醫(yī)院病歷記錄標(biāo)準(zhǔn)模板與操作指南病歷作為醫(yī)療活動的原始性、系統(tǒng)性記錄，既是臨床診斷治療的核心依據(jù)，也是醫(yī)療質(zhì)量管控、法律糾紛處置、醫(yī)學(xué)科研教學(xué)的關(guān)鍵載體。規(guī)范的病歷記錄不僅體現(xiàn)醫(yī)療行為的專業(yè)性，更直接關(guān)系患者安全與醫(yī)療行業(yè)公信力。本文結(jié)合臨床實踐與行業(yè)規(guī)范，梳理病歷記錄的標(biāo)準(zhǔn)模板框架及操作要點，為醫(yī)務(wù)人員提供實用參考。一、標(biāo)準(zhǔn)病歷模板的核心構(gòu)成（一）患者基本信息需精準(zhǔn)記錄患者身份、診療標(biāo)識及特殊信息：基礎(chǔ)信息：姓名、性別、年齡（避免模糊表述，精確到具體數(shù)值）、住院號（院內(nèi)唯一標(biāo)識）、入院時間（精確到小時）。特殊信息：過敏史（需明確過敏原名稱及反應(yīng)表現(xiàn)，如“青霉素過敏，皮試陽性，表現(xiàn)為全身皮疹、喉頭水腫（2020年發(fā)作）”）；聯(lián)系信息（僅記錄必要的緊急聯(lián)系人，保護(hù)隱私）。示例：患者張三，男，45歲，住院號XXX，入院時間2023年XX月XX日14:30。青霉素過敏（2020年因輸液誘發(fā)皮疹、瘙癢，予地塞米松治療后緩解），否認(rèn)食物過敏史。（二）主訴以“主要癥狀/體征+持續(xù)時間”為核心，要求簡潔、指向性強(qiáng)，避免模糊描述（如“身體不適”“不舒服”）。示例：典型表述：“間斷胸痛3個月，加重伴大汗1天”（明確癥狀、時間、變化）。非典型情況：無癥狀體檢者可寫“體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高1周”；術(shù)后隨訪者寫“胃癌術(shù)后6個月，要求復(fù)查”。（三）現(xiàn)病史按“時間線+癥狀邏輯”記錄，需包含：1.發(fā)病誘因：如“勞累后”“進(jìn)食油膩食物后”“情緒激動時”。2.癥狀演變：部位（如“胸骨后”“右上腹”）、性質(zhì)（“壓榨樣”“脹痛”）、程度（“VAS評分7分”）、頻率（“每日發(fā)作3次”）、緩解/加重因素（“休息后緩解”“進(jìn)食后加重”）。3.伴隨癥狀：與主癥相關(guān)的其他表現(xiàn)（如胸痛伴“向左肩放射”“呼吸困難”）。4.診療經(jīng)過：外院就診的檢查結(jié)果（如“外院心電圖示ST段壓低”）、用藥及效果（如“口服硝酸甘油1片，癥狀10分鐘緩解”）。5.目前一般狀況：飲食、睡眠、二便、體重變化（如“近1個月體重下降5kg”）。示例：患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛，每次持續(xù)3-5分鐘，休息后可緩解，未就醫(yī)。1天前疼痛加重，持續(xù)約15分鐘，伴胸悶、大汗、向左肩放射，含服硝酸甘油無效，遂來我院急診。發(fā)病以來，食欲差，睡眠欠佳，二便正常，體重?zé)o明顯變化。（四）既往史需明確疾病史、手術(shù)史、外傷史、輸血史的時間、診斷、治療及現(xiàn)狀：疾病史：“2018年診斷2型糖尿病，規(guī)律服用二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L”。手術(shù)史：“2020年因膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，無腹痛復(fù)發(fā)”。注意：需排除與本次診療無關(guān)但可能影響治療的疾?。ㄈ纭胺裾J(rèn)高血壓、冠心病史”）。