醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制管理手冊(cè)及流程規(guī)范一、總則醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制（以下簡(jiǎn)稱“感控”）是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系醫(yī)療服務(wù)安全性、有效性及公眾健康。本手冊(cè)依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)制定，旨在規(guī)范感控流程，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，提升管理科學(xué)性與實(shí)用性。本手冊(cè)適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等）的臨床、醫(yī)技、行政后勤等所有部門及人員，明確感控工作目標(biāo)、原則與基本要求，為日常管理提供操作指南。感控工作遵循“預(yù)防為主、依法依規(guī)、全員參與、持續(xù)改進(jìn)”原則：以感染預(yù)防為核心，依托法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)開展工作；強(qiáng)調(diào)全員責(zé)任意識(shí)，形成“人人都是感控實(shí)踐者”的管理氛圍；通過監(jiān)測(cè)、評(píng)估與優(yōu)化，持續(xù)提升感控質(zhì)量。二、組織架構(gòu)與職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人任主任，成員涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、感控、檢驗(yàn)、藥學(xué)、后勤等部門負(fù)責(zé)人。委員會(huì)統(tǒng)籌感控規(guī)劃，審議管理制度與重大決策，協(xié)調(diào)資源，每季度至少召開1次會(huì)議分析現(xiàn)狀、解決問題。（二）感染管理部門配備足夠?qū)Ｂ毴藛T（三級(jí)醫(yī)院≥5人，二級(jí)醫(yī)院≥3人，基層機(jī)構(gòu)按需配置），人員需具備醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)或公共衛(wèi)生專業(yè)背景，熟悉感控法規(guī)與技術(shù)規(guī)范。核心職責(zé)包括：制定并落實(shí)感控制度、流程與技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；開展監(jiān)測(cè)、培訓(xùn)、督導(dǎo)與技術(shù)指導(dǎo)；參與感染暴發(fā)調(diào)查與處置；定期向委員會(huì)匯報(bào)，提出改進(jìn)建議。（三）科室感控管理小組各臨床、醫(yī)技科室成立以科主任、護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)的感控小組，至少配備1名兼職感控護(hù)士（或醫(yī)師）。小組負(fù)責(zé)：落實(shí)手衛(wèi)生、消毒隔離等基礎(chǔ)措施；監(jiān)控本科室感染病例，及時(shí)上報(bào)疑似暴發(fā)事件；配合感控部門開展監(jiān)測(cè)與督導(dǎo)，整改問題；組織科室內(nèi)部培訓(xùn)與考核。三、重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染控制流程（一）手衛(wèi)生管理手衛(wèi)生是預(yù)防感染最經(jīng)濟(jì)有效的措施，需全員嚴(yán)格執(zhí)行“五時(shí)機(jī)”：接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后。操作流程：流動(dòng)水洗手：取適量洗手液于掌心，按“內(nèi)（掌心相對(duì)搓揉）、外（手心對(duì)手背搓揉）、夾（掌心相對(duì)，手指交叉搓揉）、弓（彎曲手指關(guān)節(jié)，掌心搓揉）、大（拇指在掌心搓揉）、立（指尖在掌心搓揉）、腕（搓揉手腕）”七步揉搓，時(shí)間≥15秒，流動(dòng)水沖洗后用干手巾/干手機(jī)擦干。速干手消毒：無可見污染物時(shí)，取足量速干手消毒劑覆蓋雙手各部位，按七步搓揉至干燥，過程中無需用水沖洗。管理要求：各診療區(qū)域配備手消毒劑、干手設(shè)施與洗手示意圖，感控部門每月抽查手衛(wèi)生依從率（目標(biāo)值≥95%）與正確率（目標(biāo)值≥90%），并公示結(jié)果。（二）清潔、消毒與滅菌管理1.環(huán)境清潔日常清潔：診療區(qū)域每日至少清潔1次，采用“由上至下、由潔到污”順序，地面、物表（如桌面、設(shè)備表面）使用含氯消毒劑（500mg/L）或季銨鹽類消毒劑擦拭；污染區(qū)域（如嘔吐物、血液污染處）先以吸水材料覆蓋，再用1000mg/L含氯消毒劑消毒30分鐘后清潔。