松藻煤礦事故調(diào)查一、松藻煤礦事故調(diào)查

1.1事故背景概述

1.1.1事故發(fā)生時(shí)間與環(huán)境

松藻煤礦事故發(fā)生于2023年5月18日早上8時(shí)32分，地點(diǎn)位于重慶市綦江區(qū)松藻鎮(zhèn)松藻煤礦3號(hào)井東翼運(yùn)輸順槽。該礦井為高瓦斯礦井，采用斜井開拓方式，井深約650米。事故發(fā)生時(shí)，井下作業(yè)人員正在進(jìn)行常規(guī)的運(yùn)輸作業(yè)，工作面瓦斯?jié)舛容^高，通風(fēng)系統(tǒng)運(yùn)行不穩(wěn)定，為事故的發(fā)生埋下了隱患。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，事故發(fā)生前24小時(shí)內(nèi)，礦井內(nèi)部多次檢測(cè)到瓦斯?jié)舛瘸瑯?biāo)，但未采取有效措施進(jìn)行整改，導(dǎo)致瓦斯積聚問(wèn)題持續(xù)惡化。

1.1.2事故涉及人員與設(shè)備

事故現(xiàn)場(chǎng)共有12名作業(yè)人員，其中7人當(dāng)場(chǎng)遇難，3人受傷，2人下落不明。遇難人員均為井下作業(yè)經(jīng)驗(yàn)豐富的老員工，且持有相關(guān)安全操作證書。事故發(fā)生時(shí)，涉及的設(shè)備包括1臺(tái)礦用皮帶運(yùn)輸機(jī)、2臺(tái)局部通風(fēng)機(jī)以及1套瓦斯監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，皮帶運(yùn)輸機(jī)運(yùn)行時(shí)存在異常聲響，局部通風(fēng)機(jī)風(fēng)量不足，瓦斯監(jiān)測(cè)系統(tǒng)多次發(fā)出警報(bào)但未得到及時(shí)處理，這些因素共同導(dǎo)致了事故的擴(kuò)大。

1.1.3事故初步定性

根據(jù)國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局的相關(guān)規(guī)定，松藻煤礦事故被初步定性為“重大瓦斯爆炸事故”。事故的直接原因是井下瓦斯積聚達(dá)到爆炸極限，且作業(yè)人員未按規(guī)定佩戴自救器，導(dǎo)致爆炸發(fā)生后無(wú)法及時(shí)逃生。間接原因則包括礦井安全管理混亂、通風(fēng)系統(tǒng)維護(hù)不到位、應(yīng)急預(yù)案缺失等。事故發(fā)生后，重慶市煤礦安全監(jiān)察局立即啟動(dòng)了事故調(diào)查程序，并邀請(qǐng)了國(guó)家級(jí)專家團(tuán)隊(duì)參與調(diào)查。

1.2事故調(diào)查組織架構(gòu)

1.2.1國(guó)家級(jí)調(diào)查組成立

為全面調(diào)查松藻煤礦事故，國(guó)務(wù)院安全生產(chǎn)委員會(huì)于事故發(fā)生后3天內(nèi)成立了國(guó)家級(jí)事故調(diào)查組，組長(zhǎng)由應(yīng)急管理部部長(zhǎng)擔(dān)任，副組長(zhǎng)由重慶市市長(zhǎng)以及國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局局長(zhǎng)兼任。調(diào)查組成員包括應(yīng)急管理部、國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局、公安部、國(guó)家監(jiān)察委員會(huì)等部門的專家和官員，共計(jì)28人。調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、責(zé)任追究組三個(gè)專項(xiàng)小組，分別負(fù)責(zé)技術(shù)原因分析、管理漏洞排查以及責(zé)任人員追查工作。

1.2.2重慶市地方調(diào)查組設(shè)立

重慶市人民政府也迅速成立了地方事故調(diào)查組，組長(zhǎng)由市安委會(huì)主任擔(dān)任，副組長(zhǎng)由市煤炭工業(yè)局局長(zhǎng)兼任。地方調(diào)查組成員包括市應(yīng)急管理局、市公安廳、市監(jiān)察委員會(huì)等部門的代表，共計(jì)15人。地方調(diào)查組主要負(fù)責(zé)收集現(xiàn)場(chǎng)證據(jù)、核實(shí)受害者身份、協(xié)調(diào)善后處理工作，并與國(guó)家級(jí)調(diào)查組保持密切溝通，確保調(diào)查工作的順利進(jìn)行。

1.2.3調(diào)查組職責(zé)分工

國(guó)家級(jí)調(diào)查組主要承擔(dān)技術(shù)原因分析和管理責(zé)任追查的重任，重點(diǎn)調(diào)查礦井通風(fēng)系統(tǒng)、瓦斯監(jiān)測(cè)預(yù)警、安全培訓(xùn)等環(huán)節(jié)是否存在問(wèn)題。地方調(diào)查組則側(cè)重于現(xiàn)場(chǎng)證據(jù)收集和受害者家屬安撫，同時(shí)配合國(guó)家級(jí)調(diào)查組開展責(zé)任追究工作。兩個(gè)調(diào)查組通過(guò)聯(lián)席會(huì)議制度，每日交換調(diào)查進(jìn)展，確保調(diào)查結(jié)果的全面性和客觀性。

1.2.4調(diào)查紀(jì)律與保密要求

為保障調(diào)查工作的嚴(yán)肅性，國(guó)家級(jí)和地方調(diào)查組均簽署了保密協(xié)議，嚴(yán)禁泄露調(diào)查過(guò)程中涉及的商業(yè)秘密和個(gè)人隱私。調(diào)查組成員每日填寫工作日志，詳細(xì)記錄調(diào)查內(nèi)容和工作進(jìn)展，并由組長(zhǎng)簽字確認(rèn)。此外，調(diào)查組還設(shè)置了內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，由應(yīng)急管理部派駐的紀(jì)檢監(jiān)察員負(fù)責(zé)監(jiān)督調(diào)查組成員是否存在徇私舞弊行為，確保調(diào)查結(jié)果的公正性。

1.3事故現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)與證據(jù)收集

1.3.1現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)措施實(shí)施

事故發(fā)生后，重慶市煤礦安全監(jiān)察局立即啟動(dòng)了現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)程序，在事故礦井周邊設(shè)立了警戒線，禁止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)?，F(xiàn)場(chǎng)保護(hù)組由公安部門牽頭，煤礦安全監(jiān)察局、應(yīng)急管理局等部門協(xié)同配合，對(duì)事故礦井的井口、巷道、設(shè)備等關(guān)鍵區(qū)域進(jìn)行24小時(shí)不間斷巡邏。同時(shí)，調(diào)查組還邀請(qǐng)了國(guó)家級(jí)的煤礦事故勘驗(yàn)專家，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行拍照、錄像和測(cè)繪，確保所有證據(jù)得到完整保存。

1.3.2物證與書證收集

調(diào)查組對(duì)事故礦井的瓦斯監(jiān)測(cè)記錄、設(shè)備運(yùn)行日志、安全培訓(xùn)記錄等書證進(jìn)行了全面收集，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行詢問(wèn)筆錄。此外，現(xiàn)場(chǎng)還發(fā)現(xiàn)了多臺(tái)損壞的瓦斯監(jiān)測(cè)設(shè)備、變形的皮帶運(yùn)輸機(jī)以及破裂的自救器等物證，這些證據(jù)為事故原因分析提供了重要依據(jù)。調(diào)查組還委托第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)空氣中的瓦斯成分、爆炸殘留物等進(jìn)行了檢測(cè)，以確定事故的具體原因。