（五）體格檢查按“系統(tǒng)順序”記錄，突出陽性體征及與診斷相關(guān)的陰性體征：生命體征：T、P、R、BP（精確數(shù)值，如“T36.5℃，P90次/分，R20次/分，BP150/90mmHg”）。?？企w征：如胸痛患者需記錄“心界不大，心率90次/分，律齊，胸骨左緣第3肋間可聞及3/6級收縮期雜音”；腹痛患者需記錄“右上腹壓痛（+），Murphy征（+）”。示例：神清，精神可，全身皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率90次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，右上腹壓痛（+），無反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征（+），移動性濁音（-），腸鳴音正常。（六）輔助檢查需記錄檢查時間、項目、結(jié)果（含異常值）、報告結(jié)論：檢驗：“2023-XX-XX肌鈣蛋白I：3.5ng/ml（參考值<0.04ng/ml）”。影像：“2023-XX-XX胸部CT：右肺中葉斑片狀高密度影，考慮炎癥”。注意：入院前外院檢查需注明“外院2023-XX-XX心電圖示V1-V4ST段抬高”。（七）初步診斷/修正診斷按“主次順序”排列，寫明疾病全稱（含分型、分期）：主診斷：“急性ST段抬高型心肌梗死（廣泛前壁）”。合并癥：“2型糖尿病”“膽囊切除術(shù)后狀態(tài)”。原則：診斷需有癥狀、體征、輔助檢查支持，避免“待查”占比過高（如“胸痛原因待查”需結(jié)合證據(jù)升級為“冠心??？”或明確排除）。（八）診療計劃需具體、可操作，包含：1.檢查計劃：“完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能，明日復(fù)查心電圖”。2.治療措施：“阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg口服，低分子肝素抗凝”。3.觀察要點：“心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、血壓、心肌酶變化”。示例：1.完善血常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶譜、凝血功能檢查；2.急診行冠狀動脈介入治療（已向家屬交代風(fēng)險，簽署知情同意書）；3.阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg口服，低分子肝素鈣5000U皮下注射q12h；4.心電監(jiān)護(hù)，吸氧（3L/min），臥床休息；5.每2小時觀察胸痛癥狀及生命體征，每日復(fù)查心電圖、心肌酶。二、病歷記錄操作指南（一）書寫規(guī)范與原則1.及時性：入院記錄：24小時內(nèi)完成；首次病程記錄：入院8小時內(nèi)；搶救記錄：6小時內(nèi)補(bǔ)記（注明“補(bǔ)記”及實際搶救時間）。病程記錄：病情變化、治療調(diào)整、重要檢查結(jié)果需24小時內(nèi)記錄（如“今日患者胸痛緩解，復(fù)查心電圖ST段回落0.1mV”）。2.準(zhǔn)確性：術(shù)語規(guī)范：使用醫(yī)學(xué)通用術(shù)語（如“暈厥”而非“暈倒”，“咯血”而非“咳血”）。數(shù)據(jù)準(zhǔn)確：檢驗、影像結(jié)果需與報告核對，避免“大致正?！薄吧愿摺钡饶：硎?。邏輯清晰：癥狀、體征、檢查需與診斷、治療一一對應(yīng)（如診斷“肺炎”需有“發(fā)熱、咳嗽、CT示炎癥”支持）。3.客觀性：如實記錄，避免主觀推斷（如“考慮患者心?！备臑椤敖Y(jié)合癥狀、心電圖及肌鈣蛋白，符合急性心梗表現(xiàn)”）?