表達“拖累家人”，女兒情緒低落。這些診斷環(huán)環(huán)相扣，必須“多靶點干預”才能打破惡性循環(huán)。05護理目標與措施護理目標與措施我們與醫(yī)生、患者、家屬共同制定了“2周目標”：疼痛NRS≤3分（靜息）、≤5分（活動）；呼吸困難MRC評2級（平地行走500米需停下）；惡心NRS-N≤3分，無嘔吐；每日睡眠≥5小時；焦慮情緒緩解（通過漢密爾頓焦慮量表評分下降≥5分）。疼痛管理——“三階梯+個體化滴定”張阿姨之前用羥考酮10mgq12h效果不佳，我們首先排查“非藥物因素”：是否按時服藥？她女兒說“看媽不疼就沒給，怕成癮”——這是家屬常見誤區(qū)！我們立即教育：“阿片類藥物在安寧療護中無‘極量’，按時給藥比按需更能穩(wěn)定血藥濃度?！闭{整方案：藥物干預：按“滴定原則”，計算當前24小時總劑量（10mg×2=20mg），評估突破性疼痛（活動時8分），給予即釋嗎啡（羥考酮轉換為嗎啡：1:1.5，20mg羥考酮≈30mg嗎啡），突破性疼痛劑量為總劑量的10%-20%（3-6mg）。張阿姨活動時需6mg即釋嗎啡，故將羥考酮增量至15mgq12h（24小時總劑量30mg），同時備用即釋嗎啡6mg（q2hprn）。疼痛管理——“三階梯+個體化滴定”非藥物干預：①體位護理：用軟枕墊在右肩和腰骶部，減少骨突部位受壓；②經皮電刺激（TENS）：選擇疼痛部位皮膚，頻率100Hz，強度以患者感覺“酥麻但不疼痛”為宜，每次20分鐘，每日2次；③家屬參與：教女兒用掌心以環(huán)形手法輕揉疼痛部位（避開骨轉移灶），張阿姨說“閨女揉著，疼好像能輕點兒”。呼吸困難——“物理+心理雙通路”針對胸腔積液，醫(yī)生行胸腔穿刺引流（放出300ml），但終末期患者不建議反復穿刺，故以癥狀緩解為主：氧療：鼻導管低流量吸氧（2L/min），維持血氧≥92%；注意濕化（用生理鹽水紗布覆蓋鼻導管），避免鼻黏膜干燥。體位調整：半坐臥位（床頭抬高45），雙腿下垂，增加膈肌活動空間；床旁放置小桌板，讓張阿姨雙手支撐，減少呼吸肌做功。呼吸訓練：教她“縮唇呼吸”——用鼻深吸4秒，撅唇如吹口哨緩慢呼6秒，每日3組，每組10次；女兒跟著學，陪她一起做，張阿姨說“像母女倆吹泡泡，挺有意思”。心理干預：呼吸困難常伴隨“瀕死感”，我們用“認知行為療法”：“阿姨，您剛才呼吸快的時候，是不是覺得‘要憋死了’？其實您的血氧是93%，很安全。試著把注意力放在我拍您手背的節(jié)奏上——呼…吸…呼…吸…”惡心嘔吐——“排除誘因+對癥處理”1首先排除腸梗阻（腹部平片無液氣平）、高鈣血癥（血鈣2.3mmol/L正常），考慮為腫瘤相關（5-HT分泌增加）和阿片類藥物副作用（羥考酮有中樞催吐作用）。2藥物：聯(lián)用奧氮平2.5mgqn（抗神經激肽-1受體，改善中樞性惡心）+甲氧氯普胺10mgtid（促進胃排空）；暫停羥考酮緩釋片，換用芬太尼透皮貼（經皮吸收，減少胃腸道刺激）。3飲食：少量多餐（每日6餐），選擇涼軟食物（如酸奶、果泥），避免油膩（張阿姨說“聞到肉味就犯惡心”）；飯后30分鐘保持半臥位，減少胃食管反流。4環(huán)境：移除病房內異味（如消毒液、鮮花），使用檸檬味香包（張阿姨年輕時喜歡檸檬味），她說“聞到這個味，心里舒服點兒”。睡眠干預——“營造‘安全島’”終末期患者的睡眠障礙多為“疼痛-呼吸-焦慮”的連鎖反應，我們從“環(huán)境+行為+藥物”入手：環(huán)境：夜間調暗燈光（用暖光小夜燈），降低監(jiān)護儀報警音量；張阿姨怕黑，允許她開著床頭燈（女兒從家?guī)硭類鄣乃榛ㄅ_燈）。行為：制定“睡前儀式”——20:00用溫水泡腳10分鐘（女兒幫忙搓腳），20:30聽她年輕時喜歡的越?。