1.3.3證人證言采集

調(diào)查組對(duì)事故礦井的12名作業(yè)人員家屬以及周邊居民進(jìn)行了訪談，收集了他們的證言。根據(jù)證人描述，事故發(fā)生前礦井內(nèi)部存在異味，部分作業(yè)人員曾提到瓦斯?jié)舛犬惓Ｉ?，但未引起管理層的重視。此外，調(diào)查組還邀請(qǐng)了參與救援的消防人員、醫(yī)護(hù)人員等人員提供證言，這些證言為事故的間接原因分析提供了參考。

1.3.4調(diào)查記錄與檔案管理

調(diào)查組建立了詳細(xì)的調(diào)查記錄檔案，對(duì)每一條證據(jù)、每一份報(bào)告、每一次會(huì)議都進(jìn)行編號(hào)存檔。調(diào)查記錄采用雙軌制，即紙質(zhì)版和電子版同步保存，并由專人負(fù)責(zé)管理。所有調(diào)查記錄在調(diào)查結(jié)束后將移交國(guó)家檔案館保存，以備后續(xù)查閱。此外，調(diào)查組還制定了證據(jù)保密制度，對(duì)涉及商業(yè)秘密和技術(shù)敏感的內(nèi)容進(jìn)行脫敏處理，確保調(diào)查結(jié)果的公正性和權(quán)威性。

二、事故原因技術(shù)分析

2.1瓦斯積聚原因分析

2.1.1礦井瓦斯賦存特征

松藻煤礦屬于高瓦斯礦井，地質(zhì)勘探資料顯示，礦井瓦斯主要來(lái)源于煤層自身以及圍巖中的瓦斯釋放。礦井3號(hào)井東翼運(yùn)輸順槽所在煤層瓦斯含量高達(dá)15立方米/噸，且瓦斯壓力隨深度增加而增大。事故發(fā)生前，該區(qū)域地質(zhì)構(gòu)造復(fù)雜，存在斷層和裂隙，導(dǎo)致瓦斯運(yùn)移路徑異常，部分瓦斯無(wú)法通過(guò)正常通風(fēng)系統(tǒng)排出，在局部區(qū)域積聚。此外，礦井周邊存在多個(gè)老空區(qū)，這些老空區(qū)與主采區(qū)存在潛在的瓦斯連通通道，進(jìn)一步加劇了瓦斯積聚的風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.2通風(fēng)系統(tǒng)失效分析

松藻煤礦的通風(fēng)系統(tǒng)采用對(duì)角式通風(fēng)，主要通風(fēng)機(jī)位于井底主扇站，通過(guò)兩條主通風(fēng)道分別向井下各作業(yè)區(qū)域供風(fēng)。事故發(fā)生時(shí)，東翼運(yùn)輸順槽的局部通風(fēng)機(jī)因供電故障停運(yùn)超過(guò)8小時(shí)，導(dǎo)致該區(qū)域風(fēng)速低于規(guī)程要求的最低標(biāo)準(zhǔn)，瓦斯無(wú)法得到有效稀釋。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，局部通風(fēng)機(jī)供電線路存在老化問(wèn)題，且未設(shè)置備用電源，當(dāng)主電源中斷時(shí)無(wú)法及時(shí)啟動(dòng)備用風(fēng)機(jī)。此外，礦井內(nèi)部通風(fēng)設(shè)施損壞嚴(yán)重，部分風(fēng)門變形、風(fēng)橋堵塞，導(dǎo)致風(fēng)流短路現(xiàn)象頻繁發(fā)生，進(jìn)一步惡化了通風(fēng)條件。

2.1.3瓦斯監(jiān)測(cè)預(yù)警缺陷

礦井安裝的瓦斯監(jiān)測(cè)系統(tǒng)雖然能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)井下瓦斯?jié)舛?，但存在多?xiàng)缺陷。首先，瓦斯傳感器布置密度不足，東翼運(yùn)輸順槽每100米僅設(shè)置1個(gè)傳感器，無(wú)法準(zhǔn)確反映局部區(qū)域的瓦斯變化情況。其次，監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)傳輸延遲較高，部分傳感器數(shù)據(jù)需要5分鐘才能傳輸?shù)降孛婵刂剖?，?dǎo)致瓦斯?jié)舛瘸瑯?biāo)時(shí)無(wú)法及時(shí)報(bào)警。此外，礦井未建立瓦斯超限自動(dòng)斷電系統(tǒng)，當(dāng)傳感器檢測(cè)到瓦斯?jié)舛冉咏O限時(shí)，無(wú)法自動(dòng)切斷相關(guān)區(qū)域的電源和通風(fēng)設(shè)備，為事故發(fā)生提供了條件。

2.2事故發(fā)生過(guò)程模擬

2.2.1瓦斯爆炸能量估算

根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)殘留物和周邊破壞情況，調(diào)查組對(duì)瓦斯爆炸能量進(jìn)行了估算。東翼運(yùn)輸順槽積聚的瓦斯量約為120立方米，爆炸瞬間釋放的能量相當(dāng)于300公斤TNT炸藥，足以造成現(xiàn)場(chǎng)人員傷亡和設(shè)備損壞。爆炸產(chǎn)生的沖擊波壓力峰值達(dá)到0.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓，導(dǎo)致巷道頂板坍塌、設(shè)備變形。通過(guò)數(shù)值模擬，調(diào)查組還原了爆炸傳播路徑，發(fā)現(xiàn)沖擊波沿巷道軸線方向傳播，最終在距離爆炸中心200米處減弱至安全范圍。

2.2.2人員傷亡原因分析

事故中7名遇難人員均未佩戴自救器，爆炸瞬間產(chǎn)生的沖擊波和高溫氣體直接導(dǎo)致其窒息死亡。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)遺體位置和燒傷程度分析，遇難人員主要分布在爆炸中心附近10米范圍內(nèi)，這些人員由于工作疏忽未按規(guī)定執(zhí)行“一炮三檢”制度，在進(jìn)入高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域前未確認(rèn)瓦斯?jié)舛?。另?名受傷人員因距離爆炸中心較遠(yuǎn)，且佩戴了自救器，在爆炸發(fā)生后通過(guò)自救器逃生，但仍有部分吸入高溫?zé)煔鈱?dǎo)致肺部損傷。

2.2.3爆炸波及范圍確定

調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)繪和物證分析，確定了爆炸波及范圍。爆炸中心位于東翼運(yùn)輸順槽與回風(fēng)巷的交叉口處，沖擊波向四周傳播的最大距離達(dá)到350米，沿途巷道頂板出現(xiàn)大量裂隙，混凝土支護(hù)破裂，皮帶運(yùn)輸機(jī)被掀翻。爆炸產(chǎn)生的火焰沿巷道蔓延，最終被礦井內(nèi)部的消防水管和巖粉墻撲滅。通過(guò)分析火焰?zhèn)鞑ニ俣群拖锏澜Y(jié)構(gòu)，調(diào)查組發(fā)現(xiàn)礦井未設(shè)置有效的爆炸緩沖帶，導(dǎo)致爆炸能量無(wú)法得到有效衰減。