；颊呔芙^檢查/治療：需記錄“患者因經(jīng)濟(jì)原因拒絕冠狀動脈造影，已告知風(fēng)險（心肌梗死進(jìn)展、猝死可能），患者及家屬簽字確認(rèn)”。（二）電子病歷操作要點1.系統(tǒng)使用：熟悉模板調(diào)用（如“入院記錄模板”“病程記錄模板”），避免重復(fù)錄入（利用系統(tǒng)“復(fù)制前次記錄”功能時需修改更新內(nèi)容）。及時保存：電子病歷需實時保存，防止系統(tǒng)崩潰導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失。2.隱私保護(hù)：患者信息加密存儲，操作后退出賬號，禁止在公共設(shè)備（如共享電腦）留存登錄狀態(tài)。非必要不記錄患者敏感信息（如家庭住址、社會關(guān)系），除非與診療相關(guān)（如“患者獨居，跌倒后無人照料”）。3.版本管理：電子病歷修改需保留痕跡（系統(tǒng)自動記錄“修改時間、修改人、原內(nèi)容”），禁止刪除、偽造記錄（如“將‘血糖11mmol/L’改為‘血糖7mmol/L’”屬違規(guī)）。（三）特殊情況處理1.病情突變：記錄需精確到分鐘，包含：時間：“14:30患者突發(fā)意識喪失”；表現(xiàn)：“心電監(jiān)護(hù)示室顫（心率300次/分，律不齊）”；處置：“立即予電除顫（200J），靜推腎上腺素1mg”；轉(zhuǎn)歸：“14:35恢復(fù)自主心律，心率110次/分，血壓80/50mmHg”。2.多科會診：記錄會診意見及執(zhí)行情況（如“請心內(nèi)科會診，建議行冠狀動脈造影，已遵囑執(zhí)行”）。三、病歷質(zhì)量控制與常見問題（一）質(zhì)量控制流程1.自查：書寫完成后，檢查：項目完整性（如過敏史、既往史是否遺漏）；邏輯一致性（如“診斷肺炎”但未記錄發(fā)熱、咳嗽、CT結(jié)果）；術(shù)語準(zhǔn)確性（如“腹痛”是否需升級為“右上腹持續(xù)性脹痛”）。2.科室審核：上級醫(yī)師/質(zhì)控員重點審核：現(xiàn)病史與診斷的關(guān)聯(lián)性（如“胸痛3天”是否支持“心梗”診斷）；診療計劃的合理性（如“肺炎”是否予抗感染治療）。3.醫(yī)院質(zhì)控：醫(yī)務(wù)科/質(zhì)控科定期抽查，反饋問題（如“主訴不規(guī)范”“輔助檢查未及時記錄”），督促整改并納入績效考核。（二）常見錯誤案例與分析1.主訴模糊：錯誤：“腹部不適2天”；修正：“右上腹持續(xù)性脹痛2天，伴惡心、發(fā)熱（體溫38.5℃）”（明確部位、性質(zhì)、伴隨癥狀）。2.現(xiàn)病史邏輯混亂：錯誤：“患者胸痛3天，昨天出現(xiàn)發(fā)熱，3天前胸片示肺炎”（時間線矛盾，發(fā)熱應(yīng)在胸片檢查前或明確發(fā)熱與胸痛的關(guān)系）；修正：“患者3天前出現(xiàn)胸痛，昨日出現(xiàn)發(fā)熱（體溫38.5℃），今日查胸片示右肺中葉肺炎”（調(diào)整時間順序，體現(xiàn)癥狀演變）。3.輔助檢查遺漏：錯誤：診斷“肺炎”，但病歷未記錄胸部CT結(jié)果；修正：補(bǔ)充“2023-XX-XX胸部CT：右肺中葉斑片狀高密度影，考慮炎癥”。4.診療計劃籠統(tǒng)：錯誤：“完善相關(guān)檢查，對癥治療”；修正：“完善血常規(guī)、痰培養(yǎng)，予頭孢呋辛（2.25givgttq12h）抗感染，氨溴索（30mgtid）止咳化痰”。四、病歷記錄的法律與倫理考量法律屬性：病歷是醫(yī)療糾紛的核心證據(jù)，需保證真實性、完整性（如“患者訴‘未被告知風(fēng)險’，但病歷中無知情同意書簽字記錄”將陷入被動）。修改需合規(guī)（保