住院病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)評分手冊一、前言住院病歷作為醫(yī)療活動的核心記錄載體，其質(zhì)量直接反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平、管理能力及法律合規(guī)性。建立科學(xué)規(guī)范的病歷質(zhì)控評分體系，既是保障醫(yī)療安全、提升服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)在要求，也是應(yīng)對醫(yī)療糾紛、滿足醫(yī)保監(jiān)管及科研教學(xué)需求的重要舉措。本手冊旨在明確住院病歷質(zhì)控的標(biāo)準(zhǔn)與評分細(xì)則，為臨床醫(yī)師、質(zhì)控人員及管理者提供實(shí)操性工具，推動病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。二、質(zhì)控維度與評分標(biāo)準(zhǔn)（一）病歷書寫規(guī)范性（權(quán)重20%，總分20分）1.字跡與修改規(guī)范病歷內(nèi)容手寫部分字跡清晰工整，無潦草難辨情況；電子病歷排版規(guī)范，無亂碼或格式錯誤。如需修改，應(yīng)使用雙橫線劃去原內(nèi)容（電子病歷通過系統(tǒng)留痕修改），修改人簽名并注明時間，禁止涂擦、刮改或使用修正液。違規(guī)一處扣0.5分，累計(jì)不超過5分。2.格式與術(shù)語使用病歷各模塊（如首頁、入院記錄、病程記錄等）格式符合《病歷書寫基本規(guī)范》及醫(yī)院管理要求，欄目填寫完整（因客觀原因無法填寫的需注明“無相關(guān)信息”），空缺或格式錯誤一處扣0.5分。醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確規(guī)范，診斷名稱符合ICD-10/ICD-9-CM編碼規(guī)則，避免口語化表述（如“拉肚子”應(yīng)表述為“腹瀉”），術(shù)語錯誤或不規(guī)范一處扣1分。（二）內(nèi)容完整性（權(quán)重30%，總分30分）1.病歷首頁患者基本信息、入院情況、出院診斷、診療過程關(guān)鍵信息（手術(shù)、操作、輸血等）填寫完整準(zhǔn)確，與病歷內(nèi)其他記錄一致，錯誤或缺失一項(xiàng)扣1分。主要診斷選擇符合“第一診斷為對健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療資源最多、住院時間最長”的原則，不符合則扣3分。2.入院記錄現(xiàn)病史：需包含起病時間、誘因、主要癥狀特點(diǎn)（部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、演變過程）、伴隨癥狀、診療經(jīng)過（外院檢查、治療措施及效果）、目前一般情況（飲食、睡眠、二便、體重變化），缺失關(guān)鍵要素一項(xiàng)扣1分，邏輯矛盾扣2分。既往史/個人史/家族史：既往疾?。ê瑐魅静∈贰⑹中g(shù)外傷史、過敏史）、個人生活習(xí)慣（吸煙、飲酒、職業(yè)暴露等）、家族遺傳病史記錄完整，遺漏重要信息（如高血壓病史未記錄血壓值）扣1分/項(xiàng)。3.病程記錄首次病程記錄：8小時內(nèi)完成，包含病例特點(diǎn)（癥狀、體征、輔助檢查）、初步診斷（含鑒別診斷分析）、診療計(jì)劃（檢查、治療、護(hù)理要點(diǎn)），缺項(xiàng)或超時（電子病歷系統(tǒng)可追溯時間）扣3分。日常病程記錄：病情穩(wěn)定患者至少3天記錄1次，病情變化或特殊治療（如手術(shù)、輸血、使用高風(fēng)險藥物）后24小時內(nèi)記錄，超時或漏記一次扣2分；記錄內(nèi)容需體現(xiàn)病情觀察（癥狀體征變化）、輔助檢查結(jié)果分析、治療調(diào)整依據(jù)，描述籠統(tǒng)（如“患者病情平穩(wěn)”無具體指標(biāo)）扣1分/次。上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師查房48小時內(nèi)完成，副主任/主任醫(yī)師查房每周至少1次，記錄需體現(xiàn)對病情的分析、診斷修正或治療方案優(yōu)化，無實(shí)質(zhì)性內(nèi)容（僅重復(fù)下級醫(yī)師記錄）扣2分/次，超時扣1分/次。4.醫(yī)囑與護(hù)理記錄醫(yī)囑內(nèi)容清晰可執(zhí)行，長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑分類正確，停止醫(yī)囑注明時間，錯誤或不規(guī)范一處扣0.5分；醫(yī)囑與病程記錄中診療措施一致，矛盾一處扣1分。