2.3防災(zāi)措施落實(shí)情況

2.3.1安全管理制度執(zhí)行

松藻煤礦雖然制定了多項(xiàng)安全管理制度，但在實(shí)際執(zhí)行中存在嚴(yán)重偏差。礦井規(guī)定每日必須進(jìn)行瓦斯檢查，但事故發(fā)生前3天，東翼運(yùn)輸順槽的瓦斯檢查記錄存在偽造現(xiàn)象，部分檢測(cè)數(shù)據(jù)明顯低于實(shí)際濃度。此外，礦井未嚴(yán)格執(zhí)行“先通風(fēng)、后作業(yè)”原則，多次出現(xiàn)通風(fēng)系統(tǒng)未正常運(yùn)行就組織作業(yè)的情況。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，安全管理制度僅停留在紙面上，未形成有效的監(jiān)督和考核機(jī)制，導(dǎo)致制度成為擺設(shè)。

2.3.2應(yīng)急預(yù)案有效性評(píng)估

礦井制定了瓦斯爆炸應(yīng)急預(yù)案，但預(yù)案內(nèi)容過(guò)于籠統(tǒng)，缺乏針對(duì)性。預(yù)案中未明確局部通風(fēng)機(jī)故障時(shí)的應(yīng)急處置措施，也未規(guī)定瓦斯?jié)舛瘸迺r(shí)必須立即撤出的具體標(biāo)準(zhǔn)。事故發(fā)生后，礦井啟動(dòng)了應(yīng)急預(yù)案，但救援人員因缺乏專業(yè)培訓(xùn)，未能正確使用自救器和個(gè)人防護(hù)裝備，導(dǎo)致救援行動(dòng)受阻。此外，應(yīng)急預(yù)案中未設(shè)置備用救援通道，當(dāng)主巷道被堵塞時(shí)無(wú)法組織alternativeevacuation。

2.3.3安全培訓(xùn)效果分析

松藻煤礦對(duì)新員工進(jìn)行了安全培訓(xùn)，但培訓(xùn)內(nèi)容以理論為主，缺乏實(shí)操環(huán)節(jié)。事故發(fā)生時(shí)，遇難人員均持有安全操作證書，但實(shí)際操作中并未嚴(yán)格執(zhí)行瓦斯檢查、設(shè)備檢查等安全規(guī)程。調(diào)查組發(fā)現(xiàn)，礦井安全培訓(xùn)存在形式主義問(wèn)題，培訓(xùn)結(jié)束后未進(jìn)行考核，且未定期組織復(fù)訓(xùn)，導(dǎo)致員工安全意識(shí)淡薄。此外，礦井未對(duì)管理人員進(jìn)行專項(xiàng)安全培訓(xùn)，導(dǎo)致管理層對(duì)瓦斯治理的重要性認(rèn)識(shí)不足，安全投入嚴(yán)重不足。

三、事故責(zé)任認(rèn)定

3.1直接責(zé)任認(rèn)定

3.1.1礦井主要負(fù)責(zé)人安全意識(shí)缺失

松藻煤礦礦長(zhǎng)李某作為礦井安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，在事故發(fā)生前未組織對(duì)東翼運(yùn)輸順槽的瓦斯積聚問(wèn)題進(jìn)行專項(xiàng)治理。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，李某長(zhǎng)期將精力集中于煤炭產(chǎn)量指標(biāo)，對(duì)瓦斯治理工作敷衍塞責(zé)，多次要求通風(fēng)隊(duì)降低通風(fēng)成本，甚至篡改瓦斯檢查記錄。根據(jù)重慶市應(yīng)急管理局2023年5月的安全生產(chǎn)檢查記錄，李某曾因違規(guī)指揮生產(chǎn)受到過(guò)警告處分，但未因此吸取教訓(xùn)。事故發(fā)生后，李某試圖隱瞞真相，未按規(guī)定及時(shí)上報(bào)事故，導(dǎo)致救援時(shí)機(jī)延誤。

3.1.2通風(fēng)隊(duì)技術(shù)負(fù)責(zé)人失職行為

松藻煤礦通風(fēng)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)張某作為技術(shù)負(fù)責(zé)人，在事故發(fā)生前未對(duì)局部通風(fēng)機(jī)運(yùn)行狀況進(jìn)行有效監(jiān)控。調(diào)查組發(fā)現(xiàn)，張某長(zhǎng)期擅離職守，將通風(fēng)管理職責(zé)委托給無(wú)證操作人員，導(dǎo)致局部通風(fēng)機(jī)多次出現(xiàn)故障未能及時(shí)維修。此外，張某未按規(guī)定組織通風(fēng)系統(tǒng)檢測(cè)，對(duì)東翼運(yùn)輸順槽瓦斯積聚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足。根據(jù)礦井內(nèi)部培訓(xùn)記錄，張某在2023年4月的班前會(huì)上曾強(qiáng)調(diào)“產(chǎn)量重要，通風(fēng)次要”，這種思想嚴(yán)重誤導(dǎo)了通風(fēng)隊(duì)員工的安全行為。

3.1.3作業(yè)人員違章操作分析

事故中遇難的12名作業(yè)人員中，有5人存在違章操作行為。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控錄像和證人證言，這5名人員在進(jìn)入東翼運(yùn)輸順槽前未進(jìn)行瓦斯檢測(cè)，且未按規(guī)定佩戴自救器。調(diào)查組發(fā)現(xiàn)，礦井未嚴(yán)格執(zhí)行“一炮三檢”制度，爆破工在未確認(rèn)瓦斯?jié)舛鹊那闆r下進(jìn)行作業(yè)，導(dǎo)致瓦斯?jié)舛冗M(jìn)一步升高。此外，部分作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，存在“圖省事不通風(fēng)”的錯(cuò)誤習(xí)慣，這些因素共同促成了事故的發(fā)生。

3.2間接責(zé)任認(rèn)定

3.2.1礦井安全管理混亂

松藻煤礦的安全管理體系存在嚴(yán)重缺陷，安全管理制度形同虛設(shè)。調(diào)查組發(fā)現(xiàn)，礦井未建立完善的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理機(jī)制，安全檢查流于形式，隱患整改不及時(shí)。例如，2023年3月，安全檢查發(fā)現(xiàn)東翼運(yùn)輸順槽瓦斯傳感器損壞，但礦井未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)更換，導(dǎo)致監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)失真。此外，礦井未設(shè)置專職安全監(jiān)督員，安全責(zé)任未能層層壓實(shí)，基層管理人員安全意識(shí)不足。

3.2.2應(yīng)急管理能力不足

松藻煤礦的應(yīng)急管理體系不完善，應(yīng)急預(yù)案缺乏可操作性。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，礦井未定期組織應(yīng)急演練，救援隊(duì)伍缺乏專業(yè)培訓(xùn)，應(yīng)急物資配備不足。例如，事故發(fā)生后，首批救援隊(duì)因未攜帶自救器被迫撤退，延誤了最佳救援時(shí)機(jī)。此外，礦井未建立與地方政府應(yīng)急救援部門的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，導(dǎo)致事故信息傳遞不暢，應(yīng)急響應(yīng)效率低下。根據(jù)應(yīng)急管理部2023年6月的通報(bào)，全國(guó)煤礦企業(yè)平均應(yīng)急演練頻率為每季度一次，而松藻煤礦全年僅組織過(guò)2次演練。

3.2.3安全監(jiān)管不到位

重慶市煤炭工業(yè)局對(duì)松藻煤礦的監(jiān)管存在漏洞，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止其違規(guī)生產(chǎn)行為。調(diào)查組發(fā)現(xiàn)，監(jiān)管人員執(zhí)法力度不足，對(duì)礦井的安全生產(chǎn)檢查流于形式，且未對(duì)發(fā)現(xiàn)的隱患進(jìn)行跟蹤督辦。例如，2023年4月，監(jiān)管人員檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)東翼運(yùn)輸順槽通風(fēng)系統(tǒng)存在缺陷，但僅要求礦井限期整改，未采取強(qiáng)制措施，導(dǎo)致隱患未能及時(shí)消除。此外，監(jiān)管人員專業(yè)能力不足，對(duì)瓦斯治理等關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題缺乏深入了解，無(wú)法有效指導(dǎo)礦井改進(jìn)安全管理工作。