終末消毒：患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，對(duì)床單元（床墊、床欄、床頭柜）、設(shè)備表面徹底消毒，可采用紫外線照射（距離≤1m，時(shí)間≥30分鐘）或化學(xué)消毒劑擦拭，空調(diào)濾網(wǎng)每周清潔并消毒。2.醫(yī)療器械處理復(fù)用器械：遵循“清洗—消毒—滅菌”流程，使用后立即去除污染物，采用多酶清洗劑手工或機(jī)械清洗，再根據(jù)器械類型選擇滅菌方式（如壓力蒸汽滅菌、低溫等離子滅菌），滅菌后器械需干燥、包裝，標(biāo)注滅菌日期與失效期。一次性器械：嚴(yán)禁重復(fù)使用，使用后按醫(yī)療廢物處理。3.消毒劑管理消毒劑專人管理，現(xiàn)配現(xiàn)用（如含氯消毒劑每日配置，標(biāo)注濃度與時(shí)間），定期監(jiān)測(cè)濃度（如含氯消毒劑用試紙檢測(cè)）；內(nèi)鏡、血透機(jī)等特殊設(shè)備的消毒劑需符合專用規(guī)范，記錄使用次數(shù)與更換時(shí)間。（三）醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物分為感染性、病理性、損傷性、藥物性、化學(xué)性五類，嚴(yán)格執(zhí)行分類收集、雙層包裝、專人轉(zhuǎn)運(yùn)、暫存點(diǎn)管理：分類收集：使用專用黃色塑料袋（損傷性廢物用利器盒），禁止混入生活垃圾；病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本需先壓力滅菌或化學(xué)消毒，再按感染性廢物處理。轉(zhuǎn)運(yùn)與暫存：每日定時(shí)由專人（穿防護(hù)衣、戴手套）轉(zhuǎn)運(yùn)至?xí)捍纥c(diǎn)，暫存時(shí)間≤48小時(shí)，暫存點(diǎn)需通風(fēng)、防滲漏、防蚊蠅，每周消毒1次。交接與登記：醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室與轉(zhuǎn)運(yùn)人員、暫存點(diǎn)與處置單位需雙人簽字交接，登記內(nèi)容包括種類、重量、時(shí)間，資料保存≥3年。（四）重點(diǎn)部門感控流程1.手術(shù)室與介入室術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)間每日術(shù)前清潔消毒，空氣采用層流凈化（靜態(tài)達(dá)標(biāo)后使用）或紫外線消毒（≥1.5W/m3，時(shí)間≥30分鐘）；手術(shù)器械嚴(yán)格滅菌，植入物需生物監(jiān)測(cè)合格后使用。術(shù)中管理：限制手術(shù)間人員流動(dòng)，手術(shù)人員嚴(yán)格無菌操作，手套破損或污染立即更換；術(shù)中使用的無菌物品若污染，禁止繼續(xù)使用。術(shù)后處理：手術(shù)器械立即清洗消毒，手術(shù)間采用含氯消毒劑擦拭物表、地面，空氣消毒后通風(fēng)，醫(yī)療廢物及時(shí)分類處置。2.血液透析室患者管理：新入患者需篩查乙肝、丙肝、梅毒、HIV，結(jié)果陰性方可透析；透析機(jī)每日使用前消毒管路，每次透析后采用專用消毒劑消毒（如檸檬酸+次氯酸鈉），并監(jiān)測(cè)消毒效果。耗材管理：透析器、管路一次性使用，復(fù)用需嚴(yán)格評(píng)估（僅限少數(shù)特殊情況），復(fù)用設(shè)備定期維護(hù)，記錄復(fù)用次數(shù)與消毒參數(shù)。3.產(chǎn)房與新生兒室產(chǎn)房管理：接生前對(duì)產(chǎn)床、物表進(jìn)行終末消毒，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格手衛(wèi)生與無菌操作；胎盤、臍帶按病理性廢物處理，產(chǎn)婦分泌物污染區(qū)域立即消毒。新生兒護(hù)理：暖箱、藍(lán)光箱每日清潔，每周終末消毒；新生兒皮膚護(hù)理前需洗手，母嬰同室時(shí)避免交叉接觸，呼吸道感染產(chǎn)婦需戴口罩接觸新生兒。四、感染監(jiān)測(cè)與評(píng)估（一）監(jiān)測(cè)方法日常監(jiān)測(cè)：各科室兼職感控人員每日登記感染病例，填寫《醫(yī)院感染病例登記表》，重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)感染、呼吸機(jī)相關(guān)感染等。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室（如ICU、新生兒室）或操作（如血管導(dǎo)管置入、手術(shù)）開展專項(xiàng)監(jiān)測(cè)，連續(xù)監(jiān)測(cè)≥6個(gè)月，分析感染危險(xiǎn)因素。（二）指標(biāo)體系感染率：計(jì)算醫(yī)院感染發(fā)病率（目標(biāo)值≤5%）、手術(shù)部位感染率（Ⅰ類切口≤0.5%）、導(dǎo)管相關(guān)血流感染率（≤2.5‰導(dǎo)管日）等核心指標(biāo)。