護(hù)理記錄（體溫單、護(hù)理文書）與醫(yī)療記錄（如出入量、病情變化）相互印證，數(shù)據(jù)矛盾（如體溫單記錄發(fā)熱但醫(yī)療記錄未提及）扣1分/處，護(hù)理評估（如壓瘡風(fēng)險、跌倒評分）缺失扣1分/項(xiàng)。（三）內(nèi)涵質(zhì)量（權(quán)重35%，總分35分）1.診斷質(zhì)量初步診斷與出院診斷符合率（主要診斷）需≥90%，每降低5%扣2分；鑒別診斷需結(jié)合病例特點(diǎn)分析至少2-3種可能疾病，無鑒別診斷或分析不合理扣3分。診斷依據(jù)充分（癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果支持診斷），依據(jù)不足（如肺炎診斷無影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)）扣2分/診斷。2.治療合理性藥物治療：用藥指征明確，劑量、療程、給藥途徑符合診療規(guī)范（如抗生素使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》），無指征用藥或違規(guī)使用（如超劑量、超療程）扣2分/例；藥物相互作用未評估（如有潛在沖突未記錄分析）扣1分/組。手術(shù)/操作：術(shù)前討論（疑難/重大手術(shù)）、知情同意、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后記錄（24小時內(nèi)）完整，缺項(xiàng)扣3分；手術(shù)指征明確，術(shù)式選擇合理（如可行微創(chuàng)手術(shù)卻選擇開放手術(shù)無特殊說明）扣3分，術(shù)后并發(fā)癥處理及時（記錄延遲或措施不當(dāng)）扣2分/例。3.醫(yī)患溝通與知情同意入院告知、特殊檢查/治療（如CT增強(qiáng)、手術(shù)）、輸血、自費(fèi)項(xiàng)目等知情同意書簽署完整，患者（或授權(quán)人）簽名、醫(yī)師簽名及時間清晰，缺項(xiàng)或簽名不規(guī)范扣1分/份。溝通記錄（如病情告知、治療方案選擇）需體現(xiàn)患者/家屬參與決策的過程，記錄簡單（如“已告知病情”無具體內(nèi)容）扣1分/次。（四）時限與歸檔管理（權(quán)重15%，總分15分）1.病歷完成時限出院記錄24小時內(nèi)完成，死亡記錄48小時內(nèi)完成，超時扣3分/份；死亡病例討論7天內(nèi)完成，超時扣2分/例。住院病歷在患者出院后7個工作日內(nèi)完成歸檔（電子病歷同步完成），延遲歸檔扣2分/天（從第8個工作日起算）。2.歸檔質(zhì)量病歷裝訂整齊，頁碼連續(xù)，無缺頁、倒頁；電子病歷可檢索、可復(fù)制，系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定無數(shù)據(jù)丟失，問題一處扣1分。病歷借閱、復(fù)印登記完整（含借閱人、時間、用途），無登記或記錄模糊扣1分/次。三、評分等級與應(yīng)用（一）等級判定甲級病歷：總分≥90分，且無丙級病歷判定項(xiàng)（如關(guān)鍵內(nèi)容缺失導(dǎo)致診斷/治療無法追溯、重大醫(yī)療差錯記錄矛盾等）。乙級病歷：75分≤總分＜90分，或存在輕微缺陷但不影響病歷核心價值。丙級病歷：總分＜75分，或存在以下情況之一：①主要診斷錯誤或無診斷依據(jù)；②手術(shù)/操作記錄與實(shí)際不符；③病歷關(guān)鍵內(nèi)容（如現(xiàn)病史、醫(yī)囑）缺失超過3項(xiàng)；④偽造、篡改病歷內(nèi)容。（二）質(zhì)控流程與改進(jìn)1.日常質(zhì)控：臨床科室指定質(zhì)控醫(yī)師/護(hù)士，在患者出院前對病歷進(jìn)行自查，重點(diǎn)核查完整性與規(guī)范性；科主任每月抽查本科室病歷≥10份，提出整改意見。2.院級質(zhì)控：醫(yī)務(wù)部（質(zhì)控科）每月抽取各科室出院病歷（比例不低于10%），按本手冊標(biāo)準(zhǔn)評分，結(jié)果反饋至科室，納入績效考核（如甲級病歷率與科室獎金、個人評優(yōu)掛鉤）。3.持續(xù)改進(jìn)：每季度召開病歷質(zhì)量分析會，匯總典型問題（如術(shù)語使用不規(guī)范、病程記錄籠統(tǒng)），針對性開展培訓(xùn)（如邀請病案統(tǒng)計(jì)科解讀ICD編碼、組織優(yōu)秀病歷分享）；