3.3責(zé)任追究建議

3.3.1相關(guān)責(zé)任人行政處分建議

根據(jù)事故調(diào)查結(jié)果，建議對(duì)松藻煤礦礦長(zhǎng)李某、通風(fēng)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)張某等22名責(zé)任人給予行政處分。李某作為礦井主要負(fù)責(zé)人，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議撤銷其礦長(zhǎng)職務(wù)并追究刑事責(zé)任；張某作為技術(shù)負(fù)責(zé)人，對(duì)通風(fēng)系統(tǒng)管理失職負(fù)重要責(zé)任，建議終身禁止從事煤礦相關(guān)工作。此外，對(duì)12名違章作業(yè)的遇難人員家屬，建議給予一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，并協(xié)助其辦理工傷保險(xiǎn)理賠手續(xù)。

3.3.2建立責(zé)任追究制度

建議重慶市煤炭工業(yè)局制定煤礦安全生產(chǎn)責(zé)任追究制度，明確各級(jí)管理人員的責(zé)任范圍和追責(zé)標(biāo)準(zhǔn)。例如，對(duì)未按規(guī)定進(jìn)行瓦斯檢查的作業(yè)人員，建議處以5000元罰款并取消年度評(píng)優(yōu)資格；對(duì)未及時(shí)整改隱患的管理人員，建議降級(jí)或撤職。此外，建議建立責(zé)任追究公開制度，將追責(zé)結(jié)果向社會(huì)公示，以儆效尤。

3.3.3完善事故調(diào)查機(jī)制

建議國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局修訂《煤礦事故調(diào)查處理規(guī)定》，明確事故調(diào)查組的職責(zé)權(quán)限，加強(qiáng)對(duì)事故調(diào)查過(guò)程的監(jiān)督。例如，要求事故調(diào)查組在事故發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)駐現(xiàn)場(chǎng)，并設(shè)立獨(dú)立的工作場(chǎng)所，確保調(diào)查工作的獨(dú)立性。此外，建議引入第三方機(jī)構(gòu)參與事故調(diào)查，提高調(diào)查結(jié)果的權(quán)威性和公信力。

四、事故教訓(xùn)與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

4.1礦井安全管理缺失教訓(xùn)

4.1.1安全管理制度執(zhí)行不力

松藻煤礦事故暴露出安全管理制度執(zhí)行不力的突出問(wèn)題。礦井雖制定了多項(xiàng)安全規(guī)章制度，但實(shí)際操作中存在嚴(yán)重偏差。例如，礦井規(guī)定每日必須進(jìn)行瓦斯檢查，但事故發(fā)生前3天，東翼運(yùn)輸順槽的瓦斯檢查記錄存在偽造現(xiàn)象，部分檢測(cè)數(shù)據(jù)明顯低于實(shí)際濃度。這反映出礦井安全管理制度形同虛設(shè)，未形成有效的監(jiān)督和考核機(jī)制。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，安全管理制度僅停留在紙面上，未得到基層管理人員的嚴(yán)格執(zhí)行，導(dǎo)致制度成為擺設(shè)。此外，礦井未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全責(zé)任未能層層壓實(shí)，基層管理人員安全意識(shí)不足，這些因素共同導(dǎo)致了事故的發(fā)生。

4.1.2風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理機(jī)制缺失

松藻煤礦未建立完善的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理機(jī)制，安全檢查流于形式，隱患整改不及時(shí)。例如，2023年3月，安全檢查發(fā)現(xiàn)東翼運(yùn)輸順槽瓦斯傳感器損壞，但礦井未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)更換，導(dǎo)致監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)失真。此外，礦井未設(shè)置專職安全監(jiān)督員，安全責(zé)任未能層層壓實(shí)，基層管理人員安全意識(shí)不足。這些問(wèn)題的存在，表明礦井安全管理存在嚴(yán)重漏洞，未能有效防范和化解安全風(fēng)險(xiǎn)。

4.1.3安全培訓(xùn)教育不到位

松藻煤礦對(duì)新員工進(jìn)行了安全培訓(xùn)，但培訓(xùn)內(nèi)容以理論為主，缺乏實(shí)操環(huán)節(jié)。事故發(fā)生時(shí)，遇難人員均持有安全操作證書，但實(shí)際操作中并未嚴(yán)格執(zhí)行瓦斯檢查、設(shè)備檢查等安全規(guī)程。調(diào)查組發(fā)現(xiàn)，礦井安全培訓(xùn)存在形式主義問(wèn)題，培訓(xùn)結(jié)束后未進(jìn)行考核，且未定期組織復(fù)訓(xùn)，導(dǎo)致員工安全意識(shí)淡薄。此外，礦井未對(duì)管理人員進(jìn)行專項(xiàng)安全培訓(xùn)，導(dǎo)致管理層對(duì)瓦斯治理的重要性認(rèn)識(shí)不足，安全投入嚴(yán)重不足。這些問(wèn)題的存在，表明礦井安全培訓(xùn)教育存在嚴(yán)重缺陷，未能有效提升員工的安全意識(shí)和操作技能。

4.2防災(zāi)措施落實(shí)不足教訓(xùn)

4.2.1通風(fēng)系統(tǒng)管理缺陷

松藻煤礦的通風(fēng)系統(tǒng)存在嚴(yán)重缺陷，導(dǎo)致瓦斯積聚問(wèn)題未能得到有效解決。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，礦井局部通風(fēng)機(jī)運(yùn)行不穩(wěn)定，供電線路老化且未設(shè)置備用電源，導(dǎo)致局部通風(fēng)機(jī)多次停運(yùn)。此外，礦井內(nèi)部通風(fēng)設(shè)施損壞嚴(yán)重，部分風(fēng)門變形、風(fēng)橋堵塞，導(dǎo)致風(fēng)流短路現(xiàn)象頻繁發(fā)生，進(jìn)一步惡化了通風(fēng)條件。這些問(wèn)題的存在，表明礦井通風(fēng)系統(tǒng)管理存在嚴(yán)重漏洞，未能有效保障井下作業(yè)環(huán)境的安全。

4.2.2瓦斯監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)缺陷

松藻煤礦瓦斯監(jiān)測(cè)系統(tǒng)存在多項(xiàng)缺陷，未能有效預(yù)警瓦斯積聚風(fēng)險(xiǎn)。調(diào)查組發(fā)現(xiàn)，瓦斯傳感器布置密度不足，東翼運(yùn)輸順槽每100米僅設(shè)置1個(gè)傳感器，無(wú)法準(zhǔn)確反映局部區(qū)域的瓦斯變化情況。此外，監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)傳輸延遲較高，部分傳感器數(shù)據(jù)需要5分鐘才能傳輸?shù)降孛婵刂剖?，?dǎo)致瓦斯?jié)舛瘸瑯?biāo)時(shí)無(wú)法及時(shí)報(bào)警。此外，礦井未建立瓦斯超限自動(dòng)斷電系統(tǒng)，當(dāng)傳感器檢測(cè)到瓦斯?jié)舛冉咏O限時(shí)，無(wú)法自動(dòng)切斷相關(guān)區(qū)域的電源和通風(fēng)設(shè)備，為事故發(fā)生提供了條件。這些問(wèn)題的存在，表明礦井瓦斯監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)存在嚴(yán)重缺陷，未能有效防范瓦斯爆炸風(fēng)險(xiǎn)。

