安寧療護核心技術(shù)心理調(diào)適技巧應(yīng)用課件演講人01前言前言我從事臨床護理工作15年，其中在安寧療護病房駐守了7年。這7年里，我見過太多被疾病拖垮的身軀，也聽過太多關(guān)于“遺憾”“恐懼”和“未說出口的愛”的故事。最初，我和許多同行一樣，把重心放在疼痛管理、癥狀控制這些“看得見的護理”上，直到有位晚期肺癌患者拉著我的手說：“護士，我不怕疼，我怕的是閉眼前還沒和女兒和解?！蹦且豢涛彝蝗幻靼住獙τ诮K末期患者而言，身體的痛苦或許可以用藥物緩解，但心靈的創(chuàng)傷、對死亡的恐懼、未完成的心愿，才是真正折磨他們的“隱形病痛”。安寧療護的核心是“全人照顧”，而心理調(diào)適正是連接“全人”的紐帶。它不是簡單的“說幾句安慰話”，而是需要護士掌握共情傾聽、認(rèn)知干預(yù)、正念引導(dǎo)等專業(yè)技巧，幫助患者和家屬在有限的時間里，找到生命的“完成感”與“平靜感”。今天，我想以去年冬天接診的張老師為例，和大家分享心理調(diào)適技巧在安寧療護中的具體應(yīng)用。02病例介紹病例介紹張老師是我記憶里特別清晰的一位患者。2022年11月，72歲的她因“右肺腺癌IV期（骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移）”轉(zhuǎn)入我們病房。她曾是市重點中學(xué)的語文老師，退休后幫女兒帶外孫，直到半年前反復(fù)腰痛才去檢查，結(jié)果已是晚期。第一次見她時，她坐在窗邊的輪椅上，手里攥著一本褪色的《唐詩三百首》，白發(fā)梳得整整齊齊，卻始終盯著窗外的梧桐樹發(fā)呆。她女兒小林告訴我：“我媽以前最開朗，現(xiàn)在整天不說話，晚上總做噩夢，喊著‘別燒卷子，小寶還沒吃’——那是她以前給外孫做早餐的口頭禪?！蔽矣^察到，張老師對治療的配合度很低：護士來測血壓，她會說“測了又怎樣”；醫(yī)生調(diào)整止痛藥，她轉(zhuǎn)頭就把藥吐在紙巾里。但當(dāng)我蹲下來問她：“張老師，您手里的書是教過學(xué)生的課本嗎？”她的手指突然動了動，輕聲說：“這是我第一屆學(xué)生送的，30年了……”123病例介紹這個細(xì)節(jié)讓我意識到，她的“抗拒”不是對治療的放棄，而是對“失去價值”的恐懼——曾經(jīng)的“老師”“外婆”角色即將消失，她還沒準(zhǔn)備好和世界告別。03護理評估護理評估針對張老師的情況，我們從生理、心理、社會支持三個維度展開系統(tǒng)評估。生理評估疼痛：數(shù)字評分法（NRS）6-7分，主要集中在腰骶部（骨轉(zhuǎn)移），夜間加重；01軀體功能：KPS評分40分（生活需他人協(xié)助），行走困難，睡眠質(zhì)量差（每日睡眠＜4小時）；02癥狀困擾：惡心（化療后）、便秘（阿片類藥物副作用）、乏力（腫瘤消耗）。03心理評估焦慮：GAD-7量表評分12分（中度焦慮），主訴“心慌、總覺得有大事要發(fā)生”；抑郁：PHQ-9量表評分14分（中度抑郁），表現(xiàn)為興趣減退（不再聽以前愛聽的戲曲）、自我否定（“我現(xiàn)在就是累贅”）；死亡恐懼：通過開放式提問“您最近想到‘離開’時，最擔(dān)心什么？”，她回答“怕女兒記恨我沒幫她帶大孩子”“怕到那邊見不到老伴”；心理韌性：優(yōu)勢資源（教育背景、過往助人經(jīng)歷）未被激活，目前處于“自我封閉”狀態(tài)。社會支持評估家庭關(guān)系：女兒小林因工作和照顧孩子長期處于高壓狀態(tài)，溝通時頻繁看手機，張老師曾說“她忙，我別添亂”；社會聯(lián)結(jié)：退休后社交圈縮小，僅與2位老同事保持聯(lián)系，但因身體原因近3個月未見面；文化信仰：無宗教信仰，但重視“家庭圓滿”的傳統(tǒng)觀念。評估中最關(guān)鍵的發(fā)現(xiàn)是：張老師的心理痛苦并非孤立存在，而是與“角色喪失”（從照顧者變?yōu)楸徽疹櫿撸ⅰ拔赐瓿墒录保ㄅc女兒的情感聯(lián)結(jié)斷裂）高度相關(guān)。這為后續(xù)心理調(diào)適指明了方向——我們需要幫她重建“被需要感”，并修復(fù)重要的人際關(guān)系。