ā读荷讲c祝英臺》），21:00由護士做“漸進式肌肉放松”（從腳趾到頭部，逐一收緊再放松）。藥物：短期使用唑吡坦5mg（避免長效藥物蓄積），并告知“這不是‘依賴’，是幫您打破惡性循環(huán)”。焦慮緩解——“讓家屬成為‘同盟軍’”張阿姨的焦慮90%來自“拖累家人”，我們做了兩件事：家庭會議：把女兒叫到一邊，她說：“我其實不怕累，就怕媽難受?！蔽覀円龑龑埌⒁陶f：“媽，您好好活著，就是幫我呢——我還想多陪您說說話，多給您梳梳頭?！睆埌⒁坍敃r就哭了，說：“媽知道了，媽盡量不鬧?！闭兆o賦能：教女兒“疼痛觀察五問”（什么時候疼？哪里最疼？疼起來像什么？吃了藥多久管用？）、“呼吸異常識別”（鎖骨上窩有沒有凹進去？嘴唇是不是發(fā)紫？），讓她覺得“我能幫上忙”，而不是“只能看著”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理癥狀干預過程中，最容易被忽視的是“干預帶來的并發(fā)癥”。比如阿片類藥物的便秘、芬太尼貼的皮膚過敏、止吐藥的錐體外系反應，每一個都可能抵消干預效果。阿片類藥物相關并發(fā)癥張阿姨換用芬太尼貼后，我們重點觀察：便秘：每2天評估排便情況（她之前3天未排便），予乳果糖15mlbid+開塞露納肛（避免用力排便增加呼吸困難）；教女兒順時針按摩腹部（從右下腹到右上腹，再到左上腹、左下腹），每次10分鐘。過度鎮(zhèn)靜：用藥后第2天，張阿姨白天嗜睡（喚醒后能正確回答問題），考慮與劑量相關，未調整藥物，觀察24小時后緩解（身體適應藥物濃度）。氧療相關并發(fā)癥鼻導管吸氧3天后，張阿姨說“鼻子干得疼”，我們予生理鹽水滴鼻（每4小時1滴），并改用“面罩吸氧”（低流量，避免鼻黏膜干燥）；同時監(jiān)測氧飽和度，避免長時間高流量吸氧抑制呼吸（但張阿姨是肺癌，不存在CO2潴留風險，故以癥狀緩解為主）。心理干預的“反效果”有一次，我們試圖用“生命回顧療法”讓張阿姨梳理人生，結果她想起早逝的小兒子，哭了整整一下午。這提醒我們：心理干預必須“慢慢來”，先建立足夠的信任，再觸及敏感話題；如果患者情緒激動，要及時“剎車”，轉而用“當下關懷”（如“阿姨，您今天氣色比昨天好，是不是晚上睡踏實了？”）。07健康教育健康教育安寧療護的健康教育不是“上課”，而是“手把手教、反復強化”。我們針對張阿姨和家屬，分三個階段進行：入院3天內：“最緊急的事”癥狀識別：教女兒用NRS評分法（“讓媽用0-10分說疼的程度，0是不疼，10是疼得受不了”）、觀察呼吸頻率（“數媽胸口起伏，正常是12-20次，超過24次要叫護士”）。用藥指導：芬太尼貼的使用（“貼在后背或上臂，避開毛發(fā)和破損皮膚，72小時換一次，舊貼要對折后剪斷，避免小孩接觸”）、乳果糖的劑量（“早上空腹喝15ml，用溫水沖”）。入院1周后：“家庭照護技巧”體位調整：教女兒用“三人翻身法”（一人托肩、一人托腰、一人托腿），避免張阿姨骨轉移部位受壓；演示“坐起訓練”（從30→45→60，每次停留5分鐘）。情感支持：“阿姨說‘拖累’時，別著急反駁，握著她的手說‘我就想多陪您’；她不說話時，就給她梳梳頭、剪剪指甲，動作慢點兒，讓她感覺到被需要。”出院前（若回家照護）：“應急處理”假設張阿姨后期回家，我們會教家屬：突破性疼痛處理：“如果媽突然疼得厲害，先給即釋嗎啡6mg（提前磨碎溶于水），15分鐘后沒緩解，再給一次，同時打120?！焙粑щy加重：“立即半坐臥位，吸氧2L/min，如果嘴唇發(fā)紫、說不出話，馬上聯(lián)系社區(qū)護士?！?8總結總結寫這篇課件時，我又想起張阿姨出院前的那個下午——她靠在窗前，陽光灑在臉上，呼吸平穩(wěn)（18次/分），正和女