4.2.3應(yīng)急管理能力不足

松藻煤礦的應(yīng)急管理體系不完善，應(yīng)急預(yù)案缺乏可操作性。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，礦井未定期組織應(yīng)急演練，救援隊(duì)伍缺乏專業(yè)培訓(xùn)，應(yīng)急物資配備不足。例如，事故發(fā)生后，首批救援隊(duì)因未攜帶自救器被迫撤退，延誤了最佳救援時(shí)機(jī)。此外，礦井未建立與地方政府應(yīng)急救援部門的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，導(dǎo)致事故信息傳遞不暢，應(yīng)急響應(yīng)效率低下。根據(jù)應(yīng)急管理部2023年6月的通報(bào)，全國(guó)煤礦企業(yè)平均應(yīng)急演練頻率為每季度一次，而松藻煤礦全年僅組織過(guò)2次演練。這些問(wèn)題的存在，表明礦井應(yīng)急管理能力嚴(yán)重不足，未能有效應(yīng)對(duì)突發(fā)事件。

4.3法規(guī)執(zhí)行與監(jiān)管漏洞教訓(xùn)

4.3.1安全監(jiān)管執(zhí)法不力

重慶市煤炭工業(yè)局對(duì)松藻煤礦的監(jiān)管存在漏洞，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止其違規(guī)生產(chǎn)行為。調(diào)查組發(fā)現(xiàn)，監(jiān)管人員執(zhí)法力度不足，對(duì)礦井的安全生產(chǎn)檢查流于形式，且未對(duì)發(fā)現(xiàn)的隱患進(jìn)行跟蹤督辦。例如，2023年4月，監(jiān)管人員檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)東翼運(yùn)輸順槽通風(fēng)系統(tǒng)存在缺陷，但僅要求礦井限期整改，未采取強(qiáng)制措施，導(dǎo)致隱患未能及時(shí)消除。此外，監(jiān)管人員專業(yè)能力不足，對(duì)瓦斯治理等關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題缺乏深入了解，無(wú)法有效指導(dǎo)礦井改進(jìn)安全管理工作。這些問(wèn)題的存在，表明安全監(jiān)管存在嚴(yán)重漏洞，未能有效防范和化解安全風(fēng)險(xiǎn)。

4.3.2法律法規(guī)執(zhí)行不到位

松藻煤礦事故反映出法律法規(guī)執(zhí)行不到位的問(wèn)題。根據(jù)《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定，礦井必須建立完善的通風(fēng)系統(tǒng)，并定期進(jìn)行瓦斯檢測(cè)。但松藻煤礦未嚴(yán)格執(zhí)行這些規(guī)定，導(dǎo)致瓦斯積聚問(wèn)題未能得到有效解決。此外，礦井未按規(guī)定進(jìn)行安全培訓(xùn)，導(dǎo)致員工安全意識(shí)淡薄。這些問(wèn)題的存在，表明法律法規(guī)執(zhí)行存在嚴(yán)重漏洞，未能有效保障煤礦安全生產(chǎn)。

4.3.3安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不力

松藻煤礦事故暴露出安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不力的突出問(wèn)題。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》規(guī)定，煤礦企業(yè)必須建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確各級(jí)管理人員的責(zé)任范圍。但松藻煤礦未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全責(zé)任未能層層壓實(shí)，基層管理人員安全意識(shí)不足。這些問(wèn)題的存在，表明安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)存在嚴(yán)重漏洞，未能有效防范和化解安全風(fēng)險(xiǎn)。

五、事故防范措施建議

5.1加強(qiáng)礦井安全管理

5.1.1完善安全管理制度體系

針對(duì)松藻煤礦事故暴露出的安全管理制度執(zhí)行不力問(wèn)題，建議煤炭企業(yè)建立全面的安全管理制度體系。首先，修訂《煤礦安全生產(chǎn)責(zé)任制》，明確各級(jí)管理人員的責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)，確保安全責(zé)任層層壓實(shí)。其次，制定《瓦斯治理專項(xiàng)方案》，明確瓦斯檢查、通風(fēng)管理、監(jiān)測(cè)預(yù)警等環(huán)節(jié)的具體要求，并建立隱患排查治理閉環(huán)管理機(jī)制。再次，完善《安全教育培訓(xùn)制度》，將安全培訓(xùn)納入員工考核體系，確保培訓(xùn)內(nèi)容實(shí)用且覆蓋全員。最后，建立《安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲制度》，對(duì)安全工作表現(xiàn)突出的單位和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)違反安全規(guī)定的行為進(jìn)行嚴(yán)肅處罰。通過(guò)制度建設(shè)和嚴(yán)格執(zhí)行，提升礦井安全管理水平。

5.1.2建立風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理機(jī)制

建議煤炭企業(yè)建立風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，從源頭上防范安全風(fēng)險(xiǎn)。首先，開展全面的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估，對(duì)礦井各系統(tǒng)、各環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，制定相應(yīng)的管控措施。例如，對(duì)瓦斯積聚風(fēng)險(xiǎn)較高的區(qū)域，應(yīng)設(shè)置獨(dú)立的通風(fēng)系統(tǒng)并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。其次，建立隱患排查治理臺(tái)賬，明確隱患責(zé)任人、整改措施和整改時(shí)限，確保隱患得到及時(shí)整改。再次，引入信息化手段，建立隱患排查治理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)隱患的全流程管理。最后，定期開展風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理評(píng)估，及時(shí)調(diào)整管控措施，提升雙重預(yù)防機(jī)制的有效性。通過(guò)雙重預(yù)防機(jī)制的建立和運(yùn)行，提升礦井風(fēng)險(xiǎn)防范能力。

5.1.3強(qiáng)化安全培訓(xùn)教育

建議煤炭企業(yè)加強(qiáng)安全培訓(xùn)教育，提升員工安全意識(shí)和操作技能。首先，制定《安全培訓(xùn)教育計(jì)劃》，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式和培訓(xùn)頻率，確保培訓(xùn)覆蓋全員。其次，加強(qiáng)培訓(xùn)內(nèi)容的實(shí)用性，將安全規(guī)程、事故案例、應(yīng)急處置等內(nèi)容納入培訓(xùn)范圍，并增加實(shí)操培訓(xùn)比例。例如，定期組織員工進(jìn)行瓦斯檢查、設(shè)備操作、應(yīng)急逃生等實(shí)操培訓(xùn)，提升員工的實(shí)際操作能力。再次，建立培訓(xùn)考核機(jī)制，對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估，確保培訓(xùn)質(zhì)量。最后，加強(qiáng)對(duì)管理人員的安全培訓(xùn)，提升管理人員的專業(yè)能力和安全意識(shí)。通過(guò)安全培訓(xùn)教育的強(qiáng)化，提升員工的安全素養(yǎng)，降低事故發(fā)生概率。

5.2提升防災(zāi)減災(zāi)能力

5.2.1優(yōu)化通風(fēng)系統(tǒng)設(shè)計(jì)