04護理診斷護理診斷基于NANDA護理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合安寧療護的特殊性，我們確定了以下核心問題：1預(yù)感性悲哀（AnticipatoryGrieving）：與感知到生命即將終結(jié)、角色功能喪失有關(guān)；2依據(jù)：患者反復(fù)提及“沒用了”“幫不了女兒”，出現(xiàn)睡眠障礙、興趣減退。3焦慮（Anxiety）：與疾病進(jìn)展、疼痛控制不佳、對死亡的未知感有關(guān)；4依據(jù)：GAD-7評分12分，主訴心慌、坐立不安，頻繁詢問“還能活多久”。5睡眠型態(tài)紊亂（DisturbedSleepPattern）：與疼痛、焦慮情緒及環(huán)境改變有關(guān)；6依據(jù)：每日睡眠＜4小時，家屬反映患者夜間頻繁翻身、嘆氣。7護理診斷1社交孤立（SocialIsolation）：與軀體功能減退、自我封閉及家屬溝通不足有關(guān)；2依據(jù)：拒絕參與病房活動（如手工小組），與女兒對話多為“吃了”“不疼”等簡短回應(yīng)。3這些診斷環(huán)環(huán)相扣：預(yù)感性悲哀引發(fā)焦慮，焦慮加重睡眠問題，睡眠不足又加劇自我否定，最終導(dǎo)致社交孤立。要打破這個惡性循環(huán)，必須從心理調(diào)適入手，逐步松動每個環(huán)節(jié)。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施我們將護理目標(biāo)分為短期（1周）、中期（2-4周）和長期（至終末階段），措施則圍繞“建立信任-認(rèn)知干預(yù)-情緒釋放-關(guān)系修復(fù)”展開。短期目標(biāo)（1周）：建立安全信任關(guān)系，緩解急性焦慮措施1：“慢下來”的初次接觸我放棄了常規(guī)的“治療性溝通”，而是每天固定30分鐘陪張老師“閑聊”：幫她翻相冊（里面全是學(xué)生和外孫的照片）、聽她念兩句唐詩（“君自故鄉(xiāng)來，應(yīng)知故鄉(xiāng)事”）、給她的手霜擠一點在掌心（她總說“手干，像老樹皮”）。有天她突然說：“小周，你不像別的護士，一來就問疼不疼?！蔽翼槃莼貞?yīng)：“您以前當(dāng)老師，最懂‘因材施教’——我得先‘讀懂’您，才能‘教’好護理呀?！边@句話讓她第一次露出了笑模樣。措施2：正念呼吸緩解急性焦慮當(dāng)張老師出現(xiàn)心慌、手抖（焦慮發(fā)作）時，我會引導(dǎo)她做“4-7-8呼吸法”：用鼻子吸氣4秒→屏息7秒→用嘴呼氣8秒，重復(fù)3輪。第一次練習(xí)時她急著問：“有用嗎？”我說：“您試試，就當(dāng)幫我個忙——我最近學(xué)這個，正需要‘學(xué)員’?！彼欢盒α耍浜贤瓿珊笳f：“好像胸口沒那么悶了。”中期目標(biāo)（2-4周）：重構(gòu)認(rèn)知，激活生命意義感措施1：“生命故事”書寫干預(yù)我給張老師一本帶鎖的筆記本，說：“您當(dāng)老師一輩子，教過那么多學(xué)生，不如把‘最驕傲的課堂’‘最想對學(xué)生說的話’寫下來——說不定以后能出本書，當(dāng)傳家寶呢?！彼鸪酹q豫：“寫這些干嘛？”但第三天就主動喊我：“小周，你看這句‘教育是點燃火焰，不是填滿容器’，我第一次在課堂上說這句話時，有個男孩站起來鼓掌……”她寫了17篇故事，后來女兒小林翻看時哭著說：“媽，我從來不知道您為學(xué)生做了這么多。”這些文字不僅讓張老師重新看到自己的“價值”，也成了她與外界聯(lián)結(jié)的“橋梁”。措施2：家庭會議修復(fù)關(guān)系我們組織了一次“家庭茶話會”，提前和小林溝通：“您媽媽最在意的，是‘沒幫你帶大孩子’這件事?！辈柙挄?，我遞上張老師寫的便簽：“小寶上小學(xué)了吧？他愛吃的蜂蜜卷子，我把做法寫在本子最后一頁了?！毙×炙查g紅了眼眶：“媽，我從來沒怪過您！是我太要強，總覺得‘報喜不報憂’才是孝順……”中期目標(biāo)（2-4周）：重構(gòu)認(rèn)知，激活生命意義感措施1：“生命故事”書寫干預(yù)那次對話后，小林每天陪媽媽半小時，不再看手機，而是聽她講以前的事。