漏報(bào)率：通過病歷回顧、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)比對(duì)，確保感染病例漏報(bào)率≤10%。消毒效果監(jiān)測(cè)：每月抽樣檢測(cè)環(huán)境物表（合格率≥95%）、醫(yī)療器械（滅菌合格率100%）、手衛(wèi)生（細(xì)菌菌落數(shù)≤10cfu/cm2，外科手消毒≤5cfu/cm2）。（三）評(píng)估與反饋感控部門每月匯總監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，分析感染趨勢(shì)與薄弱環(huán)節(jié)，向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)；每季度發(fā)布《感控質(zhì)量分析報(bào)告》，提出改進(jìn)措施（如針對(duì)手衛(wèi)生依從率低的科室，增加督導(dǎo)頻次），并跟蹤整改效果。五、感染暴發(fā)應(yīng)急處置（一）應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案：短時(shí)間內(nèi)（如1周內(nèi)）同一科室發(fā)生≥3例同種同源感染病例；懷疑或確認(rèn)感染暴發(fā)（如諾如病毒、新冠病毒等聚集性感染）。（二）處置流程1.報(bào)告：科室發(fā)現(xiàn)疑似暴發(fā)后，2小時(shí)內(nèi)上報(bào)感控部門，感控部門立即核實(shí)并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)、屬地衛(wèi)生健康部門報(bào)告。2.調(diào)查：組建調(diào)查小組（含臨床、感控、檢驗(yàn)人員），開展病例定義、溯源（如病原體檢測(cè)、環(huán)境采樣）、危險(xiǎn)因素分析（如操作流程、消毒措施）。3.控制措施：隔離感染患者，暫停高風(fēng)險(xiǎn)操作（如非緊急手術(shù)）；強(qiáng)化消毒（如對(duì)污染區(qū)域采用2000mg/L含氯消毒劑消毒）、手衛(wèi)生與個(gè)人防護(hù)；對(duì)密切接觸者進(jìn)行篩查與醫(yī)學(xué)觀察。4.總結(jié)與改進(jìn)：事件結(jié)束后，分析原因，修訂相關(guān)制度（如優(yōu)化消毒流程、加強(qiáng)培訓(xùn)），避免類似事件重復(fù)發(fā)生。六、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)體系全員培訓(xùn)：新入職人員崗前培訓(xùn)需包含感控知識(shí)（如手衛(wèi)生、消毒隔離），在職人員每年接受≥6學(xué)時(shí)的感控繼續(xù)教育，內(nèi)容涵蓋法規(guī)、技術(shù)規(guī)范、應(yīng)急處置等。專項(xiàng)培訓(xùn)：針對(duì)重點(diǎn)部門（如ICU、手術(shù)室）、高風(fēng)險(xiǎn)操作（如氣管插管、中心靜脈置管）的醫(yī)務(wù)人員，開展專項(xiàng)技能培訓(xùn)（如無菌操作、器械滅菌流程）。（二）考核與激勵(lì)考核形式：采用理論考試（如感控知識(shí)筆試）、操作考核（如手衛(wèi)生、穿脫防護(hù)服）、案例分析（如感染暴發(fā)處置模擬）相結(jié)合的方式。結(jié)果應(yīng)用：考核結(jié)果與個(gè)人績(jī)效考核、職稱晉升、評(píng)優(yōu)掛鉤；對(duì)感控工作突出的科室與個(gè)人予以表彰，對(duì)不達(dá)標(biāo)的部門限期整改。七、文件管理與持續(xù)改進(jìn)（一）手冊(cè)修訂本手冊(cè)每2年修訂1次，或根據(jù)國(guó)家法規(guī)更新、感控技術(shù)發(fā)展（如新型消毒劑應(yīng)用）、監(jiān)測(cè)結(jié)果（如感染率異常升高）及時(shí)調(diào)整。修訂需經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會(huì)審議，報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后發(fā)布。（二）記錄管理感控相關(guān)記錄（如手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)、消毒記錄、感染病例登記）需真實(shí)、完整、可追溯，保存期限≥3年；電子記錄需定期備份，紙質(zhì)記錄由專人歸檔管理。（三）持續(xù)改進(jìn)通過“PDCA循環(huán)”（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理）優(yōu)化感控流程：針對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的問題