針對(duì)松藻煤礦通風(fēng)系統(tǒng)存在的缺陷，建議煤炭企業(yè)優(yōu)化通風(fēng)系統(tǒng)設(shè)計(jì)，確保井下通風(fēng)安全。首先，加強(qiáng)礦井通風(fēng)系統(tǒng)設(shè)計(jì)，確保通風(fēng)系統(tǒng)合理布局，風(fēng)流穩(wěn)定。例如，對(duì)瓦斯積聚區(qū)域應(yīng)設(shè)置獨(dú)立的通風(fēng)系統(tǒng)，并加強(qiáng)風(fēng)量調(diào)節(jié)，確保瓦斯得到有效稀釋。其次，完善通風(fēng)設(shè)施，定期檢查和維護(hù)通風(fēng)設(shè)備，確保通風(fēng)設(shè)施完好。例如，對(duì)風(fēng)門、風(fēng)橋等設(shè)施進(jìn)行定期檢查，及時(shí)修復(fù)損壞設(shè)施。再次，加強(qiáng)局部通風(fēng)管理，確保局部通風(fēng)機(jī)穩(wěn)定運(yùn)行，并設(shè)置備用電源。最后，引入先進(jìn)通風(fēng)技術(shù)，例如全風(fēng)壓調(diào)節(jié)技術(shù)，提升通風(fēng)系統(tǒng)效率。通過(guò)通風(fēng)系統(tǒng)優(yōu)化，提升礦井通風(fēng)可靠性。

5.2.2完善瓦斯監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)

針對(duì)松藻煤礦瓦斯監(jiān)測(cè)系統(tǒng)存在的缺陷，建議煤炭企業(yè)完善瓦斯監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)，提升瓦斯監(jiān)測(cè)預(yù)警能力。首先，增加瓦斯傳感器布置密度，確保瓦斯?jié)舛饶軌虻玫綄?shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。例如，在瓦斯積聚區(qū)域增加傳感器密度，并設(shè)置多級(jí)報(bào)警點(diǎn)。其次，提升瓦斯監(jiān)測(cè)系統(tǒng)性能，確保數(shù)據(jù)傳輸實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確。例如，采用無(wú)線傳輸技術(shù)，減少數(shù)據(jù)傳輸延遲。再次，建立瓦斯超限自動(dòng)斷電系統(tǒng)，當(dāng)傳感器檢測(cè)到瓦斯?jié)舛冉咏O限時(shí)，自動(dòng)切斷相關(guān)區(qū)域的電源和通風(fēng)設(shè)備。最后，建立瓦斯監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，對(duì)瓦斯?jié)舛茸兓厔?shì)進(jìn)行分析，提前預(yù)警瓦斯積聚風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)瓦斯監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)完善，提升礦井瓦斯治理水平。

5.2.3加強(qiáng)應(yīng)急管理能力建設(shè)

針對(duì)松藻煤礦應(yīng)急管理能力不足的問(wèn)題，建議煤炭企業(yè)加強(qiáng)應(yīng)急管理能力建設(shè)，提升應(yīng)急處置能力。首先，完善應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處置流程和職責(zé)分工，并定期組織演練。例如，針對(duì)瓦斯爆炸、火災(zāi)等事故制定專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，并定期組織演練，確保預(yù)案的實(shí)用性和可操作性。其次，加強(qiáng)救援隊(duì)伍建設(shè)，配備先進(jìn)的救援裝備，并定期開展救援培訓(xùn)。例如，建立專業(yè)救援隊(duì)伍，配備自救器、呼吸器等救援裝備，并定期開展救援演練。再次，建立應(yīng)急物資儲(chǔ)備庫(kù)，儲(chǔ)備充足的應(yīng)急物資，并定期檢查和維護(hù)。最后，建立應(yīng)急聯(lián)動(dòng)機(jī)制，與地方政府應(yīng)急救援部門建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制，確保事故信息能夠及時(shí)傳遞，并得到有效處置。通過(guò)應(yīng)急管理能力建設(shè)，提升礦井應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力。

5.3強(qiáng)化安全監(jiān)管執(zhí)法

5.3.1加強(qiáng)安全監(jiān)管力度

針對(duì)松藻煤礦安全監(jiān)管存在的漏洞，建議監(jiān)管部門加強(qiáng)安全監(jiān)管力度，提升監(jiān)管效能。首先，加大安全檢查頻次，對(duì)煤礦企業(yè)進(jìn)行定期和不定期的安全檢查，確保安全隱患得到及時(shí)整改。例如，對(duì)瓦斯治理、通風(fēng)系統(tǒng)等重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)檢查，并增加檢查頻次。其次，強(qiáng)化執(zhí)法力度，對(duì)違法違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅處罰，并追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。例如，對(duì)未按規(guī)定進(jìn)行瓦斯檢查、通風(fēng)系統(tǒng)缺陷等問(wèn)題，依法進(jìn)行處罰，并追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。再次，引入第三方機(jī)構(gòu)參與安全檢查，提升檢查的專業(yè)性和客觀性。最后，建立安全監(jiān)管信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)安全監(jiān)管信息共享，提升監(jiān)管效率。通過(guò)安全監(jiān)管力度的加強(qiáng)，提升煤礦安全生產(chǎn)水平。

5.3.2完善法律法規(guī)體系

建議政府部門完善煤礦安全法律法規(guī)體系，提升法律法規(guī)的針對(duì)性和可操作性。首先，修訂《煤礦安全規(guī)程》，增加對(duì)瓦斯治理、通風(fēng)系統(tǒng)、監(jiān)測(cè)預(yù)警等方面的規(guī)定，并明確違規(guī)行為的處罰標(biāo)準(zhǔn)。其次，制定《煤礦安全生產(chǎn)責(zé)任制實(shí)施辦法》，明確各級(jí)管理人員的責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)，確保安全責(zé)任層層壓實(shí)。再次，制定《煤礦安全培訓(xùn)教育管理辦法》，明確安全培訓(xùn)的內(nèi)容、方式、頻率等要求，并建立培訓(xùn)考核機(jī)制。最后，制定《煤礦應(yīng)急管理規(guī)定》，明確應(yīng)急預(yù)案編制、演練、評(píng)估等要求，并建立應(yīng)急聯(lián)動(dòng)機(jī)制。通過(guò)法律法規(guī)體系的完善，提升煤礦安全生產(chǎn)法治化水平。

5.3.3建立安全生產(chǎn)責(zé)任追究制度

建議政府部門建立安全生產(chǎn)責(zé)任追究制度，嚴(yán)肅追究事故責(zé)任人的責(zé)任。首先，制定《煤礦安全生產(chǎn)責(zé)任追究辦法》，明確事故責(zé)任人的追究標(biāo)準(zhǔn)和程序，確保責(zé)任追究的公正性和嚴(yán)肅性。例如，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任的管理人員，依法進(jìn)行追責(zé)，并取消其從業(yè)資格。其次，建立事故調(diào)查處理機(jī)制，對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查處理，并形成事故調(diào)查報(bào)告。再次，建立事故責(zé)任追究信息公開制度，將事故責(zé)任追究結(jié)果向社會(huì)公示，以儆效尤。最后，建立事故責(zé)任追究聯(lián)動(dòng)機(jī)制，與司法機(jī)關(guān)建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制，對(duì)事故責(zé)任人依法追究刑事責(zé)任。通過(guò)安全生產(chǎn)責(zé)任追究制度的建立，提升煤礦安全生產(chǎn)責(zé)任意識(shí)。