張老師后來告訴我：“原來她小時候怕黑，我給她講了三年睡前故事——我都忘了，她倒記得清楚。”06措施1：“死亡教育”的溫和滲透措施1：“死亡教育”的溫和滲透當(dāng)張老師主動問“我還能過春節(jié)嗎？”時，我沒有回避，而是說：“醫(yī)生說您的身體需要好好休息，但咱們可以先計劃‘如果過春節(jié)，最想做什么’——是和外孫視頻？還是讓小林煮您愛吃的羊肉湯？”她想了想說：“想給外孫錄段視頻，告訴他‘外婆的唐詩本子，以后送給他當(dāng)開學(xué)禮物’?！贝胧?：儀式感強化“完成感”臨終前一周，張老師已經(jīng)很少說話，但清醒時會用眼神示意床頭柜。我們幫她取出那本《唐詩三百首》，翻到夾著外孫照片的那頁，她輕輕摸了摸照片，又握了握女兒的手。那天下午，她在平靜中離世，面容像睡著時一樣安詳。07并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在心理調(diào)適過程中，我們需同時關(guān)注生理與心理并發(fā)癥的相互影響，尤其要警惕以下問題：生理性并發(fā)癥的心理觸發(fā)3241疼痛加劇、惡心嘔吐等癥狀會直接加重焦慮，而焦慮又會降低疼痛閾值，形成惡性循環(huán)。我們的做法是：便秘時除了使用緩瀉劑，還陪她回憶“以前帶學(xué)生春游，大家搶著吃您烤的紅薯”，用積極記憶減輕軀體不適。動態(tài)評估疼痛（每4小時NRS評分），及時調(diào)整止痛藥（如加用加巴噴丁緩解神經(jīng)病理性疼痛）；惡心時指導(dǎo)穴位按摩（內(nèi)關(guān)穴），同時用“您上次說的蜂蜜卷子，等您舒服點，咱們讓小林試著做？”轉(zhuǎn)移注意力；心理性并發(fā)癥的識別與干預(yù)1譫妄：表現(xiàn)為意識模糊、幻視（如張老師曾說“看見老伴在門口等我”）。此時需避免強行糾正，而是溫和回應(yīng)：“您說的是叔叔吧？他肯定在等您，不過咱們先把藥喝了，精神點見他好不好？”2嚴(yán)重抑郁：若PHQ-9評分＞15分，需聯(lián)系心理科會診，必要時短期使用抗抑郁藥（如舍曲林），同時加強陪伴（如安排志愿者讀患者喜歡的書）；3自殺傾向：對反復(fù)說“活著沒意思”的患者，需24小時密切觀察，用“您走了，誰給外孫錄唐詩視頻？誰教小林做蜂蜜卷子？”喚醒其“被需要感”。4張老師住院期間曾出現(xiàn)短暫譫妄（說“看見教室的學(xué)生在鼓掌”），我們沒有打斷她，而是握著她的手說：“您的學(xué)生肯定一直記得您?！彼冻鑫⑿?，意識逐漸清晰。這讓我明白：面對心理性并發(fā)癥，“共情”比“糾正”更重要。08健康教育健康教育安寧療護的心理調(diào)適不僅針對患者，更要賦能家屬。我們通過“一對一講解+示范練習(xí)”，幫助小林掌握以下技巧：對患者：學(xué)會“有效傾聽”A避免說教（如“您別瞎想，肯定能好”），改用開放式提問（“您剛才說心里堵得慌，能和我說說具體是哪部分嗎？”）；B非語言溝通比語言更重要：握握她的手、幫她理順頭發(fā)、用眼神傳遞“我在”；C允許“沉默”：有時候患者需要的不是“解決問題”，而是“有人陪著沉默”。對家屬：關(guān)注自身心理狀態(tài)STEP1STEP2STEP3STEP4教小林做“壓力釋放操”（每天10分鐘深呼吸+肩頸放松），避免“過度代償”（如強行表現(xiàn)“堅強”）；鼓勵她表達(dá)情緒：“您可以在媽媽睡著后哭一場，或者和我們聊聊——照顧患者的人，也需要被照顧”；提前準(zhǔn)備“臨終儀式”：比如整理老照片、錄制遺言視頻，讓家屬在“主動參與”中減輕遺憾。小林后來告訴我：“以前我總覺得‘讓媽媽開心’就是不說實話，現(xiàn)在才知道，陪她‘說實話’才是真的貼心?！?9總結(jié)總結(jié)張老師的故事讓我更深刻地理解：安寧療護的心理調(diào)適，本質(zhì)是“幫助患者和家屬找到生命的‘最后一段光芒’”。它不是技術(shù)的堆砌，而是“看見”的藝術(shù)——看見患者未說出口的恐懼，看見家屬藏在“堅強”下的脆弱，看見每個生命對“被記住”“被需要”的渴望。這些年，我見過太多患者在心理調(diào)適后說：“原來死亡不是‘結(jié)束’，而是‘把愛傳遞出去’的機會?！币惨娺^家屬在陪伴中學(xué)會“好