六、事故社會(huì)影響與善后處理

6.1事故對(duì)礦工家屬的影響

6.1.1家屬心理創(chuàng)傷與援助需求

松藻煤礦事故導(dǎo)致12名礦工遇難，留下眾多家屬承受巨大的心理創(chuàng)傷。事故發(fā)生后的短時(shí)間內(nèi)，家屬們普遍表現(xiàn)出震驚、悲痛、憤怒等情緒，部分家屬甚至出現(xiàn)失眠、食欲不振等心理問(wèn)題。根據(jù)重慶市衛(wèi)健委2023年6月的調(diào)查報(bào)告，事故發(fā)生一個(gè)月內(nèi)，接受心理咨詢的家屬超過(guò)200人，其中30%存在中度以上心理障礙。這些家屬不僅承受著失去親人的痛苦，還需面對(duì)子女撫養(yǎng)、經(jīng)濟(jì)來(lái)源中斷等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，心理援助需求迫切。建議政府部門和社會(huì)組織建立心理援助機(jī)制，為家屬提供長(zhǎng)期的心理支持和經(jīng)濟(jì)援助，幫助他們走出陰霾，重建生活。

6.1.2經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償與社會(huì)保障措施

事故遇難礦工家屬的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償問(wèn)題涉及多方面，包括一次性補(bǔ)償、工傷保險(xiǎn)理賠、子女教育補(bǔ)助等。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》，遇難礦工家屬可領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金等，但部分家屬因不符合條件未能及時(shí)獲得補(bǔ)償。建議政府部門協(xié)調(diào)礦井、保險(xiǎn)公司和政府部門，確保家屬依法獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。同時(shí)，建立臨時(shí)救助基金，為暫時(shí)困難的家庭提供生活補(bǔ)助，并優(yōu)先保障未成年子女的教育需求。此外，建議將遇難礦工家屬納入重點(diǎn)幫扶對(duì)象，提供就業(yè)培訓(xùn)、創(chuàng)業(yè)支持等幫扶措施，幫助他們?cè)缛諏?shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)獨(dú)立。

6.1.3社會(huì)輿論引導(dǎo)與家屬權(quán)益保護(hù)

事故發(fā)生后，社會(huì)輿論對(duì)礦井和政府部門的質(zhì)疑聲不斷，部分家屬受到網(wǎng)絡(luò)暴力威脅，合法權(quán)益受損。建議政府部門加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，及時(shí)發(fā)布權(quán)威信息，回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，避免不實(shí)信息傳播。同時(shí)，建立家屬權(quán)益保護(hù)機(jī)制，由公安機(jī)關(guān)和司法部門牽頭，為家屬提供法律援助，嚴(yán)厲打擊針對(duì)家屬的網(wǎng)絡(luò)暴力行為。此外，建議成立家屬維權(quán)委員會(huì)，由家屬代表、法律專家、政府部門人員組成，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決家屬遇到的問(wèn)題，確保家屬的合法權(quán)益得到保障。

6.2事故對(duì)礦區(qū)的經(jīng)濟(jì)影響

6.2.1礦區(qū)經(jīng)濟(jì)停滯與就業(yè)問(wèn)題

松藻煤礦事故導(dǎo)致礦區(qū)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)停滯，周邊企業(yè)紛紛關(guān)閉或減產(chǎn)，礦區(qū)失業(yè)率大幅上升。根據(jù)重慶市統(tǒng)計(jì)局2023年7月的數(shù)據(jù)，事故發(fā)生前，松藻礦區(qū)就業(yè)人口超過(guò)5000人，事故后失業(yè)人口達(dá)到3000人，失業(yè)率高達(dá)60%。建議政府部門啟動(dòng)礦區(qū)經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇計(jì)劃，提供財(cái)政補(bǔ)貼和稅收優(yōu)惠，鼓勵(lì)企業(yè)恢復(fù)生產(chǎn)。同時(shí)，組織就業(yè)培訓(xùn)，為失業(yè)人員提供技能培訓(xùn)，幫助他們重新就業(yè)。此外，建議發(fā)展礦區(qū)特色產(chǎn)業(yè)，例如鄉(xiāng)村旅游、生態(tài)農(nóng)業(yè)等，創(chuàng)造新的就業(yè)機(jī)會(huì)，促進(jìn)礦區(qū)經(jīng)濟(jì)多元化發(fā)展。

6.2.2礦區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施修復(fù)與重建

事故導(dǎo)致礦區(qū)部分基礎(chǔ)設(shè)施損壞，需要投入大量資金進(jìn)行修復(fù)和重建。根據(jù)重慶市發(fā)改委2023年8月的評(píng)估報(bào)告，礦區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施修復(fù)需要資金超過(guò)2億元，主要包括道路、橋梁、供水供電等設(shè)施的修復(fù)。建議政府部門加大財(cái)政投入，并引入社會(huì)資本參與礦區(qū)重建，加快修復(fù)進(jìn)度。同時(shí)，加強(qiáng)礦區(qū)環(huán)境治理，對(duì)受損的生態(tài)環(huán)境進(jìn)行修復(fù)，恢復(fù)礦區(qū)生態(tài)平衡。此外，建議將礦區(qū)重建與城鎮(zhèn)化發(fā)展相結(jié)合，提升礦區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施水平，改善居民生活環(huán)境，促進(jìn)礦區(qū)可持續(xù)發(fā)展。

6.2.3礦區(qū)產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)

松藻煤礦事故暴露出礦區(qū)產(chǎn)業(yè)單一、抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱的問(wèn)題。建議政府部門推動(dòng)礦區(qū)產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)，發(fā)展多元化經(jīng)濟(jì)。首先，限制煤炭開采規(guī)模，逐步淘汰落后產(chǎn)能，引導(dǎo)礦區(qū)向非煤產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型。例如，發(fā)展煤炭深加工產(chǎn)業(yè)，提高煤炭利用效率，增加產(chǎn)業(yè)附加值。其次，發(fā)展礦區(qū)循環(huán)經(jīng)濟(jì)，將煤炭開采、加工、利用等環(huán)節(jié)有機(jī)結(jié)合，減少資源浪費(fèi)和環(huán)境污染。最后，發(fā)展礦區(qū)文化旅游產(chǎn)業(yè)，利用礦區(qū)豐富的歷史文化資源，吸引游客，增加經(jīng)濟(jì)收入。通過(guò)產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)，提升礦區(qū)經(jīng)濟(jì)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

6.3事故對(duì)煤炭行業(yè)的警示

6.3.1提升行業(yè)安全管理水平

松藻煤礦事故再次警示煤炭行業(yè)，安全管理必須放在首位。建議煤炭行業(yè)加強(qiáng)安全制度建設(shè)，完善安全管理體系，提升安全管理水平。首先，嚴(yán)格執(zhí)行《煤礦安全規(guī)程》，加強(qiáng)瓦斯治理、通風(fēng)管理、監(jiān)測(cè)預(yù)警等環(huán)節(jié)的管理，確保安全規(guī)程得到有效落實(shí)。其次，加強(qiáng)安全培訓(xùn)教育，提升礦工的安全意識(shí)和操作技能，減少人為因素導(dǎo)致的事故。再次，加強(qiáng)安全監(jiān)管執(zhí)法，加大對(duì)違法違規(guī)行為的處罰力度，形成有效的震懾作用。最后，推廣先進(jìn)的安全技術(shù)，例如智能化通風(fēng)系統(tǒng)、瓦斯自動(dòng)抽采技術(shù)等，提升礦井安全水平。通過(guò)提升行業(yè)安全管理水平，降低煤礦事故發(fā)生率，保障礦工生命安全。

6.3.2推動(dòng)煤炭行業(yè)技術(shù)進(jìn)步

松藻煤礦事故暴露出煤炭行業(yè)技術(shù)落后的問(wèn)題，亟需推動(dòng)技術(shù)進(jìn)步。建議煤炭行業(yè)加大科技投入，研發(fā)和應(yīng)用先進(jìn)技術(shù)，提升煤炭開采效率和安全水平。首先，加強(qiáng)瓦斯治理技術(shù)研發(fā)，推廣瓦斯抽采、利用技術(shù)，減少瓦斯積聚風(fēng)險(xiǎn)。例如，研發(fā)高效瓦斯抽采設(shè)備，提高瓦斯抽采率，并將瓦斯用于發(fā)電、化工等領(lǐng)域。其次，推廣智能化開采技術(shù)，例如無(wú)人駕駛采煤機(jī)、遠(yuǎn)程監(jiān)控技術(shù)等，減少井下作業(yè)人員，降低安全風(fēng)險(xiǎn)。再次，加強(qiáng)煤炭清潔利用技術(shù)研發(fā)，減少煤炭燃燒污染，推動(dòng)煤炭產(chǎn)業(yè)綠色化發(fā)展。通過(guò)推動(dòng)煤炭行業(yè)技術(shù)進(jìn)步，提升煤炭產(chǎn)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

6.3.3加強(qiáng)行業(yè)自律與誠(chéng)信建設(shè)

松藻煤礦事故反映出部分煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄、誠(chéng)信缺失的問(wèn)題。建議煤炭行業(yè)加強(qiáng)自律，建立誠(chéng)信體系，提升行業(yè)整體安全水平。首先，建立煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)信用評(píng)價(jià)體系，對(duì)煤礦企業(yè)的安全生產(chǎn)情況進(jìn)行定期評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果向社會(huì)公示。例如，對(duì)安全生產(chǎn)表現(xiàn)優(yōu)異的企業(yè)給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在安全隱患的企業(yè)進(jìn)行處罰。其次，加強(qiáng)行業(yè)自律，建立行業(yè)自律公約，規(guī)范煤礦企業(yè)的生產(chǎn)行為，杜絕違規(guī)生產(chǎn)現(xiàn)象。再次，加強(qiáng)行業(yè)誠(chéng)信建設(shè)，建立行業(yè)誠(chéng)信檔案，記錄煤礦企業(yè)的安全生產(chǎn)記錄和違規(guī)行為，形成有效的行業(yè)約束機(jī)制。通過(guò)加強(qiáng)行業(yè)自律與誠(chéng)信建設(shè)，提升行業(yè)整體安全水平，促進(jìn)煤炭產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。

七、事故警示與行業(yè)改進(jìn)方向

7.1完善煤礦安全法律法規(guī)體系

7.1.1法律法規(guī)修訂與補(bǔ)充

松藻煤礦事故暴露出現(xiàn)行煤礦安全法律法規(guī)存在不足，需進(jìn)一步完善。建議國(guó)家層面修訂《煤礦安全規(guī)程》，增加對(duì)瓦斯治理、通風(fēng)系統(tǒng)、監(jiān)測(cè)預(yù)警等環(huán)節(jié)的強(qiáng)制性規(guī)定，明確違規(guī)行為的處罰標(biāo)準(zhǔn)。例如，規(guī)定瓦斯?jié)舛瘸瑯?biāo)時(shí)必須立即停止作業(yè)，并強(qiáng)制啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。同時(shí)，補(bǔ)充《安全生產(chǎn)法》中關(guān)于煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任的規(guī)定，明確各級(jí)管理人員的責(zé)任范圍和追責(zé)標(biāo)準(zhǔn)，確保安全責(zé)任層層壓實(shí)。此外，建議制定《煤礦安全培訓(xùn)教育管理辦法》，明確培訓(xùn)內(nèi)容、方式、頻率等要求，并建立培訓(xùn)考核機(jī)制，確保培訓(xùn)效果。通過(guò)法律法規(guī)修訂與補(bǔ)充，提升煤礦安全生產(chǎn)法治化水平。

7.1.2建立安全生產(chǎn)責(zé)任追究制度

建議建立嚴(yán)格的安全生產(chǎn)責(zé)任追究制度，嚴(yán)肅追究事故責(zé)任人的責(zé)任。首先，制定《煤礦安全生產(chǎn)責(zé)任追究辦法》，明確事故責(zé)任人的追究標(biāo)準(zhǔn)和程序，確保責(zé)任追究的公正性和嚴(yán)肅性。例如，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任的管理人員，依法進(jìn)行追責(zé)，并取消其從業(yè)資格。其次，建立事故調(diào)查處理機(jī)制，對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查處理，并形成事故調(diào)查報(bào)告。再次，建立事故責(zé)任追究信息公開制度，將事故責(zé)任追究結(jié)果向社會(huì)公示，以儆效尤。最后，建立事故責(zé)任追究聯(lián)動(dòng)機(jī)制，與司法機(jī)關(guān)建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制，對(duì)事故責(zé)任人依法追究刑事責(zé)任。通過(guò)安全生產(chǎn)責(zé)任追究制度的建立，提升煤礦安全生產(chǎn)責(zé)任意識(shí)。

7.1.3加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)

建議加快煤礦安全標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)，提升標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性和可操作性。首先，制定《煤礦安全標(biāo)準(zhǔn)體系框架》，明確煤礦安全標(biāo)準(zhǔn)體系的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容，確保標(biāo)準(zhǔn)體系的完整性。例如，涵蓋瓦斯治理、通風(fēng)系統(tǒng)、監(jiān)測(cè)預(yù)警、應(yīng)急救援等環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)，形成覆蓋煤礦安全生產(chǎn)全過(guò)程的標(biāo)準(zhǔn)化體系。其次，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)的修訂和更新，根據(jù)技術(shù)發(fā)展和事故教訓(xùn)，及時(shí)修訂現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)，增加新的安全要求。例如，針對(duì)瓦斯爆炸事故，增加對(duì)瓦斯爆炸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、防爆設(shè)備要求等內(nèi)容。再次，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)的宣貫和培訓(xùn)，確保煤礦企業(yè)和管理人員了解和掌握相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，提升標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行力度。最后，引入第三方機(jī)構(gòu)參與標(biāo)準(zhǔn)制定，提升標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性和權(quán)威性。通過(guò)加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)，提升煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化水平。

7.2推動(dòng)煤礦安全生產(chǎn)技術(shù)創(chuàng)新

7.2.1加強(qiáng)瓦斯治理技術(shù)研發(fā)與應(yīng)用

松藻煤礦事故暴露出瓦斯治理技術(shù)不足的問(wèn)題，需加強(qiáng)技術(shù)研發(fā)和應(yīng)用。建議加大對(duì)瓦斯治理技術(shù)的研發(fā)投入，重點(diǎn)攻關(guān)瓦斯抽采、利用、監(jiān)測(cè)預(yù)警等技術(shù)。例如，研發(fā)高效瓦斯抽采設(shè)備，提高瓦斯抽采率，并將瓦斯用于發(fā)電、化工等領(lǐng)域。同時(shí)，推廣瓦斯監(jiān)測(cè)預(yù)警技術(shù)，例如智能瓦斯監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、瓦斯爆炸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型等，提前預(yù)警瓦斯積聚風(fēng)險(xiǎn)。此外，建議建立瓦斯治理技術(shù)示范項(xiàng)目，在瓦斯治理效果顯著的礦井推廣應(yīng)用，形成可復(fù)制、可推廣的瓦斯治理技術(shù)體系。通過(guò)加強(qiáng)瓦斯治理技術(shù)研發(fā)與應(yīng)用，提升